“兩票制”壓低藥價(jià)的政策目標(biāo)能否實(shí)現(xiàn)，在短期甚至中期內(nèi)并不樂(lè)觀(guān)。藥價(jià)虛高的根源，其實(shí)并不在流通環(huán)節(jié)過(guò)多，而在于政府醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的行政管制。藥品流通環(huán)節(jié)過(guò)多，只不過(guò)是行政定價(jià)制度的一個(gè)結(jié)果而已。

“兩票制”將改變藥企營(yíng)銷(xiāo)模式

首先，藥企的營(yíng)銷(xiāo)策略將發(fā)生一定的轉(zhuǎn)型。以往，藥企有兩種營(yíng)銷(xiāo)策略，即高開(kāi)和低開(kāi)。高開(kāi)是指盡量抬高出廠(chǎng)價(jià)，然后通過(guò)獨(dú)家經(jīng)銷(xiāo)商向終端推銷(xiāo)。在這一商業(yè)模式中，藥企以及代理商所聘用的營(yíng)銷(xiāo)人員都發(fā)揮重要的作用。這種模式常為大型藥企所用。

低開(kāi)是指以低的出廠(chǎng)價(jià)將藥品銷(xiāo)售給大包商，然后再層層轉(zhuǎn)包，最后進(jìn)入終端。在城市，在終端活躍的經(jīng)銷(xiāo)商就是醫(yī)藥代表；而在農(nóng)村，向基層小型醫(yī)療機(jī)構(gòu)配送藥品的人被稱(chēng)為“藥蟲(chóng)子”。低開(kāi)模式常為中小型藥企所用，這緣于它們要么無(wú)力自家聘用營(yíng)銷(xiāo)人員，要么無(wú)力談成獨(dú)家代理。由于很多藥企的出廠(chǎng)價(jià)已達(dá)底線(xiàn)，因此“低開(kāi)模式”又常被稱(chēng)為“底價(jià)模式”。

在“兩票制”實(shí)施后，制藥企業(yè)的低開(kāi)營(yíng)銷(xiāo)模式在短期內(nèi)受到最大的沖擊，被迫需要向高開(kāi)模式轉(zhuǎn)型。實(shí)際上，這種轉(zhuǎn)型早在兩三年前就開(kāi)始了，有些藥企在這一轉(zhuǎn)型中還經(jīng)歷了劇烈的震蕩。到今天為止，幾乎所有上市藥企的營(yíng)銷(xiāo)模式都完成了從低開(kāi)到高開(kāi)的轉(zhuǎn)型。2016年年底的“兩票制”沖擊波，感受最深的是中小藥企，他們將在2017年出現(xiàn)重組浪潮。

藥企營(yíng)銷(xiāo)模式從低開(kāi)到高開(kāi)的轉(zhuǎn)型，首先源于藥品終端對(duì)高價(jià)藥品的需求。除非醫(yī)保支付制度改革產(chǎn)生效果，醫(yī)保機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行“打包付費(fèi)”，醫(yī)療機(jī)構(gòu)超支自理，結(jié)余歸己，否則醫(yī)療機(jī)構(gòu)絕不會(huì)有低價(jià)采購(gòu)藥品的積極性。

藥品最終銷(xiāo)售價(jià)格如果真降了，對(duì)于很多藥廠(chǎng)來(lái)說(shuō)，其實(shí)并無(wú)多大實(shí)質(zhì)性影響，因?yàn)槌鰪S(chǎng)價(jià)本來(lái)就不高，但對(duì)很多醫(yī)院來(lái)說(shuō)，這是傷筋動(dòng)骨的改變。醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)，還需要從高價(jià)藥品的使用和銷(xiāo)售中獲取收益。即便藥品零差率銷(xiāo)售實(shí)施后，中標(biāo)價(jià)之上的加價(jià)收益真的沒(méi)有了，但中標(biāo)價(jià)之下的購(gòu)銷(xiāo)差價(jià)收益卻依然還有。

其實(shí)，醫(yī)保支付制度改革才是治本之策。但是，醫(yī)保支付制度改革本身并不容易，況且還受到種種行政化體制的制約，在兩三年內(nèi)還難以見(jiàn)到真正的成效。

行政管控引發(fā)醫(yī)藥商業(yè)大洗牌

當(dāng)前，在醫(yī)保支付制度改革尚未成功，且政府對(duì)醫(yī)療服務(wù)的行政調(diào)價(jià)難以指望的情況下，“兩票制”不可能實(shí)質(zhì)性地撼動(dòng)虛高藥價(jià)。各類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，尤其是非三甲公立醫(yī)院，依然要通過(guò)多開(kāi)藥、開(kāi)貴藥來(lái)獲取必要的運(yùn)營(yíng)收入。即便政府對(duì)公立醫(yī)院實(shí)施藥品零差率政策，也不能改變這一局面。藥品零差率銷(xiāo)售政策只能讓公立醫(yī)院?jiǎn)适У乃幤肥杖?，徒增院長(zhǎng)的管理困難，無(wú)法改變醫(yī)院獲取虛高藥價(jià)下藥品收入的激勵(lì)結(jié)構(gòu)。

虛高藥價(jià)下的藥品購(gòu)銷(xiāo)差價(jià)收入，原本是要通過(guò)吃回扣的方式流向醫(yī)院、流向醫(yī)生，而回扣所需現(xiàn)金，必須通過(guò)各類(lèi)醫(yī)藥商業(yè)公司的“倒票”“過(guò)票”提取出來(lái)，這就是醫(yī)藥流通環(huán)節(jié)過(guò)多和小型醫(yī)藥商業(yè)公司多如牛毛的真相。

“兩票制”的實(shí)施，劍指過(guò)多的藥品流通環(huán)節(jié)。讓我們假定政府監(jiān)管者有足夠的精力、充足的時(shí)間和強(qiáng)烈的意愿，就眾多公立醫(yī)院所使用的絕大多數(shù)藥品，盡心盡力地清點(diǎn)發(fā)票數(shù)量，且不會(huì)在此過(guò)程中與監(jiān)管對(duì)象有暗通款曲的行為。如此一來(lái)，主營(yíng)業(yè)務(wù)為“倒票”的上千家醫(yī)藥商業(yè)企業(yè)將關(guān)門(mén)倒閉，醫(yī)藥商業(yè)領(lǐng)域的并購(gòu)重組浪潮正風(fēng)起云涌。

機(jī)構(gòu)重組是一回事，更為重要的是商業(yè)模式的轉(zhuǎn)型。其中，最簡(jiǎn)單的轉(zhuǎn)型方法是成為高開(kāi)制藥企業(yè)的市場(chǎng)調(diào)研公司。它們接受制藥企業(yè)的“委托”，面向醫(yī)院組織市場(chǎng)調(diào)研，將從制藥企業(yè)那里獲取的收入以調(diào)查費(fèi)、分析費(fèi)、咨詢(xún)費(fèi)的名義，轉(zhuǎn)入醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

較為復(fù)雜且較為時(shí)尚的，是一種在國(guó)外流行多年、經(jīng)過(guò)商學(xué)院教師傳入中國(guó)的商業(yè)模式，外包營(yíng)銷(xiāo)組織（CSO）。CSO模式是制造業(yè)通過(guò)外包將營(yíng)銷(xiāo)專(zhuān)業(yè)化的一種商業(yè)實(shí)踐，在制藥企業(yè)中廣泛盛行。與CSO并列的是CRO（外包研發(fā)組織）和CMO（外包制造組織），即制藥企業(yè)將自己的非核心研發(fā)和制造業(yè)務(wù)外包出去。目前，在藥改大潮下，CSO在中國(guó)成為眾多醫(yī)藥商業(yè)企業(yè)救亡圖存的SOS，熱浪滾滾。

無(wú)論如何，醫(yī)藥商業(yè)企業(yè)從其下游客戶(hù)醫(yī)院那里是無(wú)法獲得凈收入的，而凈收入要從上游企業(yè)（即藥廠(chǎng)）那里獲取，因此其業(yè)務(wù)，無(wú)論是名目上的還是實(shí)質(zhì)性的，都不能局限于狹窄的藥品經(jīng)銷(xiāo)。于是，中國(guó)式CSO企業(yè)，常常以醫(yī)藥咨詢(xún)、醫(yī)藥物流、醫(yī)藥信息管理等名目出現(xiàn)，而那些能將多種業(yè)務(wù)融為一爐的大中型企業(yè)，將在救亡圖存般的CSO市場(chǎng)上占據(jù)重要地位。

更為重要的是，中國(guó)式CSO企業(yè)在面向醫(yī)藥終端尤其是公立醫(yī)院的時(shí)候，絕不能再自限于配送商、醫(yī)藥代表、“藥蟲(chóng)子”的角色。歸根結(jié)底，公司的業(yè)務(wù)方向，是將從高開(kāi)制藥企業(yè)那里獲取的收益，設(shè)法轉(zhuǎn)移給醫(yī)院。至于如何轉(zhuǎn)移，盡管有不少辦法，但終究是較為復(fù)雜的。

再行政化對(duì)公立醫(yī)院的撼動(dòng)作用

行政力量的施為，在很多時(shí)候，并不一定能解決所期望解決的問(wèn)題，反而會(huì)引發(fā)新的問(wèn)題。

“兩票制”壓低藥價(jià)的政策目標(biāo)能否實(shí)現(xiàn)，在短期甚至中期內(nèi)并不樂(lè)觀(guān)。

與政府撼動(dòng)自己的公共管理相比，再行政化之舉對(duì)公立醫(yī)院的管理有更大、更廣的撼動(dòng)作用。不可否認(rèn)，在政府對(duì)醫(yī)療服務(wù)實(shí)施行政定價(jià)制度，而且大宗醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的價(jià)格偏低甚至畸低的情況下，公立醫(yī)院根本無(wú)法從醫(yī)療服務(wù)提供中獲取應(yīng)有的足夠收益。于是，無(wú)奈的選擇就是過(guò)度醫(yī)療，而過(guò)度醫(yī)療的最簡(jiǎn)單、最便利、最普遍的方式就是多開(kāi)藥、開(kāi)貴藥。

由于政府對(duì)公立醫(yī)院藥品銷(xiāo)售的加價(jià)率進(jìn)行管制，在藥品零差率銷(xiāo)售政策下，公立醫(yī)院藥品的進(jìn)貨價(jià)等于銷(xiāo)售價(jià)，而進(jìn)貨價(jià)必須執(zhí)行省級(jí)政府主持的藥品集中招標(biāo)確定的中標(biāo)價(jià)。在多重價(jià)格管制的情況下，藥價(jià)虛高無(wú)法撼動(dòng)，而只有在藥價(jià)虛高的情況下，公立醫(yī)院才能維持運(yùn)營(yíng)。

藥價(jià)虛高之弊盡人皆知，而政府自然也必須順應(yīng)民意除之而后快。零差率也好，“兩票制”也罷，都是“藥改”大招，招招不離公立醫(yī)院的罩門(mén)。公立醫(yī)院藥品銷(xiāo)售的合法收入（15%）沒(méi)有了，虛高中標(biāo)價(jià)下面的獲益空間也因“兩票制”的實(shí)施和嚴(yán)打商業(yè)賄賂的新潮而被堵死了。那么，公立醫(yī)院如何運(yùn)營(yíng)？

一個(gè)招數(shù)是調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，給醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目漲價(jià)。這還是需要政府的行政力量施為，公立醫(yī)院無(wú)能為力。但行政力量并非法力無(wú)邊，漲價(jià)的事情必須緩步慢行，否則老百姓受不了，群體性事件難免。重慶市就在2015年年初為此吃了不少苦頭。

對(duì)公立醫(yī)院來(lái)說(shuō)，唯一的辦法，恐怕是將醫(yī)院的非核心服務(wù)項(xiàng)目，都外包出去。目前，將藥房運(yùn)行和藥事服務(wù)外包，已經(jīng)在不少地方（例如浙江）盛行了。之后，還需要將其他服務(wù)外包出去，于是各種COO公司將風(fēng)起云涌。麻煩的是，作為發(fā)包方的公立醫(yī)院，不僅不能給承包公司支付外包費(fèi)，還要設(shè)法獲取后者的干股而取得分紅；而承包公司為公立醫(yī)院提供全方位的綜合性服務(wù)，其收入源自藥品、耗材、器械的供應(yīng)鏈。

總而言之，以供應(yīng)鏈管理為主營(yíng)業(yè)務(wù)、以醫(yī)院為客戶(hù)的綜合醫(yī)院運(yùn)營(yíng)服務(wù)業(yè)必將興起。筆者將此稱(chēng)為COO模式“外包運(yùn)營(yíng)組織（contractoperationorganization,COO）。COO 模 式 有 可能在公立醫(yī)院中盛行。

公立醫(yī)院的改革能否走上健康發(fā)展之路，還需要且行且觀(guān)察，這其中醫(yī)保支付制度改革的成敗最為關(guān)鍵。