三踝骨折復(fù)位內(nèi)固定順序的選擇比較

郭興仁　周勇　丁允知

[摘 要] 目的：比較不同復(fù)位內(nèi)固定順序?qū)θ坠钦刍颊哳A(yù)后及治療安全性的影響礎(chǔ)。方法：以我院2003年2月～2016年2月收治的67例三踝骨折患者為研究對象，進行回顧性分析。按照患者復(fù)位內(nèi)固定順序，將按外-后-內(nèi)踝順序治療的患者納入A組（n=28），將按后-外-內(nèi)踝順序治療的患者納入B組（n=21），將按內(nèi)-后-外踝順序治療的患者納入C組（n=18），比較三組患者臨床資料、治療情況及恢復(fù)情況，探討不同復(fù)位內(nèi)固定順序的優(yōu)缺點。結(jié)果：A組手術(shù)時間、術(shù)中出血量低于B組、C組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；各組患者術(shù)后均未見皮緣壞死、感染等并發(fā)癥發(fā)生。與術(shù)前比較，各組患者術(shù)后6個月踝關(guān)節(jié)活動度、Baird踝關(guān)節(jié)功能評分均上升，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后6個月，A組、B組、C組臨床優(yōu)良率分別為96.43%、90.47%、94.44%，組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：三種復(fù)位內(nèi)固定順序可取得相近的三踝骨折治療效果，以外-后-內(nèi)踝順序治療能夠在一定程度上縮短手術(shù)時間、降低術(shù)中出血量，可作為臨床首選術(shù)式。

[關(guān)鍵詞] 三踝骨折；復(fù)位；內(nèi)固定；順序；選擇；踝關(guān)節(jié)功能評分

中圖分類號：R683 文獻標識碼：A 文章編號：2095-5200（2016）06-069-03

DOI：10.11876/mimt201606026

三踝骨折是指內(nèi)踝、后踝、外踝同時發(fā)生的骨折傷，患者常伴有內(nèi)、外側(cè)副韌帶及下脛腓韌帶損傷，踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性受到嚴重影響，處理不當可發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、踝關(guān)節(jié)失穩(wěn)等嚴重并發(fā)癥[1]。切開復(fù)位內(nèi)固定是臨床治療三踝骨折的首選術(shù)式，通過嚴格的解剖對位與堅強內(nèi)固定，患者可獲得早期肢體功能鍛煉機會，關(guān)節(jié)功能與生活質(zhì)量恢復(fù)效果肯定[2]。目前常用的復(fù)位內(nèi)固定順序包括外-后-內(nèi)踝與后-外-內(nèi)踝，亦有學(xué)者采取內(nèi)-后-外踝順序?qū)嵤┲委煟R床關(guān)于三種順序的選擇尚存在爭議[3]。為尋求最為合理的的復(fù)位內(nèi)固定順序，本研究選取67例三踝骨折患者進行了回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取標準：1）有明確的外傷史，符合三踝骨折臨床診斷標準[4]；2）單側(cè)閉合性骨折且伴有移位，接受切開復(fù)位內(nèi)固定治療；（3）骨折至手術(shù)時間≤7 d。排除標準：1）合并陳舊性骨折或病理性骨折；2）合并復(fù)合性骨折或代謝性骨病；3）骨折斷端嚴重粉碎，復(fù)位維穩(wěn)困難；4）隨訪時間<6個月。2003年2月—2016年2月符合標準的三踝骨折患者共67例，按照患者復(fù)位內(nèi)固定順序，將按外-后-內(nèi)踝順序治療的患者納入A組（n=28），將按后-外-內(nèi)踝順序治療的患者納入B組（n=21），將按內(nèi)-后-外踝順序治療的患者納入C組（n=18）。三組患者一般臨床資料比較見表1，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法及評價指標

三組患者均接受切開復(fù)位內(nèi)固定治療，具體手術(shù)步驟參照文獻[5-6]。

對三組患者治療情況及恢復(fù)情況進行比較，其中治療情況包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間及并發(fā)癥發(fā)生情況，恢復(fù)情況包括臨床愈合時間及踝關(guān)節(jié)活動度、Baird踝關(guān)節(jié)功能評分變化，臨床愈合時間判斷標準[7]：骨折局部無壓痛、縱向叩擊痛，局部未見異?；顒?，X線示骨折線模糊且有連續(xù)性骨痂通過，患肢無需外固定可連續(xù)平地行走3 min或30 m，連續(xù)觀察2周骨折處未見變形（觀察首日即可判定為臨床愈合）；療效評價標準[8]：優(yōu)：Baird評分>95分，患側(cè)踝關(guān)節(jié)無腫脹、疼痛，步態(tài)正常，活動不受限；良：Baird評分91～95分，患側(cè)踝關(guān)節(jié)輕度腫脹、疼痛，步態(tài)正常，活動度約為健側(cè)的75%；可：Baird評分80～90分，患側(cè)踝關(guān)節(jié)活動時疼痛且需服用藥物，步態(tài)正常，活動度約為健側(cè)的50%；差：Baird評分<80分，患側(cè)踝關(guān)節(jié)存在明顯腫脹與靜息痛，跛行，活動度不及健側(cè)的50%。優(yōu)良率=（優(yōu)+良）/總例數(shù)×100%。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

臨床數(shù)據(jù)錄入SPSS18.0進行分析，關(guān)節(jié)功能評分等以（x±s）表示，t檢驗或校正t檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療情況

A組手術(shù)時間、術(shù)中出血量低于B組、C組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），三組患者住院時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表2。各組患者術(shù)后均未見皮緣壞死、感染等并發(fā)癥發(fā)生。

2.2 恢復(fù)情況

與術(shù)前比較，各組患者術(shù)后6個月踝關(guān)節(jié)活動度、Baird踝關(guān)節(jié)功能評分均上升，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），患者臨床愈合時間及同時期踝關(guān)節(jié)活動度、Baird踝關(guān)節(jié)功能評分組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表3。術(shù)后6個月，A組、B組、C組臨床優(yōu)良率分別為94.74%、92.68%、94.44%，組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

3 討論

作為人體負重量最大的屈戌關(guān)節(jié)，踝關(guān)節(jié)具有復(fù)雜的解剖結(jié)構(gòu)及生物力學(xué)機制，故不僅是骨折好發(fā)部位，且骨折嚴重程度往往較為嚴重并伴有周圍軟組織損傷，故三踝骨折患者踝關(guān)節(jié)失穩(wěn)明顯且易后期易發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等嚴重并發(fā)癥[9]。因此，保證骨折斷端的解剖復(fù)位與踝穴間隙正常寬度的恢復(fù)對于恢復(fù)踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、改善患者踝關(guān)節(jié)功能至關(guān)重要。切開復(fù)位內(nèi)固定時，該部位失血、受壓、牽拉等狀態(tài)必然會對其他部位的穩(wěn)定性、血液流變學(xué)造成影響，并造成后續(xù)治療難度上升[10-12]。因此，三踝骨折復(fù)位內(nèi)固定順序的選擇一直是臨床研究的熱點問題。

本研究就外-后-內(nèi)踝、后-外-內(nèi)踝、內(nèi)-后-外踝三種順序治療三踝骨折的臨床療效與安全性進行了對比，結(jié)果表明，三種順序均可有效改善患者踝關(guān)節(jié)活動度、踝關(guān)節(jié)功能評分，且臨床愈合時間相仿、臨床優(yōu)良率接近，說明三種順序的臨床療效存在一致性。Nakajima等[13]認為優(yōu)先處理外踝的較大優(yōu)勢，本研究亦證實采用外-后-內(nèi)踝順序?qū)嵤?fù)位內(nèi)固定能夠縮短手術(shù)時間、降低術(shù)中出血量。因為外踝是維持踝關(guān)節(jié)完整性與穩(wěn)定性的主導(dǎo)結(jié)構(gòu)，優(yōu)先重建外側(cè)柱能夠使踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定度得到良好保證，為后續(xù)手術(shù)操作的便利性奠定良好基礎(chǔ)，同時可降低踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)造成的手術(shù)創(chuàng)傷，從而減少術(shù)中出血量[14-15]；首先復(fù)位并固定外踝能夠及時恢復(fù)骨折造成的肢體短縮，對于踝穴正常寬度、距骨穩(wěn)定性的改善具有重要意義，與此同時，外踝重建的完成能夠為后踝、內(nèi)踝的準確復(fù)位提供標尺，進一步保證后續(xù)復(fù)位固定的精確性[16]。此外，Zhang等[17]指出，外踝骨折后外旋應(yīng)力造成的脛腓后韌帶牽拉是導(dǎo)致韌帶損傷、后踝骨折的主要原因，故后踝骨折塊的發(fā)生時間往往晚于外踝移位，因此，優(yōu)先固定外踝骨折能夠及時松解脛腓后韌帶，促進后踝骨折塊回位，保證后續(xù)復(fù)位固定效果。

與外-后-內(nèi)踝復(fù)位固定順序相比，后-外-內(nèi)踝方案將最難復(fù)位固定的后踝優(yōu)先處理，此時后踝骨折塊的復(fù)位固定操作可在較為寬松的條件下完成，故亦可保證治療質(zhì)量，但由于此時下脛腓后韌帶未得到有效處理，其牽拉作用可能影響手術(shù)進程，造成手術(shù)時間、術(shù)中出血量增加；而內(nèi)-后-外踝方案中內(nèi)踝的優(yōu)先固定可造成踝穴緊張、顯露困難并伴有距骨持續(xù)向后外側(cè)脫位，使手術(shù)難度顯著增加[18]。鑒于上述兩種復(fù)位內(nèi)固定順序存在的弊端，以外-后-內(nèi)踝順序?qū)嵤┲委煼綖樽顬槔硐氲男g(shù)式選擇。

參 考 文 獻

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