徐曉玉 曹心慧

河南大學(xué)附屬鄭州市第一人民醫(yī)院 鄭州 450000

舌咽神經(jīng)痛誤診分析

徐曉玉1)曹心慧2)△

河南大學(xué)附屬鄭州市第一人民醫(yī)院 鄭州 450000

舌咽神經(jīng)痛；誤診分析

舌咽神經(jīng)痛是舌咽神經(jīng)軀體感覺分區(qū)突然的、嚴(yán)重的、短暫的復(fù)發(fā)性疼痛，相對少見，表現(xiàn)復(fù)雜，極易誤診。筆者3 a 多來診治5例，均系誤診病例，甚至2例是疼痛?？迫藛T誤診又誤治。故有必要結(jié)合文獻(xiàn)對誤診原因進(jìn)行深入分析，以期提高診斷精確度，減少誤診和誤治。

1 臨床資料

病例1：女性，48歲，以“睡眠減少2個月”為代主訴就診，2個月前不明原因出現(xiàn)睡眠明顯減少，片段入眠，只進(jìn)食固體食物、拒飲，不語，活動減少，體質(zhì)量減少10 kg。4 a前發(fā)現(xiàn)高血壓，間斷治療，4個月前發(fā)生腦梗死、遺有言語不能和右側(cè)肢體活動不便。檢查：意識清，精神差，頭向右歪，心肺肝脾未見明顯異常，混合性失語，右側(cè)鼻唇溝淺，右口角流涎，伸舌右偏，右上肢肌力3-級，右下肢肌力4+級，右側(cè)肌張力增高，右側(cè)腱反射增強(qiáng)，右側(cè)巴賓斯基征陽性，右側(cè)偏身針刺覺減退，左側(cè)面部、軀干和肢體無明顯異常。精神檢查不能配合。按腦卒中后抑郁治療，給予口服米氮平片30 mg qn和氯硝西泮片4 mg qn及控制血壓和腦梗死常規(guī)治療，住院半月，睡眠無改善。追問病史，家屬訴患者多在睡眠中吞咽時突然醒來，結(jié)合患者只進(jìn)食固體食物、拒飲的情況，考慮可能系舌咽神經(jīng)痛。行左咽部丁卡因麻醉試驗，呈陽性反應(yīng)，給予卡馬西平片0.1 g tid口服，主訴癥狀消失出院。

病例2：女性，65歲，以“右側(cè)面部疼痛6 a 余”為主訴就診，既往體健。6 a前不明原因出現(xiàn)右側(cè)面部疼痛，居于面后部和右耳內(nèi)，呈發(fā)作性、閃電樣，多見于吞咽時，始時發(fā)作較少，約每周1次，后來發(fā)作漸頻至每日數(shù)次，在某醫(yī)院就診，按三叉神經(jīng)痛手術(shù)治療，無明顯效果。為進(jìn)一步治療來診。檢查：意識清，心肺肝脾未見明顯異常，神經(jīng)系統(tǒng)檢查無明顯異常。右咽部丁卡因麻醉試驗陽性，給予卡馬西平片 0.1 g，3次/d，口服，癥狀消失出院。

病例3：女性，70歲，以“左側(cè)面部疼痛5 a余”為主訴就診，既往高血壓堅持治療，血壓控制好。5 a前不明原因出現(xiàn)左側(cè)面部疼痛、居于右耳內(nèi)，呈發(fā)作性、閃電樣，吞咽、咀嚼時易發(fā)作。在某醫(yī)院就診，按三叉神經(jīng)痛手術(shù)治療，無明顯效果；后又按舌咽神經(jīng)痛手術(shù)治療，疼痛癥狀消失，但感頭暈來診。檢查無明顯異常。按椎基底動脈供血不足或術(shù)后并發(fā)癥[1]，對癥和改善循環(huán)治療2周，癥狀無改善出院。后門診復(fù)診，追問病史，患者并非手術(shù)后感頭暈，只是疼痛控制后，頭暈癥狀突出，考慮為舌咽神經(jīng)痛殘留癥狀，試用卡馬西平片 0.1 g，2次/d，口服，次日癥狀消失。

病例4：男性，60歲，以“右側(cè)面部疼痛1月余”為主訴就診，8 a前患Hunt綜合征治愈，1個月余前不明原因出現(xiàn)右側(cè)面部疼痛，居于右咽和右下第三磨牙處，呈發(fā)作性、閃電樣，咀嚼或飲水時容易發(fā)作，左側(cè)歪頭吞咽時發(fā)作較少，有時感覺右耳廓癢，牽拉揉搓可緩解，曾診為顳頜關(guān)節(jié)功能紊亂，用藥不詳，治療效差，后按三叉神經(jīng)痛，口服卡馬西平片 0.1 g，tid，癥狀明顯緩解，但停藥后再發(fā)來診。檢查無明顯異常。舌咽神經(jīng)磁共振顯示右側(cè)舌咽神經(jīng)與小腦后下動脈關(guān)系密切。右咽部丁卡因麻醉試驗陽性，診斷舌咽神經(jīng)痛?；颊卟辉甘中g(shù)治療，繼續(xù)卡馬西平治療，癥狀控制出院。

病例5：男性，72歲，以“反復(fù)暈厥3 a 加重1個月”為主訴就診，既往體健。3 a前進(jìn)食時感胸前不適，片刻后不省人事而跌倒，1～2 min緩解，曾住院檢查未發(fā)現(xiàn)明顯異常。2 a前又有進(jìn)食時胸部不適感，吐出口中物后，不適感消失，未出現(xiàn)暈厥。以后多次有類似發(fā)作，多數(shù)在吐口中食物后癥狀緩解，偶有來不及吐出時發(fā)生暈厥。1個月前來不及吐出口中物而暈厥3次，自感加重來診。檢查無明顯異常。動態(tài)心電圖未見明顯異常，頸部血管彩超僅見輕度狹窄，腦MRI+MRA未見明顯異常；舌咽神經(jīng)磁共振顯示右側(cè)舌咽神經(jīng)與小腦后下動脈關(guān)系密切。右咽部丁卡因麻醉試驗陽性，診斷舌咽神經(jīng)痛?；颊卟辉甘中g(shù)治療，口服卡馬西平治療，癥狀控制后出院。

2 誤診原因分析

(1)舌咽神經(jīng)痛少見，醫(yī)生認(rèn)識不足。美國Katusic等[2]發(fā)現(xiàn)舌咽神經(jīng)痛經(jīng)性別、年齡調(diào)整后的年發(fā)病率是0.8/100 000，大約是三叉神經(jīng)痛的1/6。(2)與三叉神經(jīng)痛很多方面相似，易誤診為三叉神經(jīng)痛。疼痛性質(zhì)相似，部位相近，誘發(fā)因素交叉，不易與三叉神經(jīng)痛區(qū)別。(3)泛化痛(overflow pain，有人譯為“溢流痛”)現(xiàn)象的存在增加了鑒別難度。泛化痛現(xiàn)象是指疼痛范圍超出了通常的舌咽神經(jīng)感覺分布區(qū)域，擴(kuò)散到三叉神經(jīng)、迷走神經(jīng)和上段頸神經(jīng)感覺分布區(qū)的現(xiàn)象。接近20%的舌咽神經(jīng)痛有此現(xiàn)象。(4)無特異的檢查方法，也給診斷帶來困難。舌咽神經(jīng)痛的診斷，尤其是原發(fā)性舌咽神經(jīng)痛的診斷，完全是病史診斷，缺少驗證性檢查，也缺少特異性的診斷性治療手段。(5)病史不清，給診斷帶來困難。本病主要看病史診斷，病史不清，無從下手，例1患者，文盲又失語，客觀真實的病史無法獲得，相應(yīng)的誤診是必然的。病例3誤認(rèn)為頭暈是因舌咽神經(jīng)治療好后才出現(xiàn)的，與舌咽神經(jīng)痛分開考慮，而致誤診。(6)重視誘發(fā)因素，忽視扳機(jī)點。誘發(fā)因素是病人就診時容易提到的，也是醫(yī)生重視具有定位意義的病史。但咀嚼、說話、刷牙等誘發(fā)因素是復(fù)雜動作，可同時涉及舌咽神經(jīng)和三叉神經(jīng)，缺少鑒別價值。(7)無痛型舌咽神經(jīng)痛的存在給診斷帶來更大挑戰(zhàn)，這種病人只有心臟表現(xiàn)無典型的神經(jīng)痛癥狀，對舌咽神經(jīng)撕脫或微血管減壓術(shù)反應(yīng)良好，叫無痛型舌咽神經(jīng)痛[3]。這種情況讓醫(yī)生很難想到是舌咽神經(jīng)痛，也不易驗證。只有當(dāng)其他原因無法解釋時，才可能想到此病。(8)共病現(xiàn)象。舌咽神經(jīng)痛患者同時患三叉神經(jīng)痛的情況較多，國內(nèi)也屢見報道，國外有資料顯示舌咽神經(jīng)痛患者11.5%共病三叉神經(jīng)痛[4]，0.3%～0.5%的三叉神經(jīng)痛共病舌咽神經(jīng)痛[5]。共病時并非同時出現(xiàn)兩方面癥狀，可分別單發(fā)，這就更需要全面采集病史。

3 防止誤診誤治的方法

(1)準(zhǔn)確把握神經(jīng)分布有利于疾病的識別。舌咽神經(jīng)是混合神經(jīng)，含五種纖維，一般軀體感覺纖維接收咽、舌后1/3、咽鼓管、中耳和乳突的軀體感覺(鼓室支)。(2)問清病史、抓住關(guān)鍵點有利于診斷。本病系病史診斷疾病，只有收集到客觀真實的病史，才能準(zhǔn)確診斷。要搞清楚疼痛突出的具體部位、誘發(fā)緩解因素、扳機(jī)點、疼痛的性質(zhì)等病史，例1是夜間吞咽時突然醒來，考慮可能存在吞咽誘發(fā)的疾病，結(jié)合一直未重視患者只進(jìn)食固體食物拒飲的特別現(xiàn)象，才考慮到舌咽神經(jīng)痛，并進(jìn)而明確診斷。(3)堅持神經(jīng)疾病診斷原則有利于正確診斷。神經(jīng)疾病診斷強(qiáng)調(diào)定位和定性，疼痛性質(zhì)是用來定性的，不應(yīng)用于定位，更不應(yīng)用于確定診斷；疼痛的部位和扳機(jī)點的部位才具有定位價值，準(zhǔn)確收集和正確分析定位和定性依據(jù)，才能減少誤診，提高診斷精度?？紤]存在泛化痛現(xiàn)象，扳機(jī)點的定位價值更大。(4)準(zhǔn)確把握常見病的基本點有利于業(yè)務(wù)水平的提高。在所遇疾病不具備常見病的基本特點時，不勉強(qiáng)下結(jié)論，可以會診或查閱文獻(xiàn)，這樣不僅可減少誤診，還有利于自身業(yè)務(wù)水平的提高。(5)刺激和麻醉試驗協(xié)助定位。根據(jù)病史中的誘發(fā)因素，篩選出可能的扳機(jī)點，并對扳機(jī)點進(jìn)行刺激和麻醉試驗，可幫助確定扳機(jī)點，結(jié)合扳機(jī)點的位置在哪個神經(jīng)分布區(qū)，進(jìn)行定位診斷。Nakano等[6]利用微支架激發(fā)試驗確定責(zé)任血管也是一種有益的嘗試。(6)手術(shù)治療要求更精確的診斷定位。神經(jīng)痛藥物治療差別不大，誤診不一定誤治，但手術(shù)前要認(rèn)真鑒別、準(zhǔn)確把握病變部位，以便選擇恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)，避免誤治。(7)術(shù)前影像學(xué)檢查確認(rèn)，有利于確診?，F(xiàn)在發(fā)現(xiàn)高位起源的小腦后下動脈、小腦后下動脈向上彎曲、小腦后下動脈經(jīng)過或壓迫上橄欖窩是可靠的影像學(xué)表現(xiàn)。微血管減壓手術(shù)前行腦干、伴血管及腦神經(jīng)的高分辨率MRI和3D成像有益于神經(jīng)血管壓迫的識別[7]。(8)注意與其他常見病及其他神經(jīng)痛的鑒別。如急性中耳炎、腮腺炎、扁桃體性炎、牙髓炎等局部感染性疾病、顳淺動脈炎、顳頜關(guān)節(jié)功能紊亂、中間神經(jīng)痛、耳顳神經(jīng)痛、喉上神經(jīng)痛、耳大神經(jīng)痛、枕小神經(jīng)痛等。鑒別要點可參考《舌咽神經(jīng)痛的鑒別診斷》。

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(收稿2016-11-25)

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1673-5110(2017)06-0080-03

△通訊作者：曹心慧，E-mail：caoxinhui66@163.com