劉婷婷，王婉寧，樸圣月，許鐘鎬

(吉林大學(xué)第一醫(yī)院 腎病內(nèi)科，吉林 長(zhǎng)春130021)

*通訊作者

慢性腎衰竭患者應(yīng)用頭孢吡肟致抗生素腦病3例

劉婷婷，王婉寧，樸圣月，許鐘鎬*

(吉林大學(xué)第一醫(yī)院 腎病內(nèi)科，吉林 長(zhǎng)春130021)

頭孢吡肟由于抗菌譜廣、腎毒性低成為慢性腎衰竭患者合并重癥感染的常用藥物。近年來，關(guān)于頭孢吡肟引起慢性腎衰竭患者抗生素性腦病的報(bào)道日益增多[1,2]，及時(shí)的識(shí)別此病并給予有效治療對(duì)于緩解病情，減少死亡率及治療花費(fèi)至關(guān)重要。但現(xiàn)有報(bào)道多以個(gè)案及小規(guī)模觀察為主，缺乏大樣本觀察。現(xiàn)將本院診治3例頭孢吡肟導(dǎo)致慢性腎衰竭患者出現(xiàn)抗生素腦病典型病例報(bào)道如下，為以后的臨床工作提供借鑒。

1 病例資料

病例1 患者，男性，82歲， 高血壓20年，5年前發(fā)現(xiàn)腎功能不全，血肌酐200-400 μmol/L，半年前血肌酐升至750 μmol/L，患者家屬拒絕血液透析，一直口服尿毒清治療。1周前著涼后出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、咯黃色粘痰，4天前就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“肺炎”，應(yīng)用頭孢吡肟每次1.0克， 每日2次靜點(diǎn)后熱退，咳嗽、咯痰好轉(zhuǎn)。1天前患者出現(xiàn)嗜睡，為求進(jìn)一步診治入我院。24 h尿量約1 500 ml。入院查體：血壓140/70 mmHg，嗜睡，對(duì)外界疼痛刺激反應(yīng)劇烈，不配合查體及治療。我院化驗(yàn)血肌酐724 μmol/L，尿素氮27.6 mmol/L，eGFR 5.5 ml/min。腦CT：腔隙性腦梗塞。診斷尿毒癥，抗生素性腦??？尿毒癥性腦?。拷ㄗh行血液凈化治療，家屬拒絕，要求保守治療，給予停用抗菌藥物，補(bǔ)液、對(duì)癥。1周后患者意識(shí)恢復(fù)，神清語明，復(fù)查血肌酐748 μmol/L，出院診斷尿毒癥、抗生素性腦病。

病例2 患者，男性，68歲，高血壓10年，2年前發(fā)現(xiàn)腎功能不全，血肌酐150-200 μmol/L。2周前“感冒”后出現(xiàn)咳嗽、咯痰，化驗(yàn)血肌酐580 μmol/L，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院應(yīng)用頭孢吡肟每次2.0克 每日2次靜點(diǎn)1周，患者突然出現(xiàn)抽搐，發(fā)作持續(xù)1分鐘后自行緩解，其后意識(shí)不清，較躁動(dòng)，復(fù)查血肌酐600μmol/L，eGFR 7.7 ml/min，腦CT示腔隙性腦梗塞。診斷慢性腎衰竭、尿毒癥性腦病？繼續(xù)應(yīng)用頭孢吡肟抗感染，并給予持續(xù)性床旁血液濾過治療24 h，血肌酐降至210 μmol/L，患者意識(shí)狀態(tài)仍未好轉(zhuǎn)。間隔1天后再次進(jìn)行持續(xù)性床旁血液濾過治療24 h，血肌酐降至156 μmol/L，患者意識(shí)狀態(tài)仍未好轉(zhuǎn)。為求進(jìn)一步診斷入我院，診斷抗生素性腦病。停用頭孢吡肟，再次進(jìn)行持續(xù)性床旁血液濾過治療48 h，5天后患者意識(shí)恢復(fù)。

病例3 患者，女性，65歲，5年前發(fā)現(xiàn)“慢性腎小球腎炎”，未系統(tǒng)治療。1個(gè)月前發(fā)現(xiàn)腎功能不全，血肌酐900 μmol/L，eGFR 3.6 ml/min,開始血液透析治療。1周前因咳嗽、咯痰，應(yīng)用頭孢吡肟每次0.5克 每日2次靜點(diǎn)，3天前患者出現(xiàn)淡漠，腦CT未見異常，給予強(qiáng)化血液透析治療(每日一次，每次4 h)3天，患者意識(shí)狀態(tài)未見好轉(zhuǎn)而來我院。于我院停用抗菌藥物，給予持續(xù)性床旁血液濾過治療48 h后患者意識(shí)恢復(fù)正常。出院診斷尿毒癥 抗生素性腦病。

2 討論

頭孢吡肟為第四代頭孢菌素，具有抗菌譜廣、腎毒性低的特點(diǎn)，臨床主要用于各種嚴(yán)重感染[3]。頭孢吡肟水溶性好，主要經(jīng)腎排泄，在腎功能不全患者中容易出現(xiàn)藥物蓄積。由于其可通過血腦屏障，腦脊液中高濃度的頭孢吡肟可干擾神經(jīng)遞質(zhì)γ-氨基丁酸活性，使神經(jīng)興奮性增加而出現(xiàn)各種神經(jīng)系統(tǒng)癥狀[4]。Jallon等報(bào)道了19例頭孢吡肟相關(guān)腦病，表明其神經(jīng)系統(tǒng)癥狀雖然嚴(yán)重，但卻可逆，全部患者的腦電圖均出現(xiàn)持續(xù)性彌漫性規(guī)律尖波[5]?；颊哂捎诒旧泶嬖谀I衰竭尿毒癥毒素堆積，當(dāng)出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀時(shí)抗生素性腦病和尿毒癥性腦病難以鑒別。我院診治的這3例患者均在應(yīng)用頭孢吡肟4-7天后出現(xiàn)意識(shí)障礙，其意識(shí)狀態(tài)變化與尿毒癥毒素水平變化并不直接相關(guān)，故考慮診斷為抗生素性腦病。

我院這3例患者均為老年，文獻(xiàn)分析也顯示頭孢吡肟引起抗生素性腦病更常見于存在腎功能減退的老年人，與黃玉斌等的研究一致[6]。Garces等研究發(fā)現(xiàn)腎小球?yàn)V過率下降是頭孢吡肟相關(guān)腦病危險(xiǎn)因素之一[7]。頭孢吡肟引起抗生素腦病的發(fā)生率隨著使用劑量的增加而增加。馬雁等對(duì)尿毒癥維持性血液透析患者應(yīng)用不同劑量頭孢吡肟出現(xiàn)抗生素性腦病的發(fā)生率進(jìn)行分析，結(jié)果顯示頭孢吡肟劑量每次0.5 g每天2次時(shí)抗生素性腦病發(fā)生率僅為3.26%；每次1.0 g每日2次時(shí)18.92%；每次2.0g每日2次時(shí)抗生素性腦病發(fā)病率高達(dá)40.00%[8]。

頭孢吡肟蛋白結(jié)合率低，80%-90%以原型經(jīng)腎排泄，當(dāng)發(fā)生藥物蓄積時(shí)應(yīng)考慮血液凈化治療。血液透析，尤其是高通量血液透析器有助于清除體內(nèi)蓄積的藥物[9]。當(dāng)血液透析效果不理想時(shí)，可以考慮血液濾過或血液灌流。持續(xù)性床旁血液濾過治療可持續(xù)清除體內(nèi)蓄積的頭孢吡肟，療效確切，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，適合重癥患者[10]。從緩解時(shí)間看，往往需要數(shù)天，這可能與藥物需通過血腦屏障后再被清除有關(guān)。

[1]韓 錕,賈 寧,閔連秋.頭孢吡肟致老年患者抗生素腦病的回顧性分析[J].中國藥房,2012(24):2278.

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[4]李 怡,宋香清,羅 浩,等.臨床藥師對(duì)頭孢吡肟致尿毒癥患者抗生素腦病的藥學(xué)分析與監(jiān)護(hù)[J].中國藥房,2014(10):949.

[5]Jallon P,Fankhauser L,Du PR,et al.Severe but reversible encephalopathy associated with cefepime[J].Neurophysiologie clinique Clinical neurophysiology,2001,30(6):383.

[6]黃玉斌,李贊東.國內(nèi)外頭孢吡肟不良反應(yīng)綜述[J].中國執(zhí)業(yè)藥師,2016,13(5):32.

[7]Garces EO,Andrade MF,Da SD,et al.Renal failure is a risk factor for cefepime-induced encephalopathy[J].Journalof Nephrology,2008,21(4):526.

[8]馬 雁,沈 皓.頭孢吡肟致尿毒癥維持性血液透析患者抗生素腦病的臨床分析[J].臨床內(nèi)科雜志，2012,29(9):612.

[9]李 蓉,朱 淳.慢性腎衰竭患者頭孢類抗生素致抗生素腦病11例[J].廣東醫(yī)學(xué),2015,36(18):2880.

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