陳浩忠

（廣東省興寧市人民醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科，廣東 興寧 514500）

重癥肺炎合并急性呼吸窘迫綜合征臨床特點(diǎn)與預(yù)后相關(guān)危險(xiǎn)因素分析

陳浩忠

（廣東省興寧市人民醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科，廣東 興寧 514500）

目的研究探討重癥肺炎合并急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）患者的臨床特點(diǎn)以及與預(yù)后相關(guān)的危險(xiǎn)因素。方法對2015年‐2016年該院收診的30例重癥肺炎合并ARDS患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析，根據(jù)住院期間病死情況分為死亡組與存活組，其中死亡組21例，存活組9例，調(diào)查感染病原體，對其臨床特點(diǎn)及與預(yù)后相關(guān)的危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析。結(jié)果30例患者經(jīng)病原學(xué)確診科薩奇病毒6例，H1N1病毒7例，巨細(xì)胞病毒9例，合并真菌感染2例，繼發(fā)真菌感染4例，細(xì)菌感染2例；病死組與存活組在機(jī)械通氣時間、住院時間、年齡、ARDS分度及氧合指數(shù)等因素方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），在性別、呼吸頻率、體溫、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、脈搏、血小板、血紅蛋白、白蛋白、凝血酶原時間、肌酐、尿素氮、總膽紅素、血鉀、血鈉、C-反應(yīng)蛋白、血沉、pH、降鈣素原、動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）、吸氧濃度及動脈血氧分壓（PaO2）等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。結(jié)論機(jī)械通氣時間、住院時間、年齡、ARDS分度及氧合指數(shù)是重癥肺炎合并ARDS患者與預(yù)后相關(guān)的危險(xiǎn)因素。

重癥肺炎；急性呼吸窘迫綜合征；預(yù)后

急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distresssyndrome,ARDS）是一種可由多種疾病引發(fā)的急性缺氧性進(jìn)行性呼吸衰竭，發(fā)病的首要原因?yàn)槟摱狙Y與嚴(yán)重的肺部感染[1]，其中肺部感染主要的感染方式之一為病毒感染[2]，也是急性呼吸窘迫的常見并發(fā)癥[3]。對預(yù)后因素的準(zhǔn)確判斷可以有效識別危重患者，治療方面有針對性。本研究對重癥肺炎合并急性呼吸窘迫綜合征患者的臨床特點(diǎn)進(jìn)行回顧性分析，探討其與預(yù)后相關(guān)的危險(xiǎn)因素，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

根據(jù)患者的氧合情況進(jìn)行分度，將中、重度ARDS患者作為研究對象，將其按照病死情況分為死亡組與存活組。所有患者均滿足重度肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)，其中男17例，女13例；死亡組年齡48～72 歲，平均（56.2±9.1）歲，存活組年齡23～43歲，平均（29.4±10.8）歲。重度肺炎標(biāo)準(zhǔn)參照標(biāo)準(zhǔn)分為主要標(biāo)準(zhǔn)與次要標(biāo)準(zhǔn)。主要標(biāo)準(zhǔn)：①膿毒性休克需要血管加壓素；②有創(chuàng)機(jī)械通氣情況。次要標(biāo)準(zhǔn)：①氧合指數(shù)（PaCO2/FiO2）250 mmHg；② 患者呼吸頻率30次/min；③意識模糊，無法定向；④多肺葉浸潤；⑤低血壓需進(jìn)行液體復(fù)蘇；⑥肛溫36℃（體溫偏低）；⑦感染致白細(xì)胞（WBC）減少；⑧高尿酸血癥 ；⑨血小板減少。研究對象的納入須滿足主要標(biāo)準(zhǔn)中1項(xiàng)或次要標(biāo)準(zhǔn)中3項(xiàng)。

1.2 方法

對所有患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，對患者痰液進(jìn)行病原學(xué)檢查。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 12.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，計(jì)量資料組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分比（%）表示，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 重癥肺炎合并ARDS的臨床特點(diǎn)

30例患者經(jīng)病原學(xué)確診科薩奇病毒6例，H1N1病毒7例，巨細(xì)胞病毒9例，合并真菌感染2例，繼發(fā)真菌感染4例，細(xì)菌感染2例。男17 例，女 13例 ；年齡 23～72歲，平均（43.2±13.3） 歲，機(jī)械通氣時間6～14 d，平均（9.2±6.5）d，住院時間7～15 d，平均（9.8±7.2）d，ARDS中度9例，ARDS重度21例，30例患者共21例死亡，死亡率達(dá)70%。感染源構(gòu)成情況見表1。

2.2 影響重癥肺炎合并ARDS患者預(yù)后的相關(guān)危險(xiǎn)因素分析

機(jī)械通氣時間、年齡、住院時間、氧合指數(shù)及ARDS分度等因素死亡組與存活組對比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），見表2，而在性別、呼吸頻率、體溫、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、脈搏、血小板、血紅蛋白、白蛋白、凝血酶原時間、肌酐、尿素氮、總膽紅素、血鉀、血鈉、C-反應(yīng)蛋白、血沉、pH、降鈣素原、動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）、吸氧濃度及動脈血氧分壓（PaO2）等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。見表3。

2.3 危險(xiǎn)因素分析結(jié)果

機(jī)械通氣時間（d）、年齡（歲）、住院時間（d）、氧合指數(shù)、ARDS中度、ARDS重度的相關(guān)系數(shù)分別為 2.376、1.098、0.670、3.064、2.215、1.096。

表1 重癥肺炎合并急性呼吸窘迫綜合征患者感染源構(gòu)成情況對比 例（%）

表2 兩組患者與預(yù)后相關(guān)危險(xiǎn)因素對比情況一 （±s）

表2 兩組患者與預(yù)后相關(guān)危險(xiǎn)因素對比情況一 （±s）

組別 例數(shù) 機(jī)械通氣時間/d 年齡/歲 住院時間/d 氧合指數(shù) ARDS中度例數(shù) ARDS重度例數(shù)死亡組 9 16.21±5.89 56.22±9.31 16.12±8.2 107.22±20.41 5 16存活組 21 6.23±4.68 29.24±10.48 7.01±4.65 85.34±21.59 4 5 P值 0.000 0.000 0.001 0.008 0.000 0.000

表3 兩組患者與預(yù)后相關(guān)危險(xiǎn)因素對比情況二 （±s）

表3 兩組患者與預(yù)后相關(guān)危險(xiǎn)因素對比情況二 （±s）

組別 例數(shù) 男/女 呼吸/(次/min) 體溫/℃ 白細(xì)胞計(jì)數(shù)/(×109/L) 脈搏/(次/min) 血小板/(×109/L)死亡組 21 15/16 29.11±8.12 37.12±1.23 8.56±4.26 112.58±20.19 185.56±88.13存活組 9 5/4 31.15±10.52 37.06±1.16 6.98±4.55 113.45±17.23 120.45±98.12 P值 0.705 0.538 0.896 0.340 0.892 0.059組別 例數(shù) 血紅蛋白/(g/L) 白蛋白/(g/L) 凝血酶原時間/秒 肌酐/(μmol/L) 尿素氮/(mmol/L) 總膽紅素/(μmol/L)死亡組 21 121.01±22.13 29.23±4.95 14.13±3.04 74.58±29.46 6.19±3.85 13.09±11.20存活組 9 106.12±25.46 26.58±4.85 16.25±3.56 115.89±116.52 9.10±8.85 20.89±14.53 P值 0.090 0.112 0.097 0.074 0.14 0.089組別 例數(shù) 血鉀/(mmol/L) 血鈉/(mmol/L) C-反應(yīng)蛋白/(mg/L) 血沉/(mm/h) pH死亡組 21 3.91±0.42 136.26±2.85 100.19±51.28 45.15±26.18 7.43±0.12存活組 9 4.02±0.89 135.89±5.13 153.28±127.23 43.45±26.89 7.32±0.17 P值 0.630 0.444 0.065 0.835 0.052組別 例數(shù) 降鈣素原/(ng/ml) PaCO2/mmHg 吸氧濃度/(L/min) PaO2/mmHg死亡組 21 7.92±1.79 34.49±7.98 0.64±0.18 58.49±17.23存活組 9 6.79±1.29 40.56±18.91 0.75±0.24 60.48±15.12 P值 0.099 0.133 0.142 0.752

3 討論

本研究中結(jié)果顯示重癥肺炎合并ARDS患者的死亡率高達(dá)70%，說明這類疾病患者預(yù)后很差，臨床上應(yīng)該高度重視。死亡組對比存活組患者年齡差異顯著，說明年齡是影響重癥肺炎合并ARDS患者預(yù)后的重要因素，考慮可能是由于年老患者在機(jī)體各項(xiàng)功能、免疫力等方面有所降低。死亡組對比存活組患者氧合指數(shù)差異明顯，顯示氧合指數(shù)與ARDS的分度也是影響重癥肺炎合并ARDS患者預(yù)后的危險(xiǎn)因素。

適當(dāng)延長機(jī)械通氣時間，可以保證患者機(jī)體獲得充足的氧氣，保證正常的氧合作用[4]，保證肺泡維持正常形態(tài)[5]，防止萎縮進(jìn)一步加重患者病情，有效提高呼吸窘迫患者生存活率。

大量數(shù)據(jù)表明機(jī)體感染病毒后，繼發(fā)或合并細(xì)菌感染是一種趨勢[6]，可能與機(jī)體感染病毒后自身免疫力水平下降有關(guān)，而且研究證明使用抗生素治療失敗的肺炎兒童患者多數(shù)會發(fā)生病毒與細(xì)菌的交叉感染[7]，而交叉感染相對于單一感染，并發(fā)癥出現(xiàn)的情況更多[8-9]，炎癥反應(yīng)也更加強(qiáng)烈，相對來說病情更加難以控制，這也是高病死率的因素之一。同時，住院時間及機(jī)械通氣時間兩個因素在死亡組與存活組的對比中顯示，差異顯著，死亡組的住院時間與機(jī)械通氣時間明顯長于存活組，說明重癥肺炎合并ARDS容易出現(xiàn)各種并發(fā)癥，治療難度很大，需要時間進(jìn)行長期治療。

本研究結(jié)果顯示，存活組患者血紅蛋白含量、血小板含量、白蛋白含量以及白細(xì)胞計(jì)數(shù)均低于死亡組患者，而C-反應(yīng)蛋白含量均高于死亡組患者，雖然兩組對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但是在指標(biāo)上仍然有一定程度的差異，可能由于本研究樣本量小，存在一定程度的偏差，影響試驗(yàn)真實(shí)結(jié)果的可能性，因此，需要后續(xù)大樣本試驗(yàn)結(jié)果的支持與進(jìn)一步驗(yàn)證。

綜上所述，機(jī)械通氣時間、住院時間、年齡、ARDS分度及氧合指數(shù)是重癥肺炎合并ARDS患者與預(yù)后相關(guān)的危險(xiǎn)因素，在臨床上要加以重視。

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R563.1

B

10.19338/j.issn.1672-2019.2017.09.036

2017-06-07

（張立芳 編輯）