王德龍 葉 影 潘家樂 龍惠珍

龍惠珍運用四君子湯加減治療奔豚證經驗舉隅

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奔豚證；健運脾胃；四君子湯；龍惠珍

龍惠珍，從事中醫(yī)內科臨床工作三十余年，臨證經驗豐富，對疑難雜癥，主張“抓主癥，辨病機，選方藥”，臨床療效顯著。奔豚證，乃為中醫(yī)古代病名，《說文解字》云：“奔，走也?！?；“豚，小豕也。豬、其子或謂之豚。”系指以發(fā)作時，心下逆滿，氣上沖胸，甚則欲死，又時而復止為特征的一種自覺癥狀，因如豚之奔跑而得名[1]。龍老師以四君子湯加減治療該病，療效顯著，特將其經驗介紹如下。

1 脾胃虛弱，心神不藏是其病因病機

奔豚一詞，首見于《靈樞·邪氣藏府病形篇》“腎脈……微急為沉厥奔豚”，后《難經·五十六難》稱之為“賁豚”，認為其與“腎脈”、“腎之積”有關。張仲景對奔豚證特設專篇論述，如《金匱要略·奔豚氣病脈證治》所云“奔豚病，從少腹起，上沖咽喉，發(fā)作欲死，復還止，皆從驚恐得之”，“奔豚，氣上沖胸，腹痛，往來寒熱，奔豚湯主之”。此外，亦散見于《傷寒論·辨太陽病脈證并治》相關條文，如“其人臍下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大棗湯主之”，“心下逆滿，氣上沖胸，起則頭眩，脈沉緊，……茯苓桂枝白術甘草湯主之”。

龍老師認為，奔豚證以其心下逆滿，氣上沖胸，發(fā)作欲死，復還止為特征表現(xiàn)，與心慌、胸悶、失眠、胃腸功能紊亂等神經官能癥頗為相似，并且與精神因素密切相關[2]。古代醫(yī)家認為主要由足少陰腎經中寒氣上沖所致，治療多從溫陽固腎，行氣散寒論治[3]。但從臨床觀察來看，大部分患者并無明顯的腰膝酸軟、耳鳴、小便清長等腎虛證候，卻往往表現(xiàn)出面色萎黃、胃脘不適、納呆、口干、大便質爛或不爽、手足不溫或兼夾失眠、健忘、月經量少色淡等脾胃虛弱證。因此，龍老師指出，奔豚證雖與腎氣有關，但由于脾胃虛弱，氣機升降失司所致的患者屢見不鮮，通過調理中焦脾胃亦可達到安神定志[4]的目的。《素問·生氣通天論》云：“陽氣者，煩勞則張。”現(xiàn)代人工作繁重、憂思憤懣、勞逸失調、飲食不節(jié)等因素，皆可導致后天之本失養(yǎng)，運化失司，氣血津液乏源，無法充養(yǎng)五臟，遂百病叢生。正如《脾胃論·脾胃虛實傳變論》所言：“元氣之充足，皆由脾胃之氣無所傷，……脾胃之氣既傷，而元氣亦不能充，而諸病之所由生也?！倍端貑枴ば魑鍤馄吩唬骸靶牟厣瘢尾鼗??！毙闹餮}，肝主疏泄，此皆賴以中焦健運，化生陰血以濡養(yǎng)，若中焦運化無權，則血不養(yǎng)神，心神浮動，疏泄不及，則善恐易驚，周而復始，則陽氣內伐，心虛膽怯，遂成奔豚。此外，晝?yōu)殛?，夜為陰，陽氣內伐，入夜則無以抵御陰氣內侵，故深夜易發(fā)作；日出則陰氣漸消，陽氣漸長，故“復而還止”。因此，患者常深夜自感心神不寧，失眠，甚則夢中驚醒，如人捕之，而晝如常人。誠如《素問·臟氣法時論》所言：“心病者，日中慧，夜半甚，平旦靜。”

2 健運脾胃，安神定志為其治法

龍老師認為，奔豚一證，緣起于中焦脾胃虛弱，氣血乏源，血不養(yǎng)神，日久則陽氣內伐，遂致夜半發(fā)為此病?！夺t(yī)貫·后天要論》云：“脾胃處于中州。為四臟之主氣者?！敝薪蛊⑽傅眠\，則氣血生化充足，心得血則心神安，肝受血則陽氣升，五臟皆和。故根據患者證候，靈活辨證，治宜健運脾胃，以恢復中州運化；輔以安神定志，以潛藏心神。健脾運胃，以助氣血生化是關鍵，使中焦氣機升降調達，從而平降沖氣，安神定志[5]。

3 方義解析

四君子湯出自《太平惠民和劑局方》，由人參、白術、茯苓、甘草四味藥組成，具有健運脾胃，補益中氣之效，被譽為“補氣第一方”。原文所載其主治“榮衛(wèi)氣虛，臟腑怯弱，心腹脹滿，全不思食，腸鳴泄瀉，嘔噦吐逆”。其中人參，味甘性微寒，以健補元氣，生津止渴最為著，據《神農本草經》記載，人參尚有“安精神，定魂魄，止驚悸”之效。而目前，臨床上多以黨參或太子參易人參，黨參，味甘性溫，如有明顯脾胃虛弱時，可選用黨參；便溏反復，手足怕冷者，亦可用炒黨參，以升提清陽之氣；若患者出現(xiàn)口干、舌質偏紅等陰虧之證時，宜選用太子參，性甘平，其可健脾益氣，生津，屬補氣而不燥之佳品。白術，味甘性溫，具有健脾，燥濕之效，李東垣謂其“去諸經中濕而理脾胃”。臨床常以炒白術入藥，若大便干結，甚至如羊糞，舌質淡紅苔薄等屬脾虛氣機阻滯者，宜選用生白術；若舌苔白膩厚濁，應選蒼術，亦有白術、蒼術同用，共奏健脾燥濕之效。茯苓，味甘性平，具有健脾利濕，安神定志之效，《神農本草經》謂其“主胸脅逆氣，憂恚，驚邪”，與人參、白術配伍，健脾不留濕，溫補而不滯，寧心而不燥。甘草，味甘性平，有補脾益氣，調和諸藥之效。全方四味藥，以甘為主，重在補益脾胃，使中氣充足，脾升胃降，化生氣血。

4 驗案舉隅

患者，女性，42歲。2016年7月13日初診。患者1周前，因家中變故而致夜寐不安，常突然自覺胸悶、心慌氣短，甚時惡心，良久恢復正常。因無家人陪伴，遂日漸憂思，入睡則心神不安。曾查心電圖、電解質、血門冬氨酸氨基轉移酶（AST）、心肌酶譜等均無明顯異?！，F(xiàn)癥：形體瘦弱，神疲乏力，自覺夜間心慌，甚時驚恐，胸悶，偶感氣上沖心，夜半而發(fā)，晝如常人，口干，納差，夜寐差，大便偏爛，末次月經：2016年7月7日，量色可。舌質稍紅，苔花剝薄白膩，脈細。辨?。罕茧嘧C。辨證：脾胃虛弱，心不藏神。治宜：健脾益氣，安神定志。方選四君子湯加減：太子參15g，炒白術、茯苓各12g，甘草6g，炒二芽各15g，廣藿香10g，天花粉 12g，丹參15g，百合 12g，淡竹葉 10g，夜交藤15g，炒棗仁10g。7貼，1天1劑，下午、睡前各1次，并囑咐患者放松心情，調理飲食。復診：7月22日。藥后心慌、胸悶癥狀好轉，胃納轉佳，舌稍紅，苔薄花剝，脈細，此乃胃陰素虧，脾氣不振，上方加懷山藥15g，以建固中州。三診：8月5日。訴已無胸悶，偶有心慌，因月經將至，情緒欠佳，舌質紅，苔薄白膩，脈細，此乃肝郁氣滯，郁而生濕，上方去淡竹葉、山藥，加柴胡10g，以疏肝解郁，寧心安神。四診：8月19日。已訴無胸悶、心慌，余癥均好轉，精神明顯改善，偶有夜寐欠安，苔膩已退。上方去炒二芽、廣藿香、天花粉、丹參，加淮小麥30g，紅棗10g，補益氣血。后以此方繼續(xù)調理1個月余，并囑患者調理情志，適當運動。隨訪3個月未復發(fā)。

按：本案患者為42歲女性，因夜間突感心慌胸悶，且一人獨居，驚恐萬分。觀其形體瘦弱，神疲乏力，乃后天之本失養(yǎng)之候。舌稍紅，苔花剝則示素有脾胃虛弱，薄膩亦為脾虛生濕之證。脈細，則為氣血虧虛之象。故方選四君子湯加減，以太子參入藥，健脾益氣。脾藏意而思慮傷脾，中焦氣結，脾氣不振，胃不受納，故見胃納欠佳，大便質爛?！端貑枴づK氣法時論》云“毒藥攻邪，五谷為養(yǎng)……氣味合而服之，以補精益氣”，恐其脾虛而強食致食積胃腑，故輔以炒二芽，以消食化積，助運脾胃。佐以芳香化濕之藿香，醒脾開胃。因其口干、舌稍紅，恐徒補陽氣，而損陰液，故佐以天花粉，甘寒生津，不若苦寒敗胃，此益氣生津之法，以復脾胃一潤一燥之生理特性。舌為心之苗，舌質稍紅而心神不安，加之病久難免心中不樂，故以丹參、百合、淡竹葉養(yǎng)血清心除煩，配伍益氣生津之藥，則清而不寒，頗具“導赤散”之韻味。“胃不和則臥不安”，反之亦然，故配以夜交藤、酸棗仁，安神助眠，以治其標。

綜上所述，龍老師從中焦論治奔豚證，頗具特色，一者，抓主癥，辨病機，切中病因所在；二者，強調患者應調理情志，勞逸結合，正所謂“病為本，工為標”，因此，療效顯著。

［1］范永升.金匱要略［M］.北京：中國中醫(yī)藥出版社，2007：106-109.

［2］于莉英.奔豚與情志?。跩］.中醫(yī)文獻雜志，2008，26（1）：18-19.

［3］黃余亮，蔣璐.淺議奔豚氣證治［J］.浙江中醫(yī)雜志，2010，45（2）：106-107.

［4］蘇鳳哲，馮玲，路潔.路志正教授從脾胃論治情志疾病臨床探討［J］.世界中西醫(yī)結合雜志，2010，5（5）：382-385.

［5］郭丹丹，龍駒，梁超.梁超教授運用氣機升降理論治療奔豚氣驗案 1 則［J］.四川中醫(yī)，2015，33（6）：88-89.

1浙江中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院（杭州 310053）；2浙江中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院中醫(yī)內科（杭州 310006）

龍惠珍，E-mail：longhuizhensz@163.com；Tel：13588079203

（收稿：2017-03-10 修回：2017-06-21）