周南進(jìn)

（青海省人民醫(yī)院普外科 青海西寧 810007）

Ⅱ、Ⅲ期結(jié)腸癌根治術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移情況及其危險(xiǎn)因素

周南進(jìn)

（青海省人民醫(yī)院普外科 青海西寧 810007）

目的探討II、III期結(jié)腸癌根治術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移情況及獨(dú)立危險(xiǎn)因素。方法選擇2014年1月至2016年1月間于我院進(jìn)行確診并接受治療的II、III期結(jié)腸癌患者165例為研究對(duì)象，統(tǒng)計(jì)患者的一般性資料，待患者術(shù)后隨即對(duì)患者進(jìn)行為期3年的跟蹤隨訪，直至2016年1月，統(tǒng)計(jì)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移情況，之后分析II、III期結(jié)腸癌患者根治術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移情況及其危險(xiǎn)因素。結(jié)果直至病例隨訪滿(mǎn)5年，共有50例患者出現(xiàn)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移狀況，經(jīng)過(guò)跟蹤調(diào)查以及單因素分析，II、III期結(jié)腸癌患者術(shù)后腫瘤的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移與吸煙史、原發(fā)部位、腫瘤分化程度、TMT分期、腫瘤形態(tài)等因素有密切的關(guān)系（P<0.05），經(jīng)過(guò)多元Logistic回歸分析得到影響預(yù)后的危險(xiǎn)因素分別是：腫瘤形態(tài)（OR=2.023）、吸煙狀況（OR=1.347）和TMN分期（OR= 1.248）。結(jié)論II、III期結(jié)腸癌患者術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移與多種因素有直接關(guān)系，換言之，在II、III期結(jié)腸癌患者的術(shù)后，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)根據(jù)患者的腫瘤特征對(duì)患者進(jìn)行針對(duì)性治療與護(hù)理，有效提高患者的預(yù)后干預(yù)效果。

結(jié)腸癌；根治術(shù)；復(fù)發(fā)；轉(zhuǎn)移；危險(xiǎn)因素

結(jié)腸癌是常見(jiàn)的發(fā)生于結(jié)腸部位的消化道惡性腫瘤，是中老人人群中較為多發(fā)的一種常見(jiàn)惡性腫瘤，常發(fā)于直腸與乙狀結(jié)腸交界處，以40至50歲年齡組發(fā)病率最高，男女之比為2比1［1］。在胃腸癌腫瘤類(lèi)型中，結(jié)腸癌的發(fā)病率較高，主要類(lèi)型有腺癌、黏液腺癌、未分化癌。患者臨床癥狀主要表現(xiàn)為體形態(tài)呈息肉狀、潰瘍型等。慢性結(jié)腸炎患者、結(jié)腸息肉患者、男性肥胖者等為易感人群，全球每年約有800萬(wàn)人新發(fā)，占所有惡性腫瘤發(fā)病率的15%，結(jié)腸癌可沿腸壁環(huán)行發(fā)展，沿腸管縱徑上下蔓延或向腸壁深層浸潤(rùn)，除經(jīng)淋巴管、血流轉(zhuǎn)移和局部侵犯外，還可向腹腔內(nèi)種植或沿縫線、切口面擴(kuò)散轉(zhuǎn)移，其死亡率與患者術(shù)后腫瘤轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)有著直接關(guān)系，為了提高結(jié)腸癌患者的預(yù)后效果［2-3］。2014年1月至2016年1月間對(duì)處于II、III期結(jié)腸癌患者根治術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移情況及其危險(xiǎn)因素進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，已取得理想效果，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料和方法

1.1 一般性資料 選擇2014年1月至2016年1月間在我院外科進(jìn)行確診并接受治療的II、III期結(jié)腸癌患者165例為研究對(duì)象，以美國(guó)癌癥聯(lián)合委員會(huì)第7版分期標(biāo)準(zhǔn)為臨床診斷依據(jù)，根據(jù)患者的臨床癥狀，均確診為經(jīng)臨床檢查和病理學(xué)檢驗(yàn)確診為Ⅱ期或Ⅲ期結(jié)腸癌。所有患者均進(jìn)行結(jié)腸癌根治手術(shù)治療方式。其中，男性患者92例，女性患者73例，所有患者年齡范圍為23至87歲，平均年齡（54.83±5.74）歲，其中Ⅱ期結(jié)腸癌99例，Ⅲ期結(jié)腸癌66例。在此次研究開(kāi)始前，對(duì)所有患者以及醫(yī)護(hù)人員均簽署自愿書(shū)，保證參與此次研究是個(gè)人真實(shí)意愿的表現(xiàn)，自愿接受隨訪直至本課題結(jié)束。經(jīng)統(tǒng)計(jì)，所有患者均無(wú)一例化療史、家族型息肉病或炎癥性腸病者。

1.2 方法 所有患者術(shù)后2年內(nèi)每 3個(gè)月復(fù)查一次，術(shù)后第3～5年，每半年復(fù)查一次，并對(duì)所有患者進(jìn)行跟蹤調(diào)查與定期復(fù)查，跟蹤隨訪直至術(shù)后5年或個(gè)體死亡，通過(guò)行CEA測(cè)定、纖維腸鏡、腹部B超、腹部及胸部CT以及病理檢測(cè)對(duì)患者進(jìn)行病情評(píng)詁，以便對(duì)患者術(shù)后的轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

1.3 調(diào)查因素分析 考察患者的一般人口學(xué)變量、病程、類(lèi)型、吸煙史、原發(fā)部位、腫瘤分化程度、TMT分期、腫瘤形態(tài)等可能會(huì)影響患者預(yù)后的因素，待參與此次研究的患者出院后，隨即對(duì)患者進(jìn)行跟蹤調(diào)查，術(shù)后2年內(nèi)每 3個(gè)月復(fù)查一次，術(shù)后第3～5年，每半年復(fù)查一次，直至跟蹤病例隨訪期滿(mǎn)5年后停止統(tǒng)計(jì)，根據(jù)統(tǒng)計(jì)一共有54例患者出現(xiàn)復(fù)發(fā)或者轉(zhuǎn)移狀況。統(tǒng)計(jì)患者的以無(wú)病生存時(shí)間作為患者根治術(shù)后至轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)以及其他原因死亡的時(shí)間，根據(jù)患者治療后的腫瘤轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)情況進(jìn)行研究分析，首先進(jìn)行單因素分析，隨后對(duì)可能的影響因素進(jìn)行Logistic回歸多因素分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS16.0軟件對(duì)收集到的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料使用卡方檢驗(yàn)，計(jì)量資料使用t檢驗(yàn)，使用Logistic多元回歸分析進(jìn)行預(yù)后影響因素的分析。以P<0.05表示差異具有顯著性。

2 結(jié)果

2.1 患者腫瘤轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)情況以及影響因素單因素分析 根據(jù)兩組患者的可能影響性資料的預(yù)后情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，追蹤隨訪期滿(mǎn)5年后，一共有50例患者出現(xiàn)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移狀況，發(fā)現(xiàn)可能會(huì)影響患者預(yù)后的因素包括：吸煙史、腫瘤分化程度、TNM分期、腫瘤形態(tài)。詳情見(jiàn)表1：

表1 影響患者轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)的影響因素單因素分析

2.2 影響患者預(yù)后的多元Logistic回歸分析根據(jù)單因素分析的結(jié)果，對(duì)可能的因素進(jìn)行多元Logistic回歸分析后，得到影響預(yù)后的危險(xiǎn)因素分別是：腫瘤形態(tài)（OR=2.023）、吸煙狀況（OR=1.347）和 TMN分期（OR= 1.248）。見(jiàn)表2。

表2 影響患者預(yù)后的多元Logistic回歸分析

3 討論

結(jié)腸癌在臨床中屬于一種發(fā)病率較高的癌癥腫瘤，每年以4%的速度在直線上升，給健康常人的正常生活帶來(lái)較大危害，目前，手術(shù)治療是結(jié)腸癌常見(jiàn)的臨床治療方式，但在手術(shù)治療后，患者仍常出現(xiàn)轉(zhuǎn)移狀況，嚴(yán)重影響患者的手術(shù)治療效果，更有甚者危害患者的生命健康［4］。在參與此次研究的結(jié)腸癌患者早期表現(xiàn)為腹脹、消化不良，而后出現(xiàn)排便習(xí)慣改變，便前腹痛，稍后出現(xiàn)黏液便或黏液膿性血便，腫瘤潰爛、失血、毒素吸收后，常出現(xiàn)貧血、低熱、乏力、消瘦、水腫等中毒癥狀。更有甚者患者出現(xiàn)腹脹、腹痛、便秘或便閉，體檢見(jiàn)腹隆、腸型、局部有壓痛，聞及亢強(qiáng)的腸鳴音，因此，如何根據(jù)術(shù)后的臨場(chǎng)癥狀對(duì)患者進(jìn)行診斷，有效而及時(shí)的對(duì)患者進(jìn)行術(shù)后腫瘤轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)因素的認(rèn)識(shí)，對(duì)延長(zhǎng)患者的生命，提高生活質(zhì)量都有重要意義［5-7］。

在此次研究中，選擇于兩院外科進(jìn)行確診并接受治療的II、III期結(jié)腸癌患者165例結(jié)腸癌患者作為研究對(duì)象，其中處于Ⅱ期患者99例，Ⅲ期結(jié)腸癌患者66例，之后對(duì)所有患者的一般性資料、結(jié)腸癌基本信息等情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，并進(jìn)行完整的跟蹤調(diào)查，根據(jù)患者治療后的腫瘤轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)情況進(jìn)行研究分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，如表1所示，吸煙史、腫瘤分化程度、TNM分期、腫瘤形態(tài)是影響患者根治術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素，和國(guó)外已有的研究結(jié)果類(lèi)似，但已有研究表明原發(fā)部位也是導(dǎo)致腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的重要危險(xiǎn)因素，但此次研究中卻沒(méi)能顯示，筆者思考可能如本次研究選擇的樣本構(gòu)成有關(guān)。隨后對(duì)可能的影響因素進(jìn)行Logistic回歸多因素分析，如表2所示，原發(fā)部位（OR= 2.561）、腫瘤形態(tài)（OR=2.023）、吸煙狀況（OR=1.347）和TMN分期（OR=1.248）是影響結(jié)腸癌患者腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的較大危險(xiǎn)因素。有研究表明，結(jié)腸癌根治術(shù)后無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率約為25%，而病發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者其術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率可達(dá)65%，而在此次研究中，以患者腫瘤組織浸潤(rùn)腸壁的深度和是否伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等作為臨床診斷指標(biāo)，當(dāng)患者淋巴管位于黏膜的下層時(shí)，淋巴結(jié)受累時(shí)，患者腫瘤侵入的可能性較大，而腫瘤轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)的機(jī)率則較高；在此次研究中，結(jié)腸癌術(shù)后腫瘤轉(zhuǎn)移患者多有吸煙史，抽煙是指人體通過(guò)口腔將煙草燃燒時(shí)產(chǎn)生的氣體吸入體內(nèi)的行為，是一種不健康的生活習(xí)慣，長(zhǎng)期抽煙可導(dǎo)致氣管炎、癌癥等不治之癥，極易誘發(fā)患者的術(shù)后出現(xiàn)腫瘤轉(zhuǎn)移情況，除此之外，原發(fā)部位、腫瘤分化程度、TMN分期也是影響患者根治術(shù)后患者腫瘤轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素，腫瘤直徑、腫瘤的浸潤(rùn)固定、外侵程度均可影響預(yù)后。李更蛟在一篇名為《II、III期結(jié)腸癌根治術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移情況及其危險(xiǎn)因素分析》文章通過(guò)對(duì)II、III期結(jié)腸癌根治術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移情況進(jìn)行危險(xiǎn)因素分析，發(fā)現(xiàn)腫瘤組織分化程度是復(fù)發(fā)的一個(gè)危險(xiǎn)因素，他認(rèn)為年輕結(jié)直腸癌患者較高的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)緣于患者年齡較低、機(jī)體代謝較旺盛，這些使得腫瘤活性較高；此外，腫瘤細(xì)胞分化程度越差，其組織生長(zhǎng)潛能就越強(qiáng)，細(xì)胞分裂速度越快，這樣也就更容易向結(jié)腸周?chē)M織、毛細(xì)血管、淋巴管侵襲轉(zhuǎn)移，因此極大地提高了復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。王越等經(jīng)過(guò)Cox多因素分析人為，腫瘤細(xì)胞分化程度是影響腫瘤復(fù)發(fā)的獨(dú)立影響因素，其研究結(jié)果表明，腫瘤分化不良患者腫瘤復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)高約5倍。張軍等也通過(guò)研究，得出類(lèi)似結(jié)論，認(rèn)為腫瘤細(xì)胞分化不良患者腫瘤復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，腫瘤細(xì)胞分化程度是影響瘤復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。有研究表明，TMN分期是導(dǎo)致患者術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的首要因素，一般說(shuō)來(lái)，病期晚則預(yù)后差，腫瘤組織浸潤(rùn)腸壁的深度和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是臨床中分期的重要標(biāo)志依據(jù)。當(dāng)淋巴管位于黏膜下層時(shí)，浸潤(rùn)深度會(huì)隨之增加，淋巴結(jié)受累其腫瘤侵入幾率大幅上升。而當(dāng)患者腫瘤分期處于T3期時(shí)，患者或已存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，因此其轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)的機(jī)率最大，臨床研究資料表明，結(jié)腸癌予后較好，根治術(shù)后總五年存活率可達(dá)50%以上，早期病人的五年存活率可達(dá)到80%以上，而晚期只有30%左右。而在此次研究中，研究結(jié)果現(xiàn)實(shí)，吸煙史是導(dǎo)致患者腫瘤術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的首要危險(xiǎn)因素，而年齡也是導(dǎo)致患者預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素，尤其是年齡，有關(guān)資料表明年齡小的大腸癌患者的預(yù)后較差，同時(shí)年輕患者腫瘤的分化較差，其中粘液腺癌較多。而在此次研究中，未表現(xiàn)出明顯癥狀，筆者認(rèn)為，此次入組患者例數(shù)較少，可能與此次研究的患者例數(shù)較少有關(guān)，因此需要進(jìn)一步擴(kuò)大樣本總量，對(duì)相關(guān)危險(xiǎn)因素做進(jìn)步一探討。

隨著人民生活水平的提高，飲食結(jié)構(gòu)的改變，其發(fā)病率呈逐年上各趨勢(shì)，盡管大腸癌的確切發(fā)病機(jī)理尚未完全闡明，對(duì)腫瘤發(fā)病機(jī)制的進(jìn)一步研究，使人們已從過(guò)去單一的物理致癌、化學(xué)致癌、病毒致癌、突變致癌學(xué)說(shuō)上升到多步驟、多因素綜合致癌理論。目前，人們已逐漸接受這種觀點(diǎn)，即大腸癌的發(fā)生是一個(gè)漸變的過(guò)程，涉及多個(gè)癌基因的激活和抑癌基因的失活。從流行病學(xué)的觀點(diǎn)看，結(jié)腸癌的發(fā)病和遺傳、環(huán)境、生活習(xí)慣、尤其是飲食方式有關(guān)。在實(shí)際的臨床治療中，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)叮囑患者定期進(jìn)行檢測(cè)，尤其是年齡較大，有相關(guān)家族史患者更應(yīng)該定期去醫(yī)院進(jìn)行相關(guān)病理學(xué)檢測(cè)；而在日常生活中，為患者制定健康食譜，少吃高脂肪性食物，控制動(dòng)物性脂肪的攝入。合理安排每日飲食，多吃新鮮水果、蔬菜等含有豐富的碳水化合物及粗纖維的食物，適當(dāng)增加主食中粗糧、雜糧的比例；應(yīng)積極治療習(xí)慣性便秘，注意保持大便通暢，針對(duì)性提高患者預(yù)后。

綜上所述，原發(fā)部位、腫瘤分化程度、TMN分期也是影響Ⅱ、Ⅲ期結(jié)腸癌根治術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素，在臨床上應(yīng)加強(qiáng)對(duì)其的關(guān)注度，為判斷預(yù)后提供有效的依據(jù)。

［1］廖新華，張磊，許延發(fā)，霍雄偉，車(chē)向明，李娜.結(jié)、直腸癌患者術(shù)后并發(fā)癥的影響因素分析［J］.西安交通大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2010，12（3）67

［2］易小龍，李衛(wèi)東.結(jié)腸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的多因素回歸分析［J］.天津醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2010，5（1）87

［3］萬(wàn)德森.結(jié)直腸癌流行病學(xué)與預(yù)防［J］.中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合外科雜志，2011，6（1）44

［4］周憲勇，張建立，王政坤.腹腔鏡與開(kāi)腹結(jié)直腸癌手術(shù)短期效果的對(duì)比研究［J］.腹腔鏡外科雜志，2012，7（3）80

［5］高志冬，葉穎江，王杉，等.完整結(jié)腸系膜切除術(shù)與傳統(tǒng)根治術(shù)治療結(jié)腸癌的對(duì)比研究［J］.中華胃腸外科雜志，2012，6（1）55

R247

A

2095-9923（2016）-04

本項(xiàng)目獲青海省科學(xué)技術(shù)局醫(yī)療衛(wèi)生科技計(jì)劃立項(xiàng)項(xiàng)目編號(hào):2015107643