張 立

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京地壇醫(yī)院神經(jīng)外科 北京 100001

·病例報(bào)告·

巨大腦膜瘤合并肝硬化1例

張 立

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京地壇醫(yī)院神經(jīng)外科 北京 100001

巨大腦膜瘤；肝硬化；病例報(bào)告

在巨大腦膜瘤的臨床治療中其手術(shù)切除是目前主要的方式，根治性手術(shù)在降低術(shù)后復(fù)發(fā)率，提高患者預(yù)后恢復(fù)效果具有重大的意義。巨大腦膜瘤患者由于其發(fā)病位置多在矢狀竇旁，且該位置血運(yùn)豐富，所以巨大腦膜瘤切除術(shù)不僅難度系數(shù)大，且具有較高的風(fēng)險(xiǎn)。肝硬化患者存在凝血功能障礙和肝功能儲(chǔ)備不足情況，在巨大腦膜瘤合并肝硬化患者的治療中，手術(shù)切除的安全性及可行性一直存在一定的爭議。本研究對我院收治手術(shù)治療的1例巨大腦膜瘤合并肝硬化患者進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 病例分析

患者，男，54歲。主因“發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)占位性病變2 a，加重伴意識障礙2 d”入院。患者乙型肝炎肝硬化病史10余年，頭顱MR提示右側(cè)中顱窩內(nèi)可見團(tuán)塊狀占位，病灶大小約5.3 cm×6.1 cm×5.4 cm，T1WI呈等信號，T2WI信號稍高，于病灶見片狀水腫帶，且病灶內(nèi)存在不規(guī)則低信號影，增強(qiáng)掃描病灶強(qiáng)化明顯。腹部MR提示肝硬化。臨床診斷：右顳占位性病變，腦膜瘤可能大；乙型肝炎肝硬化。

術(shù)中診斷：中顱底海綿竇旁腦膜瘤。標(biāo)本肉眼所見：腫瘤質(zhì)地韌，實(shí)性，瘤內(nèi)容質(zhì)地脆可刮除，血供豐富，灰白色，邊界清，部分鈣化。病理診斷：(右側(cè)中顱底占位)腦膜皮細(xì)胞型腦膜瘤，WHO Ⅰ級。免疫組化結(jié)果：CK AEI/3(-)，CgA(-)，EMA(局部+)，P53(-)，S-100(-)，PR(+)，Ki-67(+<2%)。

2 討論

腦膜瘤是起源于腦膜皮細(xì)胞的中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤，占顱內(nèi)原發(fā)腫瘤的24%～30%[1]。WHO(2014)中樞神經(jīng)系統(tǒng)分類將腦膜腫瘤按生物學(xué)潛能增加分為I、Ⅱ、Ⅲ級，Ⅰ級腦膜瘤包括腦膜上皮型、纖維型、過渡細(xì)胞型、砂粒體型、血管瘤型、微囊型、分泌型、富于淋巴漿細(xì)胞型、化生型腦膜瘤；Ⅱ級腦膜瘤包括非典型、透明細(xì)胞型、脊索瘤型；Ⅲ級腦膜瘤包括乳頭型、間變型、橫紋肌樣型，分級標(biāo)準(zhǔn)對臨床治療具有指導(dǎo)意義[2]。通常Ⅰ級腦膜瘤僅需手術(shù)治療，而Ⅱ級和Ⅲ級腦膜瘤則需手術(shù)和放射治療。該患者病理分級屬于Ⅰ級，既往研究認(rèn)為腦膜瘤中Ⅰ級占90%，Ⅱ級占5%～7%，Ⅲ級腦膜瘤占1%～3%[3]。

根據(jù)WHO標(biāo)準(zhǔn)，直徑≥6 cm(小腦幕部位的腦膜瘤≥3 cm)的腦膜瘤稱為巨大腦膜瘤，受多重血供，涉及解剖結(jié)構(gòu)較多，術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥多[4]。研究[5]顯示，控制術(shù)中出血、腫瘤分塊切除和保護(hù)腦功能是巨大腦膜瘤完全切除的基本原則。巨大腦膜瘤供血豐富，控制術(shù)中出血十分重要，術(shù)前對患者進(jìn)行手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估對減少術(shù)中出血和降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)有重要意義。

本例患者不僅存在巨大腦膜瘤且合并乙型肝炎肝硬化，且肝硬化患者其凝血功能表現(xiàn)低下，凝血因子含量降低，從而明顯增加了患者的出血風(fēng)險(xiǎn)，使手術(shù)難度進(jìn)一步增加。研究[6]顯示，肝硬化患者，幾乎所有凝血因子水平均下降，隨著Child分級增加，患者PT、APTT、TT明顯延長。陳冠平等[7]曾對不同分級的肝硬化患者采用流式細(xì)胞術(shù)檢測，結(jié)果顯示，肝硬化患者血小板表面CD62P表達(dá)明顯升高，結(jié)果認(rèn)為肝硬化患者血小板結(jié)構(gòu)存在異常，與Child分級相關(guān)。該患者手術(shù)時(shí)間600 min，術(shù)中失血3 000 mL，輸血1 000 mL。通過臨床實(shí)際經(jīng)驗(yàn)可知，肝硬化患者由于術(shù)中出血情況較為嚴(yán)重，術(shù)中止血時(shí)間增加，進(jìn)一步導(dǎo)致總手術(shù)時(shí)間延長，而隨著手術(shù)時(shí)間的不斷增加，患者術(shù)中麻醉時(shí)間及藥物使用劑量不斷增加，且也導(dǎo)致患者術(shù)中體腔暴露時(shí)間增加，進(jìn)而使患者術(shù)中水分蒸發(fā)量加大。在多種因素的共同作用下使患者術(shù)后極易出現(xiàn)體溫降低情況，甚至嚴(yán)重影響患者凝血、免疫、微循環(huán)等系統(tǒng)的正常功能，進(jìn)而出現(xiàn)心、肺、腎等實(shí)質(zhì)器官的損傷，增加手術(shù)的危險(xiǎn)性。研究[8-9]表示，采用術(shù)前介入栓塞的方式對巨大腦膜瘤患者進(jìn)行治療，介入栓塞成功后7 d左右進(jìn)行巨大腦膜瘤切除手術(shù)，其術(shù)中出血量明顯降低。應(yīng)建有等[10]曾對4例顱內(nèi)巨大腦膜瘤患者介入栓塞5 d內(nèi)行手術(shù)切除，手術(shù)過程中可見腫瘤質(zhì)地軟并伴壞死，切除過程出血量少，時(shí)間縮短1～1.5 h。伴肝硬化的巨大腦膜瘤手術(shù)前采用介入栓塞術(shù)目前報(bào)道較少，值得進(jìn)一步探討研究。

肝硬化是臨床常見病，其病因多樣，病程較長，主要臨床表現(xiàn)為彌漫性肝損害及門脈高壓。肝硬化患者隨著病情的發(fā)展，肝臟功能不斷降低，儲(chǔ)備功能低下對患者術(shù)后恢復(fù)產(chǎn)生嚴(yán)重的影響。臨床診治過程中熟悉肝臟儲(chǔ)備功能及預(yù)后，對高風(fēng)險(xiǎn)患者術(shù)中意外情況發(fā)生的預(yù)防及合理風(fēng)險(xiǎn)患者手術(shù)順利的進(jìn)行及術(shù)后恢復(fù)均有重要意義。Child分級是肝臟儲(chǔ)備功能的一項(xiàng)重要指標(biāo)，Child分級由肝性腦病、腹水、PT、膽紅素、白蛋白等二項(xiàng)臨床表現(xiàn)和三項(xiàng)生化指標(biāo)組成，Child分級應(yīng)用初期有臨床研究統(tǒng)計(jì)表示，A級術(shù)后病死率為29%，B級術(shù)后病死率為38%，C級術(shù)后病死率為88%，然而，時(shí)代在不斷的進(jìn)步，醫(yī)療科技與醫(yī)療水平在不斷的提高，術(shù)后病死率也隨之降低，目前A級術(shù)后病死率為0～10%，B級術(shù)后病死率為5%～15%，C級術(shù)后病死率為30%～50%，可見肝功能儲(chǔ)備狀態(tài)的不同其術(shù)后預(yù)后結(jié)果也不同，ChildA級、B級及其下患者并發(fā)癥發(fā)生率分別在20%～60%、50%～100%范圍內(nèi)[11]。Mofisaki等[12]對行腎下型腹主動(dòng)脈瘤修補(bǔ)術(shù)的1189例患者的研究中，其中24例為肝硬化，其程度表現(xiàn)不一，手術(shù)時(shí)間較無肝硬化患者手術(shù)時(shí)長明顯延長(49～162.4minvs39～132.4min；P=0.007)，經(jīng)過多元分析后發(fā)現(xiàn)，手術(shù)時(shí)間延長與并發(fā)癥發(fā)生率顯著相關(guān)。該研究還發(fā)現(xiàn)，肝硬化患者術(shù)中輸血量較無肝硬化患者明顯增多(273±364mLvs84±183mL，P=0.040)，且與預(yù)后相發(fā)現(xiàn)失血量與預(yù)后相關(guān)，但失血量增加可被Child分級預(yù)測，非獨(dú)立危險(xiǎn)因素[13]。本文患者手術(shù)時(shí)間長，出血量大，Child-pugh評分為8分，為child-pughB級，說明患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高。終末期肝病模型(modelforend-stageliverdisease，MELD)分級是肝移植手術(shù)中最常用的肝功能儲(chǔ)備評價(jià)方法，和Child評分相比，MELD分級減少了主觀的臨床表現(xiàn)評分，引國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)取代PT，降低測量誤差，可客觀反映終末期肝病的病情發(fā)展變化[14]。MELD評分用于預(yù)測終末期肝病短期生存率。該患者M(jìn)ELD評分為13分，肝功能差，預(yù)后不佳。所以，結(jié)合MELD評分和ChildPugh分級來對肝硬化患者進(jìn)行非肝臟手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)評估，觀察肝功能失代償?shù)某潭?，并可酌情術(shù)前干預(yù)降低門脈壓力等，對術(shù)式的選擇和改良具有重大的意義。

非肝臟手術(shù)肝硬化患者術(shù)前進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)因素評估已廣泛應(yīng)用于臨床，由于腦膜瘤合并肝硬化患者臨床病例較少，需進(jìn)一步累積病例，繼續(xù)探究其手術(shù)治療的安全性，為非肝臟手術(shù)肝硬化患者手術(shù)的選擇提供可靠依據(jù)。

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(收稿2016-07-16)

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