黃守行+王飚+黃常紅+馮陽

[摘要] 目的 探討可膨脹髓內(nèi)釘在肱骨干骨折中的應(yīng)用方法和療效。 方法 整群選取2012年10月—2014年3月該院采用可膨脹髓內(nèi)釘閉合復位內(nèi)固定術(shù)治療肱骨干骨折64例，其中男37例，女27例；年齡21～81歲，平均47歲。均為新鮮骨折，骨折按AO分型，A型43例，B型21例，C型0例。 結(jié)果 該組病人全部獲得隨訪，術(shù)中平均出血74 mL，平均手術(shù)用時93 min；64例骨折全部愈合，平均愈合時間為12.6周；64例患者根據(jù)Neer肩關(guān)節(jié)功能評分系統(tǒng)，肩關(guān)節(jié)功能優(yōu)41例，良17例，可6例，差0例，優(yōu)良率為90.6%；所有病例均未發(fā)生術(shù)中橈神經(jīng)損傷、肱動脈損傷并發(fā)癥。 結(jié)論 可膨脹髓內(nèi)釘治療肱骨干骨折，具有操作方便、骨折愈合率高、橈神經(jīng)損傷發(fā)生率高等優(yōu)點，是一種較為理想的治療方法。

[關(guān)鍵詞] 可膨脹髓內(nèi)釘；肱骨干骨折；內(nèi)固定

[中圖分類號] R687 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2016）10（b）-0025-03

[Abstract] Objective To analyze the effectiveness and surgical technique of expandable intramedullary nail system（EINS） in the treatment of humeral shaft fracture. Methods Group selection from October 2012 to March 2014， 64 patients of humeral shaft fracture were treated by closed reduction and internal fixation with EINS. There were 37 males and 27 femals with a mean age of 47 years（range 17～63 years）. All of the cases were fresh fractures. According to AO classification of humeral shaft fracture， there were 43 cases of type A， 21 of type B， and 0 of type C. Results All the patients were followed up. The averaged blood loss was 74ml and the averaged time of surgery was 93 min. All of the 64 cases got fracture healing and the time for fracture union was 12.6 weeks in average. 64 cases were assessed according to Neer shoulder function score system， 41 cases were excellent， 17 good， 6 fair， 0 poor. The rate of excellent and good was 90.6%. There was no patient who was complicated with injury of radial nerve or brachial artery during surgery. Conclusion Treatment of humeral shaft fracture with EINS is a effective method， with the advantage of convenient manipulation， high ratio of fracture healing， and less possibility of radial nerve injury.

[Key words] Expandable intramedullary nail； Humeral shaft fracture； Internal fixation

肱骨干骨折是指肱骨外科頸下方2 cm至肱骨髁上2 cm之間的部位發(fā)生的骨折，約占全身骨折的1.3%。大部分的肱骨干骨折是由直接撞擊、高處墜落等直接暴力所致，小部分是由肘部以下傳導而來的間接暴力所致。肱骨干骨折的治療分為保守治療及手術(shù)治療。保守治療包括手法復位小夾板固定、懸垂石膏固定等，適用于穩(wěn)定的骨折類型或有手術(shù)禁忌證的患者；而對于不穩(wěn)定的肱骨干骨折常采取手術(shù)治療，手術(shù)方法包括切開復位鋼板內(nèi)固定、交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定、外固定架固定等。該院自2012年10月—2014年3月，采用FIXION可膨脹髓內(nèi)釘行閉合復位內(nèi)固定術(shù)治療肱骨干骨折64例，療效滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該次研究整群選取肱骨干骨折64例，排除開放性骨折、病理性骨折以及合并血管、神經(jīng)損傷的病例，排除肱骨干骨折累及肱骨近端和肱骨遠端的病例。其中男性37例，女性27例；年齡21～81歲，平均47歲。跌傷42例，交通事故致傷19例，高處墜落傷3例。均為新鮮骨折，骨折按AO分型，A型43例，B型21例，C型0例。

1.2 手術(shù)方法

患者采用全麻或臂叢麻醉，取仰臥位，取肩關(guān)節(jié)前外側(cè)切口，從肩峰前外方縱行切開皮膚4 cm左右，依次切開皮下組織、淺筋膜，順著三角肌纖維縱行切開顯露肩袖，選擇大結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)、結(jié)節(jié)間溝后方為進釘點，將肩袖切開1.5～2 cm；開口后插入復位器golden finger，牽引患肢、手法復位骨折端并使復位器貫穿肱骨干骨折的近端及遠端；C臂機透視確認骨折端復位滿意后，維持骨折端對位，拔出復位器以髓腔擴大器擴髓至7 mm或8 mm，插入直徑6.7 mm或7.4 mm的FIXION可膨脹髓內(nèi)釘，插入可膨脹髓內(nèi)釘時屈曲肘關(guān)節(jié)并向近端施加對抗力量以防止骨折端分離；用配套器械向髓內(nèi)釘內(nèi)加壓注入生理鹽水使髓內(nèi)釘膨脹以達到抗旋轉(zhuǎn)目的，C臂機透視確認髓內(nèi)釘膨脹充分，在配套定位裝置輔助下于近端擰入2枚鎖釘，取下定位裝置，擰入尾帽；術(shù)野充分止血、沖洗后縫合肩袖切口及各層組織。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素預防感染24～48 h，給予消腫、止痛等治療。所有患者均給予頸腕吊帶懸吊患肢，術(shù)后2～3 d開始行患肢肩肘關(guān)節(jié)被動功能鍛煉，2周后囑患者逐步進行主動功能鍛煉。術(shù)后1 d、4周、8周、12周、16周、半年復查肱骨全長正側(cè)位X線片。

1.4 評價標準

以X線片評價術(shù)后12周、16周、6個月骨折愈合情況；以Neer肩關(guān)節(jié)功能評分系統(tǒng)評定術(shù)后半年、1年的患肢肩關(guān)節(jié)功能。

2 結(jié)果

該次研究中所有患者均獲得隨訪，該組病人術(shù)中平均出血74 mL（50～150 mL），平均手術(shù)用時93 min（70～130 min）；64例骨折全部獲得骨性愈合，其中2例老年患者術(shù)后4個月時未骨性愈合，術(shù)后半年時愈合，平均愈合時間為12.6周（12周～6個月）；64例患者根據(jù)Neer肩關(guān)節(jié)功能評分系統(tǒng)，肩關(guān)節(jié)功能優(yōu)41例，良17例，可6例，差0例，優(yōu)良率為90.6%。肩關(guān)節(jié)功能評定為可的6例均為未能堅持功能鍛煉的老年患者；所有病例均未發(fā)生術(shù)中橈神經(jīng)損傷、肱動脈損傷等并發(fā)癥；術(shù)后無發(fā)生內(nèi)固定物斷裂的病例。典型病例（42歲男性）見圖1、2、3。

3 討論

近年來，隨著醫(yī)學的進步、人們生活水平的提高，骨折的治療手段遠比以前豐富，肱骨干骨折的患者也對治療提出了更高的要求，希望能盡量減輕痛苦，提高骨折期間的生活質(zhì)量，保留患肢的良好功能，而保守治療常常難以滿足以上要求，所以肱骨干骨折的手術(shù)療法變得愈發(fā)重要。手術(shù)方法包括切開復位鋼板內(nèi)固定、交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定、外固定架固定等。切開復位鋼板內(nèi)固定操作簡單，可無需C形臂等輔助設(shè)備，能夠一期在骨缺損處進行植骨，但手術(shù)過程中有發(fā)生醫(yī)源性橈神經(jīng)損傷并發(fā)癥的風險[1-2]。交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定一般可在閉合復位下完成，骨折端血供保留良好，髓腔中心性固定能提供足夠的穩(wěn)定性，骨折愈合率高，但因為肱骨下段前后方向變扁形成內(nèi)外側(cè)緣，造成遠端冠狀位鎖釘置釘操作困難、易發(fā)生醫(yī)源性肱骨髁上骨折。外固定架固定創(chuàng)傷小，也可在閉合復位下完成手術(shù)，但外固定架常影響患者穿脫上衣，易發(fā)生釘?shù)栏腥?、鋼針松動，對患者的社會心理也有一定影響，目前除嚴重開放性骨折病例外已較少應(yīng)用[3]。

FIXION可膨脹髓內(nèi)釘是一種新型的髓內(nèi)釘，其設(shè)計上不同于普通的交鎖髓內(nèi)釘，2000年意大利的Lepore S等[4]報道了應(yīng)用可膨脹髓內(nèi)釘治療長骨干骨折，而后Jovanovic A等[5]在肱骨干骨折中應(yīng)用可膨脹髓內(nèi)釘治療取得良好的臨床效果。可膨脹髓內(nèi)釘橫截面呈四棱形，且?guī)в?個徑向輻條，在加壓注水后徑向輻條可在骨髓腔內(nèi)張開與骨質(zhì)緊密貼服而產(chǎn)生抗旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性，并且具備良好的軸向穩(wěn)定性和足夠的力學強度?？膳蛎浰鑳?nèi)釘?shù)脑O(shè)計特點使其無需在骨折遠端置入髓內(nèi)釘遠端抗旋轉(zhuǎn)鎖釘，從而減少操作步驟、縮短手術(shù)時間，并明顯降低了術(shù)中橈神經(jīng)損傷及醫(yī)源性肱骨髁上骨折的并發(fā)癥發(fā)生率[5]，故該研究中平均用時93 min即可完成手術(shù)，0例發(fā)生術(shù)中橈神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。該組病例隨訪結(jié)果64例骨折均骨性愈合，平均愈合時間為12.6周，骨折愈合率高，是由于無遠端鎖釘?shù)拇嬖冢膳蛎浰鑳?nèi)釘在骨干軸向上非絕對穩(wěn)定固定，在上臂肌肉收縮下可動態(tài)加壓，骨折端的微動有利于骨折愈合，可膨脹髓內(nèi)釘可在閉合復位操作下完成內(nèi)固定手術(shù)，骨折端血運破壞少，利于骨折愈合，Zhou ZT等[6]在股骨干骨折中應(yīng)用可膨脹髓內(nèi)釘亦取得類似的骨折愈合效果。未注水膨脹的髓內(nèi)釘直徑較髓腔直徑小1～2 mm，插入髓內(nèi)釘時不易導致肱骨骨質(zhì)劈裂，而且插入時不會使髓腔內(nèi)壓劇烈升高，故可降低脂肪栓塞的風險。張曉瑞、王彥科、黃鈿鋒等[7-9]采用閉合復位可膨脹髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療長骨干骨折，無醫(yī)源性骨質(zhì)劈裂、肺栓塞等并發(fā)癥發(fā)生，與該研究相似。

馬湘毅等[10]報道了順行交鎖髓內(nèi)釘治療肱骨干骨折病例中，髓內(nèi)釘尾帽高出骨面、術(shù)中肩袖損傷造成部分病例肩關(guān)節(jié)功能不佳。該組病例手術(shù)前均測量對側(cè)肱骨的長度及髓腔寬度以預估術(shù)中使用的髓內(nèi)釘規(guī)格，術(shù)中注意髓內(nèi)釘主釘尾帽勿高出肱骨近端骨面，以防肩峰下撞擊影響肩關(guān)節(jié)功能，術(shù)中盡量精準定位進釘點，以免過度切開肩袖組織，置釘完成后注意修補肩袖，以保證遠期的肩關(guān)節(jié)功能，因此該研究中90.6%的患者肩關(guān)節(jié)功能優(yōu)良。

當然，可膨脹髓內(nèi)釘在肱骨干骨折的應(yīng)用有其適應(yīng)證，該髓內(nèi)釘?shù)倪h端無鎖釘設(shè)計決定了其若要發(fā)揮有效的抗旋轉(zhuǎn)功能，髓內(nèi)釘遠端需超過骨折線遠端5 cm以上，故肱骨干下段骨折中應(yīng)用此內(nèi)固定物容易因穩(wěn)定性不足而失效。

總之，可膨脹髓內(nèi)釘是治療肱骨干骨折的除鋼板、交鎖髓內(nèi)釘之外的又一選擇。在適當?shù)墓钦垲愋椭?，在注重各種操作要點的前提下，可膨脹髓內(nèi)釘治療肱骨干骨折可以取得良好的臨床效果。

[參考文獻]

[1] Ashutosh Kumar Singh， Nidhi Narsaria， R. R. Seth， et al. Plate osteosynthesis of fractures of the shaft of the humerus： comparison of limited contact dynamic compression plates and locking compression plates[J]. J Orthop Traumatol， 2014， 15（2）：117-122.

[2] 馮濤.髓內(nèi)釘和鋼板置入修復成人肱骨干骨折：橈神經(jīng)損傷及骨不愈合發(fā)生率比較[J]. 中國組織工程研究，2015， 19（13）：2086-2090.

[3] 周偉. 肱骨干骨折治療進展[J]. 山東中醫(yī)藥大學學報，2015， 39（6）：573-575.

[4] Lepore S， Capuano N， Lepore I， et al. Preliminary clinical and radiographic with the Fixion intramedullary nail： an inflatable self-locking system for long bone fractures[J]. J Orthop Trauma， 2000， 14（1）：135-140.

[5] Jovanovic A， Pirpiris M， Semirli H， et al. Fixion nail for humeral fractures[J]. Injury， 2004， 35（11）：1140-1142.

[6] Zhou ZT， Song YC， Zhou XZ，et al. Femoral midshaft fractures：expandable versus locked nailing[J].Orthopedics， 2015， 38（4）：314-318.

[7] 張曉瑞，高長城，喬永軍. 可膨脹髓內(nèi)釘與交鎖髓內(nèi)釘治療股骨干骨折療效對比研究[J]. 河北醫(yī)學，2015， 21（3）：419-422.

[8] 王彥科. 可膨脹髓內(nèi)釘在24例四肢長骨骨折治療中的應(yīng)用研究[J]. 中外醫(yī)學研究，2013， 11（13）：120-121.

[9] 黃鈿鋒，陳昆，鄭文忠，等. 選擇運用可膨脹髓內(nèi)釘治療股骨干中、上段骨折60例[J]. 臨床軍醫(yī)雜志，2015， 43（8）：817-819.

[10] 馬湘毅，潘西慶，李鋒，等.順行交鎖髓內(nèi)釘在治療肱骨干骨折中對肩袖的影響[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2013， 28（7）：667-668.

（收稿日期：2016-06-18）