高鯤　梁華剛　張舸　薛雷　趙曉龍　賈瑞　李健

[摘 要] 目的：分析胸腔鏡下手術(shù)治療胸腺瘤合并重癥肌無(wú)力（Myasthenia gravis，MG）的療效。方法：選取我院2013年7月—2015年7月收治的192例胸腺瘤合并MG患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為胸腔鏡組、開胸組，各96例，分別實(shí)施電視胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)及傳統(tǒng)胸骨正中劈開手術(shù)治療，比較兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)、并發(fā)癥發(fā)生情況，并實(shí)施6個(gè)月隨訪，觀察其治療結(jié)局。結(jié)果：胸腔鏡組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切口長(zhǎng)度、術(shù)后引流量、住院時(shí)間均低于開胸組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；胸腔鏡組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為4.16%，低于開胸組的16.67%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；隨訪期間胸腔鏡組失訪3例，開胸組失訪5例。胸腔鏡組、開胸組臨床總有效率分別為82.80%、86.81%，組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：胸腔鏡下手術(shù)治療胸腔鏡合并MG有著良好的臨床療效與安全性，且具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等明顯圍手術(shù)期優(yōu)勢(shì)。

[關(guān)鍵詞] 胸腔鏡；手術(shù)；胸腺瘤；重癥肌無(wú)力；療效

中圖分類號(hào)：R734 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：2095-5200（2016）06-027-03

DOI：10.11876/mimt201606010

胸腺瘤是一種常見的前縱膈腫瘤，約占縱膈腫瘤發(fā)病率的20%以上，可導(dǎo)致以器官功能障礙為主的類癌綜合征，部分患者可伴有免疫系統(tǒng)或非免疫系統(tǒng)表現(xiàn)，其中約有15%的患者合并重癥肌無(wú)力（Myasthenia gravis，MG）[1]。研究表明，有效切除胸腺瘤并清掃前縱膈脂肪可使70%～90%的MG患者波動(dòng)性眼瞼下垂、延髓及肢體無(wú)力等癥狀得到明顯緩解，降低肌無(wú)力危象（Myasthenia crisis，MC）發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[2]。但目前臨床治療胸腺瘤合并MG仍以傳統(tǒng)開胸手術(shù)為主，該方案創(chuàng)傷大、恢復(fù)慢且并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高，隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，胸腔鏡下可以完成胸腺瘤合并MG 手術(shù)治療[3]。本文就傳統(tǒng)與微創(chuàng)方案的臨床療效與安全性進(jìn)行了對(duì)比觀察。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2013年7月—2015年7月收治192例胸腺瘤合并MG患者，均經(jīng)胸部影像學(xué)檢查、病理組織學(xué)檢查確診胸腺瘤，并經(jīng)肌電圖、新斯的明試驗(yàn)或氯化騰喜龍?jiān)囼?yàn)確診MG[4]，排除合并手術(shù)禁忌證或拒絕參與此次研究者。按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為胸腔鏡組、開胸組，各96例。兩組患者年齡、病程、胸腺瘤直徑、性別、MG Osserman分型[5]、胸腺瘤世界衛(wèi)生組織（WHO）病理分型等一般臨床資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本臨床研究已征得我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 治療方法

術(shù)前處理：按照患者病情狀態(tài)給予溴吡啶斯的明口服，輕癥給予120～240 mg/d，重癥者給予240～480 mg/d，若病情仍無(wú)明顯緩解則加用潑尼松口服，每日3～4次，共計(jì)60 mg，而后根據(jù)患者病情穩(wěn)定度逐漸減量，每周減量約5～10 mg，直至維持較低劑量[6]。治療期間不應(yīng)用任何多粘菌素類、四環(huán)素類、氨基糖苷類抗菌藥物，避免對(duì)神經(jīng)肌接頭造成影響。

手術(shù)方法：開胸組患者接受傳統(tǒng)胸骨正中劈開手術(shù)治療，方法參照文獻(xiàn)[7]。胸腔鏡組參照文獻(xiàn)[8]采用電視胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)治療切除胸腺及前縱膈脂肪組織。術(shù)后處理：兩組患者均接受術(shù)后輔助放療，給予抗感染、維持水電解質(zhì)平衡、止咳祛痰藥物，并繼續(xù)術(shù)前用藥方案，可維持術(shù)前劑量或酌情減量。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切口長(zhǎng)度、術(shù)后引流量、住院時(shí)間等圍術(shù)期指標(biāo)及并發(fā)癥發(fā)生情況。

隨訪及療效評(píng)價(jià)：采用電話隨訪、門診隨診等形式，對(duì)兩組患者進(jìn)行為期6個(gè)月的隨訪，觀察療效，療效評(píng)價(jià)采用MGFA標(biāo)準(zhǔn)[9]：（1）完全穩(wěn)定緩解：MG臨床癥狀及不良體征完全消失，或僅存在單純眼瞼閉合無(wú)力癥狀，且無(wú)需藥物治療；（2）藥物緩解：MG臨床癥狀及不良體征完全消失，或僅存在單純眼瞼閉合無(wú)力癥狀，但需要藥物治療；（3）輕微癥狀：肌力正常但仍存在部分MG臨床癥狀及不良體征；（4）無(wú)效：MG臨床癥狀及不良體征未見明顯好轉(zhuǎn)或惡化；（5）復(fù)發(fā)：已達(dá)到完全穩(wěn)定緩解、藥物緩解或輕微癥狀，但MG癥狀再次出現(xiàn)?？傆行?（完全穩(wěn)定緩解例數(shù)+藥物緩解例數(shù)+輕微癥狀例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

SPSS20.0進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料以（n/%）表示，并采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（x±s）表示，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)情況比較

胸腔鏡組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切口長(zhǎng)度、術(shù)后引流量、住院時(shí)間均低于開胸組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 術(shù)后并發(fā)癥及療效

胸腔鏡組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為4.16%，低于開胸組的16.67%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

隨訪期間胸腔鏡組失訪3例，開胸組失訪5例。胸腔鏡組、開胸組臨床總有效率分別為82.80%、86.81%，組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

3 討論

MG是補(bǔ)體依賴的、乙酰膽堿受體抗體介導(dǎo)的自身免疫性疾病 [10]。約有50%以上MG患者可見胸腺異常，約有30%以上MG患者合并胸腺瘤，及時(shí)切除包括胸腺瘤在內(nèi)的胸腺與前縱膈脂肪組織是治療MG的重要手段[11]。

過(guò)往胸腺瘤的治療方案以胸骨正中劈開手術(shù)為主，其術(shù)野暴露清晰、操作便利、胸腺與前縱膈脂肪組織清除徹底的優(yōu)勢(shì)已得到廣泛認(rèn)可，但亦存在創(chuàng)傷明顯、術(shù)后恢復(fù)慢、并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高等弊端，難以滿足當(dāng)今醫(yī)學(xué)治療的微創(chuàng)要求[12]。本研究證實(shí)胸腔鏡下手術(shù)治療胸腺瘤合并MG有著良好的臨床療效與安全性，且對(duì)患者術(shù)后的早期恢復(fù)具有積極意義。傳統(tǒng)手術(shù)方案需自胸骨正中劈開并將胸部肌肉切斷，術(shù)中撐開肋間、撐斷肋骨甚至劈開胸骨操作大大增加了切口長(zhǎng)度與出血量，且患者術(shù)后痛感十分明顯[13]。胸腔鏡手術(shù)僅需于胸壁上開1～3個(gè)小孔，大大降低了術(shù)中出血量及術(shù)后痛感，可明顯提高患者恢復(fù)質(zhì)量。傳統(tǒng)方案切口大、耗時(shí)較長(zhǎng)，增加了術(shù)中不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，相較而言，胸腔鏡手術(shù)可在短時(shí)間內(nèi)完成開放切口、置入胸腔鏡探測(cè)、切開胸膜、游離胸腺等一系列操作，從而明顯縮短手術(shù)時(shí)間、降低術(shù)后痛苦，并避免長(zhǎng)時(shí)間麻醉引發(fā)的并發(fā)癥[14]。唐勇等[15]發(fā)現(xiàn)，傳統(tǒng)手術(shù)在對(duì)患者造成較大創(chuàng)傷的同時(shí)，對(duì)其術(shù)后免疫功能的恢復(fù)亦存在明顯不良影響，而胸腔鏡手術(shù)術(shù)中刺激較小，不易引發(fā)嚴(yán)重應(yīng)激反應(yīng)，對(duì)患者術(shù)后免疫功能的迅速恢復(fù)亦具有積極意義。此外，隨著患者對(duì)治療要求的不斷提高，胸腔鏡手術(shù)切口窄小、美觀度高、術(shù)后無(wú)明顯瘢痕遺留等優(yōu)勢(shì)更利于被醫(yī)生、患者接受。

一般認(rèn)為，胸腺瘤合并MG的手術(shù)治療應(yīng)符合兩項(xiàng)原則，即完整切除胸腺瘤、胸腺組織，在減少腫瘤復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的同時(shí)緩解MG臨床癥狀，以及盡量實(shí)施前縱膈脂肪組織的完整清除[16]。為滿足這一原則，傳統(tǒng)手術(shù)中往往需輔以胸腺擴(kuò)大切除，進(jìn)一步增加了手術(shù)、疼痛、恐懼、感染等因素誘發(fā)的嚴(yán)重并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)[17]。本研究中開胸組患者術(shù)后MC發(fā)生率高達(dá)7.29%，也證明了這個(gè)結(jié)論。與之相比，胸腔鏡手術(shù)存在的各項(xiàng)優(yōu)勢(shì)能夠有效避免患者因營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)較差、免疫功能下降及術(shù)后輔助呼吸時(shí)間過(guò)長(zhǎng)等因素誘發(fā)的MC加重，對(duì)進(jìn)一步提高治療的安全性具有積極意義[18]。本研究的局限性在于隨訪時(shí)間有限，未能明確胸腔鏡手術(shù)對(duì)胸腺瘤合并MG患者遠(yuǎn)期預(yù)后的影響。

總體而言，胸腔鏡下手術(shù)治療胸腺瘤合并MG可達(dá)到與傳統(tǒng)開胸手術(shù)相近的臨床效果，且創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、安全性高。

參 考 文 獻(xiàn)

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