賈立明+進(jìn)高梅+朱燕平+武正戈+趙玉芳+武衛(wèi)周+景永峰

【摘要】 目的 探討血漿置換在重癥肌無力患者中的應(yīng)用效果。方法 30例重癥肌無力患者， 隨機(jī)分為對(duì)照組（單純藥物治療）和治療組（血漿置換治療）， 各15例， 比較兩組呼吸機(jī)輔助呼吸時(shí)間和住院時(shí)間， 觀察是否發(fā)生肌無力危象、膽堿能危象等， 統(tǒng)計(jì)不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果 治療組呼吸機(jī)輔助呼吸時(shí)間為（8.65±11.34）d， 住院時(shí)間為（37.42±12.34）d， 明顯短于對(duì)照組的（16.76±9.12）、（58.21±15.14）d （P<0.05）。其中治療組中3例僅進(jìn)行血漿置換1次， 即恢復(fù)自主呼吸而撤離呼吸機(jī)；治療組死亡1例， 對(duì)照組死亡3例。所有患者未出現(xiàn)肌無力危象、膽堿能危象等嚴(yán)重不良反應(yīng)， 治療組不良反應(yīng)發(fā)生率13.33%與對(duì)照組的6.67%比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 血漿置換在重癥肌無力中的臨床治療效果明顯優(yōu)于普通療法， 不良反應(yīng)輕微， 值得臨床推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 血漿置換；重癥肌無力；輔助治療

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.18.013

【Abstract】 Objective To investigate application effect by plasma exchange in myasthenia gravis patients. Methods A total of 30 myasthenia gravis patients were randomly divided into control group （simple drug therapy） and treatment group （plasma exchange）， with 15 cases in each group. Comparison was made on ventilator-assisted breathing time and hospital stay time between the two groups. Occurred myasthenic crisis and cholinergic crisis were observed， and adverse reactions were summarized. Results The treatment group had obviously shorter ventilator-assisted breathing time as （8.65±11.34） d and hospital stay time （37.42±12.34） d than （16.76±9.12） and （58.21±15.14） d of the control group （P<0.05）. There were only 3 cases in the treatment group recovering autonomous respiration after first plasma exchange and withdrawing ventilator. There were 1 death case in the treatment group and 3 death cases in the control group. No severe adverse reactions of myasthenic crisis and cholinergic crisis occurred in any patients. The difference of incidence of adverse reactions between 13.33% of the treatment group and 6.67% of the control group had no statistical significance （P>0.05）. Conclusion Plasma exchange provides remarkably better clinical effect than common therapy in myasthenia gravis patients， along with slight adverse reactions. It is worth clinical promotion and application.

【Key words】 Plasma exchange； Myasthenia gravis； Adjuvant therapy

重癥肌無力是一種自身免疫性疾病， 主要累及神經(jīng)肌肉接頭突觸后膜上乙酰膽堿受體。其癥狀表現(xiàn)為全身骨骼肌無力， 活動(dòng)后加重， 適當(dāng)休息和膽堿酯酶抑制劑治療后癥狀減輕[1]。目前， 臨床上多采用綜合治療方法治療， 血漿置換可在短時(shí)間內(nèi)大量除去機(jī)體內(nèi)自身抗體、免疫復(fù)合物、補(bǔ)體產(chǎn)物等， 迅速緩解癥狀。故選取本院收治的重癥肌無力患者30例進(jìn)行研究， 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2012年4月～2015年1月本院神經(jīng)內(nèi)科收治的重癥肌無力患者30例， 經(jīng)臨床診斷為重癥肌無力Ⅰ、Ⅱa型肌無力， 男19例， 女11例， 年齡20～65歲， 平均年齡（36.8±11.2）歲。所有患者均無其他嚴(yán)重疾病， 符合重癥肌無力的診斷標(biāo)準(zhǔn)。將30例患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組， 各15例。治療組中男10例， 女5例， 平均年齡（34.5±12.8）歲；對(duì)照組中男9例， 女6例， 平均年齡（36.4±14.3）歲。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。所有患者均簽知情同意治療書。

1. 2 方法 治療組患者均采用膜式血漿置換法[2]， 取外周動(dòng)靜脈直接穿刺或采用頸內(nèi)靜脈穿刺置入雙腔導(dǎo)管建立血管通路， 抗凝劑的選擇為普通肝素， 首次應(yīng)用的劑量為30～40 mg，

維持劑量為10～30 mg/h， 若患者出現(xiàn)出血傾向時(shí)， 宜選擇低分子肝素。采用血流量50～100 ml/min， 每次治療時(shí)間2～3 h， 置換血漿量為1～2 個(gè)血漿容量， 血漿容量按40 ml/kg計(jì)算， 即每次置換血漿容量2～4 L；白蛋白溶液為血漿置換液：4%白蛋白溶液， 即用林格氏液400 ml+20%白蛋白液100 ml配制。對(duì)照組選用丙種球蛋白[0.40 g/（kg·d）]治療， 3～5 d為1個(gè)療程。對(duì)照組和治療組均給予甲基潑尼松龍0.25～0.50 g/d。

1. 3 觀察指標(biāo) 觀察比較兩組患者呼吸機(jī)輔助呼吸時(shí)間、住院時(shí)間， 是否發(fā)生肌無力危象、膽堿能危象等， 統(tǒng)計(jì)不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 臨床療效 治療組呼吸機(jī)輔助呼吸時(shí)間及住院時(shí)間明顯短于對(duì)照組（P<0.05）。見表1。其中治療組中3例僅進(jìn)行血漿置換1次， 即恢復(fù)自主呼吸而撤離呼吸機(jī)；治療組死亡1例， 對(duì)照組死亡3例。

2. 2 不良反應(yīng) 所有患者未出現(xiàn)肌無力危象、膽堿能危象等嚴(yán)重不良反應(yīng)， 治療組不良反應(yīng)發(fā)生率與對(duì)照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

3 討論

重癥肌無力屬于自身免疫性疾病， 其發(fā)病機(jī)制是由于乙酰膽堿受體抗體介導(dǎo)的、細(xì)胞免疫依賴的和補(bǔ)體參與的神經(jīng)-肌肉接頭處傳遞障礙所導(dǎo)致的疾病， 病變主要累及神經(jīng)-肌肉接頭處突觸后膜上乙酰膽堿受體（ACHR）[3， 4]。臨床特征是骨胳肌易疲勞， 活動(dòng)后加重， 休息或用膽堿酯酶抑制藥可以緩解， 重癥肌無力患者受累肌肉有個(gè)體化差異[5-8]。藥物治療一般選用腎上腺皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、丙種球蛋白等， 藥理機(jī)制是通過抑制自身免疫反應(yīng)而達(dá)到治療目的， 但對(duì)于難治性的重癥肌無力患者， 藥物治療的效果不是很理想。

血漿置換可將血漿中的抗體、激活免疫反應(yīng)的介質(zhì)、免疫復(fù)合物迅速清除， 再將去除血漿后的血液有形成分及所需補(bǔ)充的白蛋白（或血漿）、平衡液輸回體內(nèi)， 可在較短時(shí)間內(nèi)緩解肌無力癥狀， 達(dá)到輔助治療的目的。通過本次研究表明， 治療組給予血漿置換治療， 其呼吸機(jī)輔助呼吸時(shí)間及住院時(shí)間明顯短于對(duì)照組（P<0.05）， 所有患者均未發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)， 提示血漿置換治療有效， 與文獻(xiàn)報(bào)道一致[9， 10]。有學(xué)者研究表明[11-13]血漿置換對(duì)重癥肌無力危象的治療效果較好， 迅速緩解危象癥狀， 在臨床上， 如患者常規(guī)普通藥物治療效果欠佳的情況下， 使用血漿置換的方法可有效改善臨床癥狀。本次研究治療組不良反應(yīng)發(fā)生率與對(duì)照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 治療組出現(xiàn)不良反應(yīng)與抗凝劑的應(yīng)用有關(guān)， 對(duì)于出現(xiàn)的不良反應(yīng)， 提示在臨床上實(shí)施血漿置換前應(yīng)預(yù)防性用藥， 常規(guī)給予100 g/L葡萄糖酸鈣10 ml

靜脈推注， 撲爾敏8 mg口服， 在血漿置換過程中靜脈推注地塞米松5 mg， 非那根12.5 mg肌內(nèi)注射， 密切觀測(cè)血壓及病情變化情況。

總之， 血漿置換在重癥肌無力中的臨床治療效果明顯優(yōu)于普通療法， 不良反應(yīng)輕微， 值得臨床推廣應(yīng)用。

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[收稿日期：2015-12-31]