張海河　蘇維方　袁麗萍　張云芳　毛存淼　劉允敬　郭清君

[摘 要] 目的：分析重組人腦利鈉肽（rhBNP）聯(lián)合多巴胺治療急性心力衰竭（AHF）合并低血壓的臨床療效與安全性。方法：選取我院2013年2月—2016年2月收治的178例AHF合并低血壓患者，按照隨機數(shù)字表法分為觀察組、對照組，各89例，均給予常規(guī)治療聯(lián)合多巴胺注射液持續(xù)泵入，觀察組加用rhBNP靜脈泵入，兩組患者治療均持續(xù)1周。比較兩組患者治療前后血壓、心率、心功能等指標變化，評價其臨床療效、安全性及30 d再入院率、6個月生存率。結(jié)果：兩組患者治療1周后心率/NT-proBNP均較治療前下降，收縮壓、舒張壓、平均動脈壓/LVEF、SV、CO、CI均較治療前上升，觀察組變化更為明顯，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；觀察組治療1周后醛固酮水平較治療前下降（P<0.05），對照組治療前后醛固酮水平未見明顯變化，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。觀察組總有效率為73.03%，高于對照組的51.69%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。兩組患者治療期間均未見心律失常、惡心嘔吐、低灌注等不良反應(yīng)發(fā)生且隨訪期間再住院率、死亡率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。結(jié)論：rhBNP聯(lián)合多巴胺治療AHF合并低血壓能夠在保證治療安全性的前提下提高低血壓糾正效果，改善血流動力學狀態(tài)，療效確切，安全性良好。

[關(guān)鍵詞] 重組人腦利鈉肽；多巴胺；硝酸異山梨酯；微量泵；急性心力衰竭；低血壓；療效

中圖分類號：R541.6 文獻標識碼：A 文章編號：2095-5200（2016）06-122-03

DOI：10.11876/mimt201606045

急性心力衰竭（acute heart failure，AHF）是老年人群常見住院原因及死亡原因[1]。多數(shù)AHF患者基礎(chǔ)狀態(tài)較差且合并癥較多，入院時往往存在低血壓狀態(tài)，并造成心源性休克、急性肺水腫發(fā)生風險上升[2]。重組人腦利鈉肽（recombinant human brain natriuretic peptide，rhBNP）是治療AHF的常用藥物，其良好的有效性與安全性已得到證實，但有學者指出，由于rhBNP可引發(fā)癥狀性低血壓，故不適宜用于AHF合并低血壓患者的治療[3]。本研究在低劑量rhBNP的基礎(chǔ)上，將升壓藥物多巴胺用于AHF合并低血壓的治療，取得了滿意的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2013年2月～2016年2月收治的178例AHF合并低血壓患者，均符合心源性左心衰竭的診斷標準且入組時血壓在80/50～90/60 mmHg范圍內(nèi)[4]，排除合并多器官功能衰竭或既往有rhBNP、多巴胺過敏史者。征得患者及家屬知情同意后，按照隨機數(shù)字表法將其分為觀察組、對照組，各89例。兩組患者年齡、性別、原發(fā)疾病、心功能分級等一般臨床資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。本臨床研究已征得我院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 治療方案

兩組患者均接受常規(guī)支持治療，包括吸氧、臥床休息、西地蘭強心、呋塞米利尿、硝酸異山梨酯擴血管等，并積極去除原發(fā)病、治療相關(guān)合并癥，聯(lián)合多巴胺微量泵靜脈泵入，用量為2～5 μg/（kg·min），治療期間密切監(jiān)測患者血壓變化，若血壓持續(xù)偏低則減少利尿劑用量，將多巴胺用量調(diào)整為10μg/（kg·min），使患者血壓維持在95/60～105/70 mmHg范圍內(nèi)[5]。觀察組rhBNP微量泵靜脈泵入，用量為0.0075 μg/（kg·min）[6]。兩組患者治療均持續(xù)1周，若治療期間心率升至100次/min則適量增加強心藥物劑量。

1.3 觀察指標及統(tǒng)計分析

觀察兩組患者治療前后血壓、心率、氨基末端腦利鈉肽前體（NT-proBNP）、左室射血分數(shù)（LVEF）等心功能指標、血清離子水平及腎功能指標變化。臨床療效評價標準[7]：顯效：臨床癥狀體征基本消失，心功能較治療前改善≥2級；有效：臨床癥狀體征明顯改善，心功能較治療前改善≥1級；無效：臨床癥狀體征無明顯改善或惡化、病死?？傆行?顯效率+有效率。此外，采用電話隨訪、門診隨診等形式，實施為期6個月的隨訪，記錄其30 d再入院率、6個月生存率并進行組間

比較。

采用SPSS18.0進行分析，有效率、生存率等以（n/%）表示，并采用χ2檢驗，心腎功能指標以（x±s）表示，t檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組血壓及心率變化

兩組患者治療1周后心率均較治療前下降，收縮壓、舒張壓、平均動脈壓均較治療前上升，觀察組變化更為明顯，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

2.2 血清離子及心腎功能指標變化

兩組患者治療1周后NT-proBNP均較治療前下降，LVEF、SV、CO、CI均較治療前升高，觀察組變化更為明顯，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；觀察組治療1周后醛固酮水平較治療前下降（P<0.05），對照組治療前后醛固酮水平未見明顯變化，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表2。

2.3 療效、安全性評價及再住院率

觀察組顯效31例，有效34例，無效24例（其中5例病死），總有效率為73.03%；對照組顯效19例，有效27例，無效43例（其中6例病死），總有效率為51.69%，觀察組臨床總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。兩組患者治療期間均未見心律失常、惡心嘔吐、低灌注等不良反應(yīng)發(fā)生。

觀察組84例存活患者、對照組83例存活患者均獲得有效隨訪，觀察組隨訪期間再住院率、死亡率分別為19.05%（16/84）、32.14%（27/84），對照組分別為20.48%（17/83）、30.12%（25/83），兩組患者隨訪期間再住院率、死亡率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

3 討論

對于AHF合并低血壓患者而言，常規(guī)β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑等藥物應(yīng)用受限，而長期大量應(yīng)用升壓藥可導致患者病死、病殘風險上升[8-9]。因此，目前臨床關(guān)于AHF合并低血壓的治療仍缺乏統(tǒng)一、有效的治療規(guī)范。

rhBNP與人腦利鈉肽（BNP）具有相同的多肽結(jié)構(gòu)及生物活性，故可與利鈉肽受體A結(jié)合，促進腎臟、內(nèi)皮細胞、血管平滑肌細胞內(nèi)環(huán)單磷酸鳥苷（cGMP）分泌，發(fā)揮擴張動靜脈、冠狀動脈，降低肺毛細血管楔壓、右房壓、全身動脈壓等作用，達到降低心臟前后負荷、控制AHF癥狀的目的[10-11]。Dispenzieri等[12]發(fā)現(xiàn)，rhBNP還可阻斷腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活，抑制心肌細胞、心肌纖維原細胞及血管平滑肌細胞內(nèi)心臟毒性物質(zhì)的異常分泌，拮抗這一狀態(tài)對靶器官造成的損害，進一步延緩AHF進展。然而，由于rhBNP可對腎臟造成較大負擔，外源性BNP的補充可能導致劑量依賴性低血壓的出現(xiàn)，存在較高的不良反應(yīng)發(fā)生風險[13]。

多巴胺可上調(diào)心臟β1受體興奮性、激活多巴胺受體均具有積極作用，故可通過發(fā)揮擴血管、強心、增加腎血流量、降低循環(huán)阻力、增加尿量等作用，促進患者心功能的改善[14-15]。本研究觀察組在多巴胺的基礎(chǔ)上加用rhBNP靜脈泵注，其血壓、心率、心功能指標得到了更為明顯的改善，且治療期間亦未見明顯不良反應(yīng)發(fā)生，說明聯(lián)合應(yīng)用多巴胺能夠消除rhBNP所致不良反應(yīng)發(fā)生風險，保證兩種藥物各自優(yōu)勢的發(fā)揮，從而使患者臨床總有效率升至73.03%。

在腎功能指標的觀察中，可以發(fā)現(xiàn)，rhBNP聯(lián)合多巴胺可促進患者醛固酮水平的下降，與Leto等[16]研究結(jié)果一致，而大量研究發(fā)現(xiàn)，醛固酮水平的變化與心室容積、壓力超負荷具有正相關(guān)性[17]，因此，聯(lián)合用藥方案可使患者心臟功能得到進一步改善、腎血流量進一步增加，降低AHF所致靶器官損傷風險。Oremus等[18]指出，rhBNP聯(lián)合多巴胺對AHF合并低血壓患者遠期生存質(zhì)量的改善作用亦優(yōu)于單藥治療。

綜上所述，重組人腦鈉肽聯(lián)合多巴胺治療AHF合并低血壓具有良好的臨床療效與安全性，能夠在不增加不良反應(yīng)發(fā)生風險的基礎(chǔ)上促進患者心功能及臨床癥狀的進一步改善，值得推廣應(yīng)用。

參 考 文 獻

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