杜薇薇

（吉林省四平市中心人民醫(yī)院 眼科，吉林 四平 136000）

聯(lián)合筋膜鞘治療重度先天性上瞼下垂

杜薇薇

（吉林省四平市中心人民醫(yī)院 眼科，吉林 四平 136000）

目的探索聯(lián)合筋膜鞘治療重度先天性上瞼下垂。方法試驗(yàn)組23例（27眼）采用聯(lián)合筋膜鞘矯正術(shù)，對(duì)照組23例（26眼）采用額肌瓣懸吊矯正術(shù)。通過(guò)隨訪評(píng)估術(shù)后瞼緣高度、弧度，上瞼遲滯和上瞼閉合情況。結(jié)果術(shù)后隨訪3～12個(gè)月。兩組患者上瞼下垂均能得到矯正。試驗(yàn)組上瞼弧度自然，術(shù)后無(wú)內(nèi)翻、血腫，上瞼輕度遲滯。對(duì)照組：術(shù)后早期眼瞼腫脹明顯，5眼欠矯，眼瞼閉合相對(duì)遲滯。1眼上瞼內(nèi)翻，隨訪3個(gè)月后仍有閉合不全。結(jié)果聯(lián)合筋膜鞘治療重度先天性上瞼下垂效果可靠，眼瞼運(yùn)動(dòng)方向與生理性解剖一致，術(shù)后瞬目運(yùn)動(dòng)活動(dòng)良好，術(shù)后成型自然。

重度先天性上瞼下垂；聯(lián)合筋膜鞘；額肌懸吊；矯正

重度先天性上瞼下垂的手術(shù)治療方法多種多樣[1-3]，通常為額肌瓣懸吊術(shù)、超大量提上瞼肌縮短術(shù)，改良額肌瓣懸吊術(shù)及闊筋膜懸吊術(shù)，但手術(shù)操作繁瑣，并發(fā)癥多，上瞼遲滯，閉合不全，眼上瞼內(nèi)翻的發(fā)生率較高。

1874年Merkel教授解剖發(fā)現(xiàn)并描述命名聯(lián)合筋膜鞘（conjoint fascial sheath,CFS）這一不起眼的組織結(jié)構(gòu)，100多年后才被瑞典的整形外科專(zhuān)家Holmstro教授研究用于治療各型先天性上瞼下垂，并獲得巨大成功。為了證實(shí)聯(lián)合筋膜鞘治療重度先天性上瞼下垂的臨床效果，作者采用聯(lián)合筋膜鞘手術(shù)和額肌瓣懸吊術(shù)兩種手術(shù)方式治療重度先天性上瞼下垂，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2014年1月‐2016年7月分別采用聯(lián)合筋膜鞘手術(shù)和額肌瓣懸吊術(shù)兩種手術(shù)方式治療重度先天性上瞼下垂。排除家族史、重癥肌無(wú)力、腦血管疾病、糖尿病、腎功能不全及血液病等全身性疾病，術(shù)后常規(guī)檢查，提上瞼肌力＜4 mm Bell征陽(yáng)性，上瞼緣遮蓋上方角膜＞4 mm，術(shù)前簽署手術(shù)知情同意書(shū)，告知患者及患者家屬術(shù)中及術(shù)后情況及后果，術(shù)后隨訪3～12個(gè)月。

1.2 患者入組情況

46例重度先天性上瞼下垂通過(guò)雙盲隨機(jī)抽簽方式進(jìn)入試驗(yàn)組及對(duì)照組，試驗(yàn)組采用聯(lián)合筋膜鞘手術(shù)治療，對(duì)照組采用額肌瓣懸吊術(shù)治療。聯(lián)合筋膜鞘手術(shù)治療23例（27眼），男15例，女8 例；年齡4～35歲，6例為雙眼、15例為單眼；額肌瓣懸吊術(shù)23例（26眼），男11例，女12例；年齡3～31歲，5例為雙眼、16例為單眼。

1.3 手術(shù)方式

1.3.1 試驗(yàn)組 聯(lián)合筋膜鞘手術(shù)治療：沿重瞼線切開(kāi)上瞼皮膚，分離皮膚及眼輪匝肌，剪除少量瞼板前輪匝肌，暴露瞼板，打開(kāi)眶膈暴露上瞼提肌，注射2%利多卡因進(jìn)行水分離，在上瞼提肌與瞼結(jié)膜之間向上分離至上穹窿部，暴露游離白色有彈性聯(lián)合筋膜鞘，在內(nèi)、中、外處將聯(lián)合筋膜鞘與瞼板褥式縫合3針，調(diào)整上瞼高度、弧度，縫合重瞼切口。

1.3.2 對(duì)照組 額肌瓣懸吊術(shù)，沿重瞼劃線部分切開(kāi)上瞼皮膚，分離皮下及眼輪匝肌，剪除少量瞼板前輪匝肌，沿眼輪匝肌深面（層）、眶膈前向上分離至眉弓上約10 mm，在額肌下骨膜表面制作向下滑動(dòng)的額肌瓣，將額肌瓣與瞼板褥式縫合3針，觀察上瞼位置，調(diào)整弧形，縫合重瞼切口。

1.4 術(shù)后處理

術(shù)后患眼加壓包扎24 h，冰敷消腫，夜間睡覺(jué)時(shí)結(jié)膜囊涂紅霉素眼膏，7 d拆除重瞼縫線。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn)

①矯正滿意：上瞼弧度形成自然良好，平視時(shí)上瞼緣位于角膜緣1 mm，雙眼瞼裂對(duì)稱(chēng)等大；②矯正尚可：上瞼下垂矯正良好，重瞼形成弧度自然，上瞼緣位于角膜上緣1 mm與角膜緣下2 mm之間；③矯正不足：平視時(shí)雙眼上瞼緣位于角膜2 mm，單眼術(shù)后比健眼欠矯1 mm；④過(guò)矯：上瞼緣位于角膜上緣上方2 mm以上。

2 結(jié)果

聯(lián)合筋膜鞘矯正術(shù)共27眼，矯正良好者26眼，占96.30%；矯正尚可者1眼，占3.70%。額肌瓣懸吊矯正術(shù)共26眼，矯正良好者20眼，占76.92%，因術(shù)后早期眼瞼腫脹明顯，5眼欠矯（提上瞼及重新縮短縫合固定），1眼上瞼內(nèi)翻（去除垂瞼切口下多余皮膚），通過(guò)二次手術(shù)矯正尚可，占23.08%。采用這兩種手術(shù)方法進(jìn)行矯正，大部分患者均獲得滿意效果或尚可，欠矯患者通過(guò)二次手術(shù)均得到矯正（見(jiàn)圖1）。

3 討論

聯(lián)合筋膜鞘（CFS）是附著于結(jié)膜上穹窿的上瞼提肌與上直肌的聯(lián)合筋膜鞘。Hwang等[4]研究上顯示，該韌帶長(zhǎng)8～14 mm，后部位于上穹窿后方2～8 mm，寬約0.5～1.5 mm。主要成分為膠原纖維束和彈力纖維束，從解剖學(xué)上講聯(lián)合筋膜鞘主要?jiǎng)恿?lái)源于上直肌[4]，傳統(tǒng)的額肌瓣懸吊術(shù)并不適用于一切患者，額肌先天發(fā)育差，額肌功能不好或喪失的患者，選擇額肌瓣懸吊方法成功率極低，額肌作用方向?yàn)榇怪奔?，易造成眼瞼上抬時(shí)受力不均、瞼緣弧度不自然、瞼內(nèi)翻、倒睫及暴露角膜炎的發(fā)生，由于聯(lián)合筋膜鞘位于上瞼提肌與上直肌之間，保持了瞼板原有附著結(jié)構(gòu)的完整性，術(shù)后眼瞼弧度成形自然，不易引起瞼內(nèi)翻、倒睫及瞼緣成角畸形等并發(fā)癥[5-6]。

聯(lián)合筋膜鞘矯正術(shù)僅切開(kāi)上瞼瞼板上緣中間部分的上瞼提肌復(fù)合體，不切開(kāi)兩端的節(jié)制韌帶，在復(fù)合體下與結(jié)膜之間分離，手術(shù)出血少，操作簡(jiǎn)單，不依靠額肌及上瞼提肌做為上瞼運(yùn)動(dòng)的動(dòng)力來(lái)源，對(duì)額肌瓣懸吊術(shù)矯正不足的患者進(jìn)行了二次聯(lián)合筋膜鞘手術(shù)，術(shù)后效果滿意。

綜上所述，聯(lián)合筋膜鞘治療重度先天性上瞼下垂比上瞼提肌及額肌手術(shù)有明顯優(yōu)勢(shì)，術(shù)后上瞼運(yùn)動(dòng)與生理運(yùn)動(dòng)方向相符，成形自然，術(shù)后并發(fā)癥少，是一種理想的手術(shù)方式之一。

[1]李紹珍.眼科手術(shù)學(xué)[M].第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,1997:168-182.

[2]孔宇,袁軍,劉建榮,等.額肌懸吊術(shù)和提上瞼肌-額肌吻合術(shù)治療重度先天性上瞼下垂[J].中國(guó)實(shí)用眼科雜志,2008,26(1):66-68.

[3]陸慧紅,李政康,范先群.改良型扇形額肌腱膜瓣懸吊術(shù)治療重度先天性上瞼下垂[J].眼外傷職業(yè)眼病雜志,2009,31(6):459-460.

[4]Hwang K,Shin YH,Kim DJ.Conjoint fascial sheath of the levator and sperior rectus attached to the conjunctival fornix[J].J Craniofac Surg,2008,19(1):241-245.

[5]高明宏.重度先天性上瞼下垂的早期手術(shù)治療[J].中國(guó)實(shí)用眼科雜志,2005,23(2):185-187.

[6]李超英,李耀峰,楊旭梅.改良式額肌瓣懸吊術(shù)治療重度上瞼下垂[J].中國(guó)實(shí)用眼科雜志,2005,23(10):1137-1138.

R777.1

B

10.19338/j.issn.1672-2019.2017.09.031

2017-06-02

（張立芳 編輯）