蔣澤霄 楊治中 陸盛偉 吳秀萍 李金萍

（建水縣人民醫(yī)院消化內(nèi)科 云南建水 654399）

改良小切口聯(lián)合水囊擴(kuò)張技術(shù)在膽道疾病中的應(yīng)用

蔣澤霄 楊治中 陸盛偉 吳秀萍 李金萍

（建水縣人民醫(yī)院消化內(nèi)科 云南建水 654399）

目的改良小切口聯(lián)合水囊擴(kuò)張技術(shù)在膽道疾病中的應(yīng)用。方法對2013年5月至2016年3月我院22例膽總管結(jié)石，膽總管癌，急性化膿性膽管炎，縮窄性乳頭炎患者應(yīng)用改良小切口聯(lián)合水囊擴(kuò)張技術(shù)進(jìn)行分析研究。結(jié)果22例患者中，9例膽總管結(jié)石一次性取凈者7例，2例結(jié)石較大（大于1mm）、多發(fā)，碎石后取出，3例膽管癌患者中2例經(jīng)改良小切口聯(lián)合水囊擴(kuò)張技術(shù)后放置鼻膽管引流1周后轉(zhuǎn)外科手術(shù)，1例患者年齡較大行膽道支架內(nèi)引流，7例膽總管結(jié)石并發(fā)急性化膿性膽管炎患者，其中6例經(jīng)改良小切口聯(lián)合水囊擴(kuò)張技術(shù)取出結(jié)石，并放置鼻膽管引流1周后腹痛，黃疸，寒戰(zhàn)高熱等癥狀好轉(zhuǎn)，1例病情危重經(jīng)改良小切口聯(lián)合水囊擴(kuò)張技術(shù)后放置鼻膽管引流1周后，再次取石成功，3例縮窄性乳頭炎經(jīng)改良小切口聯(lián)合水囊擴(kuò)張技術(shù)治療后患者右上腹部隱痛癥狀好轉(zhuǎn)。結(jié)論改良小切口聯(lián)合水囊擴(kuò)張技術(shù)在膽道疾病中的應(yīng)用具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、療效確切、安全、有效，恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，值得推廣應(yīng)用。

改良小切口；水囊擴(kuò)張技術(shù)；膽道疼痛

膽總管癌，縮窄性乳頭炎常有右上腹疼痛，黃疸癥狀，膽總管結(jié)石，急性化膿性膽管炎患者主要有腹痛、黃疸、寒戰(zhàn)高熱等癥狀，治療不及時可進(jìn)展為中毒性休克，昏迷而危及患者生命［1］，十二指腸乳頭改良小切口切開深度5mm以下，與水囊擴(kuò)張直徑范圍常在12mm以下，因出血少，穿孔發(fā)生率低，保留了十二指腸乳頭肌功能，而逐漸被臨床醫(yī)師所接受［2］。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2013年3月至2016年3月在我科住院治療膽總管結(jié)石患者9例，膽管癌患者3例，膽總管結(jié)石并發(fā)急性化膿性膽管炎患者7例，縮窄性乳頭炎患者3例，其中男13例，女19例；年齡31～82歲，均經(jīng)臨床B超、磁共振胰膽管水成像（MRCP）、血細(xì)胞分析、PCT診斷，16例結(jié)石小于10mm，2例結(jié)石多發(fā)并大于10mm，其中原發(fā)性膽總管結(jié)石10例，膽囊切除術(shù)后復(fù)發(fā)膽總管結(jié)石6例。 8例患者病情危重，黃疸，高熱，肝損傷較重。

1.2 設(shè)備與器械

Olympus公司JF—V2型電子十二指腸鏡，PSB高頻電發(fā)生器，斑馬導(dǎo)絲，三腔造影管，各式乳頭切開刀，水囊擴(kuò)張器，取石網(wǎng)籃，鼻膽引流管等。

1.3 術(shù)前準(zhǔn)備

一般手術(shù)準(zhǔn)備，碘過敏試驗(yàn)，禁食6h，術(shù)前10～20min肌肉注射山莨菪堿注射液10mg、口服2%利多卡因膠漿10ml。

1.4 手術(shù)操作

患者取左側(cè)俯臥位，經(jīng)口插入十二指腸鏡達(dá)十二指腸降部找到乳頭并調(diào)整好位置，乳頭切開刀穿入斑馬導(dǎo)絲后經(jīng)內(nèi)鏡工作通道插入，于乳頭部探插，導(dǎo)絲進(jìn)入乳頭后，透視確認(rèn)導(dǎo)絲是否位于膽管內(nèi)，急性化膿性膽管炎患者不主張首先逆行胰膽管造影，避免碘滲漏，加重肝功能衰竭，然后將刀拉成弓形（Classen型），一般于乳頭時鐘11～12點(diǎn)方向切開，切開電流應(yīng)選擇凝切混合電流，乳頭切開的長度為4-5mm，根據(jù)結(jié)石大小選擇直徑10mm或12mm水囊擴(kuò)張器，將水囊中部置于乳頭狹窄區(qū)，再緩慢加大壓力，于直視下擴(kuò)張乳頭括約肌，最大壓力維持在3個大氣壓（ATM）1分種，間歇30秒后，再擴(kuò)張1分種，以充分?jǐn)U張乳頭，待水囊壓迫切跡消失后，可見膽汁或膿液流出；有少量滲血可不予處理，出血量較大時應(yīng)局部噴灑血凝酶或1：10000去甲腎上腺素等藥物止血；對直徑大于10mm的結(jié)石先行碎石器碎石，后用取石網(wǎng)籃逐個取出結(jié)石；對直徑小于10mm結(jié)石，泥沙樣結(jié)石或碎石后的小結(jié)石用取石網(wǎng)籃取石，取石成功后，再造影證實(shí)結(jié)石是否取凈和膽總管通暢無梗阻，最后留置鼻膽引流管，懷疑膽道異常，可刷檢或取材，病情危重者先放置放置鼻膽管引流，感染控制后再決定下一步治療，復(fù)查血常規(guī)，血淀粉酶等。

2 結(jié)果

22例患者中，16例膽總管結(jié)石一次性取凈者13例，2例結(jié)石較大（大于1mm）、多發(fā)，碎石后取出，1例病情危重經(jīng)改良小切口聯(lián)合水囊擴(kuò)張技術(shù)后放置鼻膽管引流1周后，再次取石成功，3例膽管癌患者中2例經(jīng)改良小切口聯(lián)合水囊擴(kuò)張技術(shù)后放置鼻膽管引流1周后轉(zhuǎn)外科手術(shù)，1例患者年齡較大行膽道支架內(nèi)引流，7例膽總管結(jié)石并發(fā)急性化膿性膽管炎患者，其中6例經(jīng)改良小切口聯(lián)合水囊擴(kuò)張技術(shù)取出結(jié)石，并放置鼻膽管引流1周后腹痛，黃疸，寒戰(zhàn)高熱等癥狀好轉(zhuǎn)，1例經(jīng)改良小切口聯(lián)合水囊擴(kuò)張技術(shù)后放置鼻膽管引流1周后，再次取石成功，3例縮窄性乳頭炎經(jīng)改良小切口聯(lián)合水囊擴(kuò)張技術(shù)治療后患者右上腹部隱痛癥狀好轉(zhuǎn)；全部患者術(shù)后禁食8h但不禁水，并常規(guī)輸液且加用抗生素及抑酸藥物，觀察血壓、脈搏及腹部情況。

單純內(nèi)鏡下乳頭切開，改良小切口聯(lián)合水囊擴(kuò)張?jiān)谌∈晒β剩中g(shù)時間及住院天數(shù)相比以上2組均有較大優(yōu)勢。單純內(nèi)鏡下乳頭切開，改良小切口聯(lián)合水囊擴(kuò)張術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較，2組病例未出現(xiàn)穿孔，改良小切口聯(lián)合水囊擴(kuò)張組少量出血1例，高淀粉酶血癥2例，輕度胰腺炎1例；單純內(nèi)鏡下乳頭切開出血1例，1：10000去甲腎上腺素噴灑后停止，高淀粉酶血癥2例，輕度胰腺炎2例。

表1 與我院外科開腹手術(shù)病例，單純內(nèi)鏡下乳頭切開，改良小切口聯(lián)合水囊擴(kuò)張取石成功率及手術(shù)情況比較

3 討論

縮窄性乳頭炎外科治療效果顯差，急性化膿性膽管炎、膽總管癌部分患者不能承受外科手術(shù)，需緊急膽管引流，感染控制后擇期手術(shù)；膽總管結(jié)石為膽道常見疾病，常見的手術(shù)方法有經(jīng)腹膽總管切開取石，T型管外引流術(shù)；腹腔鏡下膽總管切開取石術(shù)；經(jīng)手術(shù)后皮膚-膽管竇道膽道鏡取石術(shù)；腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽總管結(jié)石。這些方法都要通過切開皮膚，進(jìn)入腹腔內(nèi)進(jìn)行取石，操作復(fù)雜，創(chuàng)傷性大，病人痛苦，并發(fā)癥較多，而且術(shù)后都必須置放“T”型管進(jìn)行引流，另外膽管殘余結(jié)石或合并膽管狹窄是膽管外科的一個難題；近年隨著內(nèi)鏡設(shè)備及技術(shù)的不斷進(jìn)步，應(yīng)用內(nèi)鏡下行十二指腸乳頭肌切開（EST）成為膽總管結(jié)石的常用方法之一，但由于該術(shù)式需切割Oddi式括約肌，對患者者創(chuàng)傷大，術(shù)后并發(fā)癥較常見，出血1%～5%，后腹膜穿孔0.3%～1%，膽管炎1%～3%，胰腺炎1%～4%，死亡率0.2%～1.5%［3］。

改良小切口聯(lián)合水囊擴(kuò)張術(shù)，切開深度4-5mm，乳頭括約肌小切開后，可引導(dǎo)擴(kuò)張方向，減少出血、穿孔等并發(fā)癥的發(fā)生率，且不靠近胰管開口，降低水腫發(fā)生率，膽汁、胰液引流較通暢，減少了胰腺炎的發(fā)生率，同時乳頭括約肌切開部位小，可保護(hù)部分Oddi式括約肌的生理功能，避免乳頭Oddi式括約肌功能永久喪失，從而減少膽管炎、結(jié)石復(fù)發(fā)、反流性膽管炎等并發(fā)癥的發(fā)生。

改良小切口聯(lián)合水囊擴(kuò)張術(shù)主要并發(fā)癥是急性胰腺炎、消化道穿孔、出血、結(jié)石嵌頓及膽管炎，其中以急性胰腺炎最常見［2］，一般認(rèn)為其發(fā)生率為5%，大部分僅出現(xiàn)一過性高淀粉酶血癥［3］。高淀粉酶血癥及急性胰腺炎的發(fā)生除與原有胰腺疾病、膽管狹窄、胰管匯流異常等因素有關(guān)，還與反復(fù)胰管顯影，胰管內(nèi)注射造影劑量過大，壓力過高，胰腺細(xì)胞破裂等因素有關(guān)；此外，內(nèi)鏡操作熟練程度以及內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開時乳頭局部的熱損也是引起胰腺炎的重要原因。因此，在進(jìn)行改良小切口聯(lián)合水囊擴(kuò)張術(shù)操作過程中要嚴(yán)格無菌操作，盡可能減少反復(fù)插管損傷乳頭，使胰液流出受阻，減輕乳頭局部熱損傷，減少內(nèi)鏡操作時間，術(shù)后禁食8～24h，予預(yù)防感染及生長抑素的應(yīng)用，密切觀察腹痛及血尿淀粉酶的變化。消化道穿孔多發(fā)生于乳頭切開時十二指腸降部后壁，預(yù)防的關(guān)鍵是要求操作者豐富的內(nèi)鏡操作熟練程度和操作技巧，對合并有乳頭旁巨大憩室的病人行改良小切口聯(lián)合水囊擴(kuò)張術(shù)時要嚴(yán)防乳頭切開超過乳頭與十二指腸腸壁交界處（冠狀帶），此點(diǎn)極為重要。改良小切口聯(lián)合水囊擴(kuò)張術(shù)過程中有時有少量出血，常會自行止血，部分出血較多時可術(shù)中電凝止血。僅有少部分會出現(xiàn)大出血或延遲出血。預(yù)防重點(diǎn)首先預(yù)防有出血傾向的高危人群，術(shù)前要行凝血酶原時間檢查。用凝切混合電流，切開速度不宜過快，電凝充分，其次，在乳頭切開時應(yīng)保證切開方向的準(zhǔn)確性，避免損傷十二指腸上動脈而引起消化道大出血。取石時動作輕柔，避免取石暴力造成乳頭二次損傷致組織出血，術(shù)后局部噴灑1:10000去甲腎上腺素溶液及止血藥。監(jiān)測血壓等生命體征變化，若出血不能控制及時外科手術(shù)治療。膽管炎主要因器械消毒不嚴(yán)及結(jié)石未取盡等因素造成膽汁引流不暢有關(guān)。故預(yù)防的關(guān)鍵是嚴(yán)格無菌操作，一次取盡結(jié)石，對一次不能取盡結(jié)石的置入鼻膽管引流或塑料支架內(nèi)引流，取石后予慶大霉素或替硝唑沖洗膽管，術(shù)前及術(shù)后應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。

總之，改良小切口聯(lián)合水囊擴(kuò)張術(shù)不需麻醉，不開腹，是一種安全、有效、微創(chuàng)的治療膽總管結(jié)石，急性化膿性膽管炎，縮窄性乳頭炎的理想和首選方法，對膽總癌可行姑息治療。

［1］陳友平，何正在，郭良忠，等.十二指腸乳頭小切開聯(lián)合球囊擴(kuò)張治療膽總管結(jié)石43例臨床分析.臨床消化病雜志，2013，25（3）：179-108

［2］Chen W，M0 JJ，Lin L，et aI，Diagnostic value of magnetic resonance cholangiopanceatography in choledcholi?thiasis..World J Gastroenterol.2015Mar21；21（11）:3351-60

［3］黃金良.內(nèi)鏡下乳頭小切開聯(lián)合球囊擴(kuò)張治療膽總管結(jié)石的臨床觀察.肝膽胰外科雜志，2014，26（4）:275-277，280

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2095-9923（2016）-04