邵利琴 盛張興

顯微鏡下外路手術(shù)治療孔源性視網(wǎng)膜脫離的臨床觀察

邵利琴 盛張興

目的 探討顯微鏡下外路手術(shù)治療孔源性視網(wǎng)膜脫離的療效。 方法 采用顯微鏡下外路手術(shù)治療孔源性視網(wǎng)膜脫離35例，均在手術(shù)顯微鏡下進行視網(wǎng)膜下液放液，鞏膜外冷凝，鞏膜外墊壓，環(huán)扎，玻璃體注空氣等處理，對患者術(shù)后視力改善、視網(wǎng)膜復(fù)位、視網(wǎng)膜下液吸收、眼壓、視網(wǎng)膜冷凝反應(yīng)及并發(fā)癥發(fā)生情況進行分析。 結(jié)果 33例視力提高，2例無變化。34例經(jīng)一次外路手術(shù)視網(wǎng)膜完全復(fù)位，1例經(jīng)二次外路手術(shù)復(fù)位。術(shù)后25例出現(xiàn)一過性高眼壓，視網(wǎng)膜冷凝反應(yīng)I級29例，Ⅱ級6例。所有患者均未發(fā)生縫穿鞏膜、眼內(nèi)出血、視網(wǎng)膜壞死及眼內(nèi)炎等嚴重并發(fā)癥。隨訪中未發(fā)現(xiàn)有植入物感染或脫出。結(jié)論 顯微鏡下外路手術(shù)治療孔源性視網(wǎng)膜脫離是一種簡便、安全、有效的方法。

孔源性視網(wǎng)膜脫離 顯微手術(shù) 外路手術(shù)

近年來，孔源性視網(wǎng)膜脫離的發(fā)病率居高不下，已經(jīng)上升到17.6/10萬[1]，并隨著近視發(fā)病率的增長有逐年升高的趨勢。手術(shù)治療是使視網(wǎng)膜復(fù)位，保存或提高視力的有效手段。常見的手術(shù)方式包括外路和內(nèi)路手術(shù)。而外路手術(shù)中間接檢眼鏡下行鞏膜扣帶術(shù)是其主要的治療手段，根據(jù)病情需要進行裂孔區(qū)冷凝、視網(wǎng)膜下液引流及玻璃體內(nèi)注氣等處理。隨著手術(shù)理念和治療觀念的不斷更新，該經(jīng)典術(shù)式不斷得到改進，現(xiàn)已出現(xiàn)最小量手術(shù)、可松解環(huán)扎手術(shù)、顯微鏡下外路手術(shù)等。特別是顯微鏡下外路手術(shù)逐漸被眼科醫(yī)師接受和認同，并得以繼承和發(fā)展[2]。該手術(shù)在顯微鏡下完成全部鞏膜外冷凝加壓等步驟，為孔源性視網(wǎng)膜脫離的治療開辟了新途徑。本院自2015年開始應(yīng)用該手術(shù)，取得了較滿意的治療效果，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇2015年1至12月在本院采用顯微鏡下外路手術(shù)治療的孔源性視網(wǎng)膜脫離患者35例（35只眼），其中男21例，女14例；年齡29～68（48±2.5）歲；右眼23例，左眼12例；病程3d～3個月；單個裂孔24例，2～4個裂孔11例，裂孔大小在1/5視盤～巨大裂孔之間；視網(wǎng)膜脫離范圍：1個象限5例，2～3個象限23例，全脫離7例，累及黃斑區(qū)15例。視力以最佳矯正視力為準，＜0.1者29例，0.1～0.3者6例。納入標(biāo)準：單眼孔源性視網(wǎng)膜脫離，屈光間質(zhì)清晰能看清眼底，增生性玻璃體視網(wǎng)膜病變（PVR）≤C2，視網(wǎng)膜脫離時間不超過3個月，裂孔位于鋸齒緣和赤道部之間。排除標(biāo)準：屈光間質(zhì)混濁看不清眼底，PVR≥C3。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準備及手術(shù)設(shè)計 術(shù)前用三面鏡詳細檢查眼底，同時繪制詳細的眼底圖，根據(jù)眼底檢查情況設(shè)計好手術(shù)方案，選擇合適的手術(shù)方法。29例患者采用單純硅壓術(shù)，6例患者采用硅壓聯(lián)合環(huán)扎術(shù)，術(shù)中視情況是否行眼內(nèi)注氣。

1.2.2 顯微鏡下外路手術(shù) 球后麻醉，沿角膜緣剪開球結(jié)膜，根據(jù)術(shù)前觀察及定位，預(yù)制縫線及環(huán)扎帶，在顯微鏡下，選擇視網(wǎng)膜隆起較高部位距離角膜緣后13mm處，并避開血管作放液點，手術(shù)者用5號注射器針頭斜面向上，45°斜行刺穿鞏膜面，見視網(wǎng)膜下液流出，輕壓切口后唇，使視網(wǎng)膜下液盡可能放干凈。眼壓降低大致達T-2左右，眼球軟化易于鞏膜頂壓。若眼壓不夠軟，則通過前房穿刺放出0.1～0.3ml房水，使眼球變軟以利于鞏膜壓陷。手術(shù)者一只手用牽拉預(yù)制縫線幫助固定和調(diào)整眼球位置，另一只手用冷凍頭深入預(yù)制縫線處頂壓裂孔，調(diào)整顯微鏡高度至能從瞳孔區(qū)清楚觀察到頂壓的視網(wǎng)膜冷凍至裂孔周圍的視網(wǎng)膜發(fā)白后即停止冷凍；對于周邊部變性區(qū)同樣處理；用亞甲藍在鞏膜冷凝處作標(biāo)記，根據(jù)此標(biāo)記縫硅膠墊壓塊縫線，并置入硅膠塊，對于視網(wǎng)膜裂孔和變性位于多個象限的患者，加用環(huán)扎帶。夾住硅膠塊的縫線，輕頂起，鏡下核實裂孔位置，根據(jù)需要稍作調(diào)整，予硅膠塊中局部注射阿米卡星針0.05mg。當(dāng)裂孔位置在手術(shù)嵴前坡上且平伏時結(jié)束手術(shù)操作。有環(huán)扎帶者縮短環(huán)扎帶后結(jié)束。若眼壓太低可從角膜緣后3.5～4mm處注入過濾空氣提高眼壓。一般手術(shù)結(jié)束眼壓調(diào)整至T+1，患者視力有光感。術(shù)畢予地塞米松針2mg球結(jié)膜下注射，并予妥布霉素地塞米松眼膏涂眼。

1.2.3 術(shù)后處理 打氣患者術(shù)后2周內(nèi)保持面朝下俯臥，直到氣體完全吸收。局部及全身適量應(yīng)用抗生素、糖皮質(zhì)激素及止血劑3d。術(shù)后3d～2周視視網(wǎng)膜復(fù)位情況行激光光凝封閉裂孔。

1.3 療效評估[3]術(shù)后就視力改善、視網(wǎng)膜復(fù)位、視網(wǎng)膜下液吸收、眼壓、視網(wǎng)膜冷凝反應(yīng)及并發(fā)癥發(fā)生情況等進行隨訪，隨訪時間為術(shù)后1d、3d、1周、2周、1個月、3個月和6個月。視力（以矯正視力為準）提高標(biāo)準：治療前視力＞0.1者，以視力提高或下降2行為視力提高或下降，視力變化在1行以內(nèi)視為視力無變化；治療前視力＜0.1者，以視力提高或下降0.02為視力提高或下降，視力變化在0.02以內(nèi)視為視力無變化。術(shù)后觀察視網(wǎng)膜冷凝反應(yīng)，0級：無任何反應(yīng)；Ⅰ級：色素沉著；Ⅱ級：冷凝區(qū)混雜色素沉著和脫失；Ⅲ級：冷凝區(qū)色素完全脫失，呈瓷白色；Ⅳ級：冷凝區(qū)視網(wǎng)膜前膜形成。如冷凝區(qū)出現(xiàn)兩種以上反應(yīng)，以較重反應(yīng)進行統(tǒng)計。0級為冷凝不足，Ⅰ～Ⅱ級為冷凝良好，Ⅲ級為冷凝稍過，Ⅳ級為冷凝并發(fā)癥。

2 結(jié)果

2.1 視力改善情況 35例患者中，33例視力提高，提高率94.3%；1例視力提高不明顯；1例系遺留小裂孔，經(jīng)過第二次外路手術(shù)，恢復(fù)較差。

2.2 視網(wǎng)膜復(fù)位、視網(wǎng)膜下液吸收情況 34例視網(wǎng)膜下液于手術(shù)后第2天吸收，經(jīng)一次手術(shù)視網(wǎng)膜完全復(fù)位，成功率97.1%；1例經(jīng)二次外路手術(shù)視網(wǎng)膜下液吸收，視網(wǎng)膜完全復(fù)位。

2.3 眼壓 術(shù)后 25例出現(xiàn)一過性高眼壓，均＜35mmHg，予對癥處理后緩解。

2.4 視網(wǎng)膜冷凝反應(yīng) Ⅰ級29例，Ⅱ級6例，無0級、Ⅲ級和Ⅳ級冷凝反應(yīng)。

2.5 并發(fā)癥發(fā)生情況 所有患者均未發(fā)生縫穿鞏膜、眼內(nèi)出血、視網(wǎng)膜壞死及眼內(nèi)炎等嚴重并發(fā)癥。隨訪中未發(fā)現(xiàn)有植入物感染或脫出。

3 討論

孔源性視網(wǎng)膜脫離往往會對患者的視功能造成嚴重的影響。因此視網(wǎng)膜脫離后早期應(yīng)及時采取有效措施復(fù)位，防止發(fā)生PVR，避免視網(wǎng)膜發(fā)生萎縮和變性而導(dǎo)致視力永久喪失。李傳寶等[4]認為對于PVR C2級以下的孔源性視網(wǎng)膜脫離，常采用外路手術(shù)治療。惠延年[5]也認為對于多數(shù)不復(fù)雜的患者，采用鞏膜外加壓是合理的，手術(shù)成功的關(guān)鍵是術(shù)者找到、定位所有裂孔并成功封閉。顯微鏡直視下行視網(wǎng)膜脫離外路手術(shù)，術(shù)中每一步操作都能清晰觀察到，提高了手術(shù)的精細程度。且具有以下優(yōu)勢：（1）術(shù)中顯微放大倍率至少16倍，圖像為正像，可核查術(shù)前檢查的裂孔、變性區(qū)位置，有助于發(fā)現(xiàn)一些術(shù)前不易發(fā)現(xiàn)的微小裂孔，降低術(shù)前檢查方式的誤差。（2）避免術(shù)中使用雙目間接檢眼鏡定位裂孔反復(fù)取戴的繁瑣，減少感染的概率。（3）術(shù)中可直接觀察到冷凝的程度、冷凝點與裂孔的位置，大大減少了盲目性，減少了手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率?？讐|壓位置及范圍可隨意調(diào)整，既提高了手術(shù)成功率，也避免了環(huán)扎和過度墊壓對眼球造成的影響，減少了手術(shù)造成散光、繼發(fā)性青光眼等并發(fā)癥的可能性。（4）減少了視網(wǎng)膜脫離手術(shù)對間接眼底鏡的依賴，而間接眼底鏡的學(xué)習(xí)和訓(xùn)練周期長，術(shù)中視網(wǎng)膜裂孔的定位和冷凝都不容易掌握[6]。而手術(shù)顯微鏡的使用既縮短了初學(xué)者的學(xué)習(xí)周期，又解決了手術(shù)操作者因年齡、身高產(chǎn)生的老視對手術(shù)操作精確性的影響，從而延長了術(shù)者手術(shù)年限。

結(jié)合臨床實踐和既往的相關(guān)研究，筆者也總結(jié)了視網(wǎng)膜顯微鏡下外路手術(shù)的一些注意事項和經(jīng)驗教訓(xùn)：（1）術(shù)前檢查要細致。包括裂孔的大小、形態(tài)、數(shù)量和方位，視網(wǎng)膜脫離的范圍及高度，有無玻璃體視網(wǎng)膜纖維增生等。了解情況以便確定手術(shù)方案。手術(shù)以最小量為原則。只需鞏膜外墊壓的就不作環(huán)扎。（2）在顯微直視下定位裂孔需要有足夠的頂壓強度，這需要通過放視網(wǎng)膜下液來軟化眼球。如果患者視網(wǎng)膜下液不多可以加放部分前房液0.1～0.3ml。對于一部分視網(wǎng)膜下液不多的淺脫患者，尤其是非高度近視眼者不適合顯微鏡下手術(shù)。（3）經(jīng)鞏膜放視網(wǎng)膜下液時部位要恰當(dāng)，既要選擇視網(wǎng)膜脫離的相對高點，也應(yīng)盡量避開大血管和渦靜脈。穿刺時角度要把握好，深淺要適度，太淺放不出液體，太深有刺傷視網(wǎng)膜的風(fēng)險。方法是邊穿刺邊加壓后唇，以剛好有液體溢出為好。另外，在冷凝和玻璃體注氣后，應(yīng)再次找到穿刺口，用針頭輕壓后唇，若無液體溢出，則表明放液充分。若有液體溢出，應(yīng)充分放液后再注氣，直到無液體溢出。（4）放視網(wǎng)膜下液過程需要密切控制眼壓，切忌速度過快，避免眼壓過快下降導(dǎo)致出血、脈絡(luò)膜脫離等并發(fā)癥，以及色素膜刺激所致的瞳孔縮小。目前視網(wǎng)膜下是否應(yīng)當(dāng)放液仍有爭議[7]，隨著手術(shù)技巧的提高，視網(wǎng)膜下放液相對比較安全，但與不放液相比，仍有潛在的風(fēng)險，所以對于部分視網(wǎng)膜淺脫離、裂孔定位明確的患者是否有必要行顯微鏡下外路手術(shù)，值得商榷和進一步觀察。（5）顯微鏡下操作空間比較局限，由于視網(wǎng)膜下液放液操作的刺激將使患者瞳孔擴大狀態(tài)的維持時間縮短，這就要求手術(shù)者有熟練的顯微手術(shù)基礎(chǔ)，避免操作時間過長，瞳孔縮小無法完成手術(shù)。當(dāng)然也不是所有的視網(wǎng)膜脫離都能采用此方法，由于本術(shù)式是在顯微鏡直視下通過頂壓鞏膜來尋找裂孔及變性灶從而進行鞏膜外冷凝及外加壓，故如果裂孔數(shù)量較多、裂孔位處赤道部以后者行此種手術(shù)均不適合；而玻璃體增殖牽引反應(yīng)較重者行外路手術(shù)成功率也較低；當(dāng)然白內(nèi)障較重影響視野觀察也就無法行此種手術(shù)。

綜上所述，顯微鏡下外路手術(shù)治療單純孔源性視網(wǎng)膜脫離具有操作簡單、易上手、復(fù)位成功率高的優(yōu)點，其全程在顯微鏡下進行，無菌區(qū)被污染風(fēng)險小，是視網(wǎng)膜脫離外路手術(shù)從肉眼向顯微手術(shù)的一大進步，尤其是對于基層醫(yī)院和那些未能熟悉間接眼底鏡的醫(yī)生，是一個值得推薦的方法。在掌握適應(yīng)證的前提下，適合在我國基層醫(yī)院推廣和開展。

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2016-12-08）

（本文編輯：陳麗）

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312000 紹興文理學(xué)院附屬醫(yī)院眼科

邵利琴，E-mail：528470227@qq.com

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