柏建兵 王建禎(通訊作者)

安徽醫(yī)科大學(xué)武警總醫(yī)院臨床學(xué)院 北京 100039

17例顱內(nèi)血管外皮細(xì)胞瘤臨床分析

柏建兵 王建禎(通訊作者)

安徽醫(yī)科大學(xué)武警總醫(yī)院臨床學(xué)院 北京 100039

目的 評(píng)估顱內(nèi)血管外皮細(xì)胞瘤(HPC)全切除和輔助放療的效果。方法 通過對(duì)2006-01—2014-12我院17例顱內(nèi)HPC病例回顧性研究，分析其臨床表現(xiàn)、病理學(xué)特征、影像學(xué)表現(xiàn)、治療效果和隨訪結(jié)果。結(jié)果 患者確診年齡在19～71(46.2±9.3)歲，男12例(70.6%)，女5例(29.4%)。大部分腫瘤位于矢狀竇旁和大腦鐮旁。17例均行開顱手術(shù)，其中全切10例(58.8%)，近全切7例(41.2%)，12例(70.1%)接受術(shù)后輔助放療。術(shù)后隨訪12～106(69.18±5.72)個(gè)月。局部復(fù)發(fā)率41.2%(6/17)，無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。結(jié)論 對(duì)于初次手術(shù)患者，要盡量做到全切腫瘤，術(shù)后輔助放療能降低血管外皮瘤局部復(fù)發(fā)率。

血管外皮瘤；輔助放療；病理學(xué)；預(yù)后

顱內(nèi)血管外皮細(xì)胞瘤(HPC)最早由Begg 和 Garret提出[1]，屬于間葉組織來源的惡性腫瘤(WHOⅡ～Ⅲ級(jí))，該病發(fā)病率低，占所有顱內(nèi)腫瘤的0.5%～1%，可發(fā)生于任何年齡及部位。因其生長緩慢，常無明顯的癥狀和體征，因此不易被及時(shí)發(fā)現(xiàn)，臨床誤診率較高。HPC具有很強(qiáng)的侵襲性，10%～20% 的患者在初次診斷時(shí)已發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。盡管局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率很高，目前臨床上對(duì)于該病無較好的治療策略。本文回顧性分析了11例HPC患者的特點(diǎn)、治療策略和臨床經(jīng)驗(yàn)，特別是腫瘤切除和輔助放療的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者男12例(70.6%)和女5例(29.4%)。初次診斷時(shí)年齡19～71(46.2±9.3)歲，無其他腫瘤疾病史。術(shù)中操作無意外及因意外導(dǎo)致死亡病例，最常見的癥狀是頭痛，3例因腫瘤在枕葉出現(xiàn)視野缺損。腫瘤起源于矢狀竇旁8例(47.1%)，大腦鐮旁6例(35.3%)，蝶骨嵴2例(11.8%)，橋小腦角1例(5.9%)。

1.2 影像學(xué)檢查 17例患者術(shù)前均行增強(qiáng)CT掃描顯示，高密度均勻或不均勻增強(qiáng)病變，無鈣化，5例CT增強(qiáng)掃描提示顱骨骨溶解，但無骨質(zhì)增生(圖1)，3例CT掃描發(fā)現(xiàn)腫瘤出血(圖2)。17例患者均行增強(qiáng)MR檢查示，T1WI 多呈等或等、低混雜信號(hào)，T2WI多呈等或等、高混雜信號(hào)，腫瘤形態(tài)可呈分葉狀，或瘤周有“蘑菇樣”的小結(jié)節(jié)，瘤組織內(nèi)有豐富的血管流空信號(hào)和血竇樣結(jié)構(gòu)，但多數(shù)HPC無腦膜強(qiáng)化征象或硬腦膜尾征，且以窄基底附著硬腦膜或腫瘤與硬腦膜夾角為銳角，無腦膜尾征，無顱骨增生和鈣化。6例患者因T2加權(quán)像顯示血管流空信號(hào)而行DSA檢查，DSA顯像可見瘤內(nèi)血管十分豐富，排列紊亂，粗細(xì)不均，有的為血管團(tuán)樣，可有頸外動(dòng)脈參與供血及靜脈期染色，部分腫瘤中央有乏血管的透光區(qū)。

圖1 顱內(nèi)血管外皮瘤侵蝕右側(cè)枕骨

圖2 血管外皮瘤伴出血CT表現(xiàn)

1.3 治療方法

1.3.1 術(shù)前栓塞：1例患者實(shí)施術(shù)前栓塞。術(shù)前1 d，對(duì)左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈MCA段進(jìn)行栓塞，栓塞造影顯示腫瘤血供明顯減少。栓塞后立即行MR血管掃描未見急性梗死或靜脈淤血，栓塞后患者未出現(xiàn)神經(jīng)功能惡化。

1.3.2 手術(shù)：氣管插管全身麻醉，常規(guī)消毒鋪巾。根據(jù)腫瘤部位、血管神經(jīng)關(guān)系及與鄰近骨性結(jié)構(gòu)和決定手術(shù)方式。8例大腦鐮旁及6例矢狀竇旁病變根據(jù)腫瘤部位行跨中線皮瓣切口，2例蝶骨嵴病變采取翼點(diǎn)入路切口，1例CPA區(qū)病變行經(jīng)乙狀竇后入路切口，所有手術(shù)均在顯微鏡下操作。銑刀成形骨瓣，懸吊硬膜，顯微鏡下弧形放射狀剪開硬腦膜，懸吊硬膜，自動(dòng)拉鉤牽拉周圍腦組織，暴露腫瘤。首先離斷腫瘤基底，切斷供血?jiǎng)用}，分離腫瘤邊界，如腫瘤分離困難，先行腫瘤包膜內(nèi)切除，再沿腫瘤邊界進(jìn)行分離。其中10例全切除(58.8%)，7例大部切除(41.2%)，術(shù)中出血量300～1 200(734.5±97.5)mL。其中，術(shù)前行栓塞患者出血量最少，為300 mL。

1.3.3 放射治療：17例患者中12例行術(shù)后放射治療，3例因高齡拒絕放療，另2例因術(shù)后誤診未及時(shí)放療。照射劑量為45～59(51.70±4.47)Gy。

1.3.4 免疫組織化學(xué)檢查：術(shù)后所有病例均進(jìn)行免疫組織化學(xué)檢查，包括EMA、S-100、CD34和Ki-67的增殖系數(shù)。隨訪12～106(69.18)個(gè)月。

表1 17例顱內(nèi)血管外皮細(xì)胞瘤患者的臨床與病理資料

2 結(jié)果

2.1 治療結(jié)果 全組病例均隨訪截止2015-05，隨訪率100%，隨訪12～106(69.18±5.72)個(gè)月。截止隨訪期死亡4例。本組病例中位生存期 60個(gè)月，術(shù)后1、3、5 a生存率分別為100%、90.1%、81.2%(圖3)。7例患者(41.2%)術(shù)后出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)，其中全切組3例(3/10)，近全切組4例(4/7)，接受輔助放療組4例(4/12)，未接受輔助放療組3例(3/5)。全切組術(shù)后無復(fù)發(fā)中位生存期為76個(gè)月，近全切組術(shù)后無復(fù)發(fā)中位生存期為54個(gè)月(圖4)，全切組與近全切組術(shù)后中位生存期差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.012)。輔助放療組術(shù)后中位生存期為60個(gè)月，未行輔助放療組術(shù)后無復(fù)發(fā)生存期為55個(gè)月(圖5)，輔助化療組與未行輔助化療組無復(fù)發(fā)生存期差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.849)。放療組局部復(fù)發(fā)率(4/12)較未放療組局部復(fù)發(fā)率低(3/5)(P=0.032)，總體局部復(fù)發(fā)率41.2%。根據(jù)臨床隨訪和全身PET-CT掃描，目前無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病例。

2.2 病理結(jié)果 17例病例中8例病理結(jié)果診斷為WHO Ⅱ級(jí)(47.1%)，9例為WHO Ⅲ級(jí)52.9%)，其中1例WHO Ⅱ級(jí)患者復(fù)發(fā)后病理結(jié)果變?yōu)閃HO Ⅲ級(jí)。WHO Ⅱ級(jí)血管外皮瘤由密集的薄壁血管細(xì)胞構(gòu)成，腫瘤細(xì)胞標(biāo)記物CD34陽性，Ki-67增值系數(shù)為10%(圖6)。WHO Ⅲ級(jí)血管外皮瘤顯示出頻繁的細(xì)胞有絲分裂和壞死，腫瘤細(xì)胞標(biāo)記物CD34陽性，Ki-67增值系數(shù)為30%(圖7)。

圖3 17例血管外皮瘤患者生存曲線 圖4 全切組與近全切組生存比較

圖5 放療組與未放療組生存比較

圖6 WHO Ⅱ級(jí)血管外皮細(xì)胞瘤的病理特點(diǎn)，HE染色(×200)A：可見瘤組織細(xì)胞壁薄，有豐富的血管 B：CD34(+) C：Ki-67(10%)

圖7 WHO Ⅱ級(jí)血管外皮細(xì)胞瘤的病理特點(diǎn)，HE染色(×200)A和B：可見頻繁的細(xì)胞有絲分裂和壞死 C：CD34(+) D：Ki-67(30%)

3 討論

顱內(nèi)HPC是一種罕見侵襲性腫瘤，該病發(fā)病率低，占所有顱內(nèi)腫瘤的0.5%～1%，一般為單發(fā)，與硬腦膜相連，少數(shù)位于腦室或腦實(shí)質(zhì)內(nèi)[2]。HPC源于周圍毛細(xì)血管和小靜脈毛細(xì)血管的內(nèi)皮細(xì)胞，因此，在任何毛細(xì)血管部位都可以發(fā)現(xiàn)這些腫瘤，然而，在許多病例報(bào)告中，多數(shù)顱內(nèi)HPC位于硬腦膜竇旁[3-5]，因此，除非損傷或?qū)τ材X膜竇進(jìn)行重建，否則在大多數(shù)情況下難以徹底切除腫瘤。

Alén等[6]報(bào)告，顱內(nèi)HPC不同于腦膜瘤，大多發(fā)病于男性，本文男性發(fā)病9例(81.8%)。以往研究中，確診顱內(nèi)HPC時(shí)的年齡為38～44.9歲，低于腦膜瘤平均發(fā)病年齡[7]。本文病例平均年齡46.2歲。術(shù)前區(qū)分腦膜瘤和顱內(nèi)HPC較困難，但顱內(nèi)HPC有很高的侵襲性，易局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，這一點(diǎn)對(duì)區(qū)分二者非常重要。以前有許多關(guān)于腦膜瘤和顱內(nèi)HPC鑒別的報(bào)道。 Chiechi等[8]報(bào)道，顱內(nèi)HPC多見分葉狀腫瘤，并有CT和常規(guī)MR圖像證明。此外，顱內(nèi)HPC無骨質(zhì)增生和鈣化病灶，這些可與腦膜瘤區(qū)別。Ding等[9]指出，顱內(nèi)HPC會(huì)侵蝕骨質(zhì)出現(xiàn)溶骨征象，這種征象可顯示在平片、CT和MR圖像上。本文中，CT掃描存在骨溶解的2例病例術(shù)后病理證實(shí)為間變性HPC。有報(bào)道稱[5]，骨溶解多發(fā)于未分化的HPC，在低分化型HPC較少見。Ren等[10]報(bào)道了CT灌注可提供鑒別腦膜瘤和顱內(nèi)HPC的關(guān)鍵信息，他們發(fā)現(xiàn)HPC比良性腦膜瘤有較高的血容量。

在手術(shù)的初始階段腦膜中動(dòng)脈出血是手術(shù)的一大難題，因此，一些學(xué)者提出了多級(jí)操作，實(shí)行術(shù)前腫瘤栓塞。Matsushige等[11]報(bào)道，術(shù)前栓塞腫瘤用來克服術(shù)中巨大腫瘤出血，減少了術(shù)后相關(guān)的并發(fā)癥及病死率。本文1例患者栓塞腫瘤主要供血?jiǎng)用}后，術(shù)中出血量比非栓塞患者明顯減少。

Rutkowski等[12]報(bào)道，不考慮輔助治療，腫瘤全切與腫瘤部分切除相比可顯著提高生存率。本研究中，10例(58.8%)在初次手術(shù)時(shí)實(shí)行腫瘤全切，這比其他研究者要高得多。據(jù)統(tǒng)計(jì)，顱內(nèi)HPC平均全切率為56.7%。我們對(duì)手術(shù)切除程度與復(fù)發(fā)率之間的相關(guān)性進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，發(fā)現(xiàn)在最近的文獻(xiàn)中平均病死率為31.5%[13]，本研究為23.5%。雖然輔助治療和隨訪期間也影響病死率，我們認(rèn)為，實(shí)施腫瘤全切降低了病死率。

即使實(shí)施腫瘤全切，術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)的幾率仍較高。因此，一些作者建議進(jìn)行輔助治療，可以提高手術(shù)療效[14-15]。Staples等[16]報(bào)道術(shù)后進(jìn)行輔助放療使5 a生存率從28%提高到57%?；仡欁罱奈墨I(xiàn)發(fā)現(xiàn)，目前對(duì)術(shù)后輔助放療無統(tǒng)一看法。我們對(duì)7例患者進(jìn)行了輔助放療，平均接受57.70 Gy的照射劑量，均出現(xiàn)食欲減退、惡心、嘔吐等不適，未出現(xiàn)腦水腫、白質(zhì)腦病、放射性壞死等嚴(yán)重并發(fā)癥。

在本研究中，低等級(jí)和未分化型HPC平均Ki-67增殖指數(shù)分別為2.2%和18.3%。在HPC復(fù)發(fā)病例，平均Ki-67增殖指數(shù)為14.6%，而在非復(fù)發(fā)病例，這一指數(shù)是7.8%。然而，因本樣本太小差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Sundaram等[17]報(bào)道，Ki-67指數(shù)<5%的患者傾向于存活更長時(shí)間，但臨床結(jié)果與該發(fā)現(xiàn)無明顯關(guān)聯(lián)性。顱內(nèi)HPC復(fù)發(fā)大多在原發(fā)部位。Galanis等[18]報(bào)道，32例復(fù)發(fā)病例中，19例(59%)在原發(fā)部位，11例(34%)在其他中樞神經(jīng)部位，另2例(7%)為彌漫性腦膜復(fù)發(fā)。本研究中，4例復(fù)發(fā)病例均發(fā)生在原發(fā)部位。有研究報(bào)道，與腦膜瘤相比，顱內(nèi)HPC的切除程度與局部復(fù)發(fā)關(guān)聯(lián)性不大，然而這一說法未受到多數(shù)人認(rèn)同。 Du等[19]報(bào)道的復(fù)發(fā)率僅3.8%，但他們的隨訪時(shí)間較短(平均22個(gè)月)。本研究中，復(fù)發(fā)率為41.2%(6/17)，平均隨訪60.5(69.18±5.72)個(gè)月。

對(duì)于初次手術(shù)患者，要盡量做到全切腫瘤，術(shù)后輔以放射治療雖然不能延長總生存期，但可降低血管外皮瘤局部復(fù)發(fā)率。本組患者術(shù)后無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病例，可能是隨訪時(shí)間短，因此，術(shù)后需通過長期隨訪以獲得評(píng)估遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移證據(jù)。

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(收稿2016-10-28)

Clinical study of 17 patients with intracranial hemangiopericytoma

BaiJianbing，WangJianzhen

ClinicalschoolofGeneralHospitalofArmedPoliceofAnhuiMedicalUniversity，Beijing100039，China

Objective To evaluate the efficacy of total resection and adjuvant radiotherapy for intracranial hemangiopericytomas(HPC).Methods A total of 17 patients with intracranial HPC from January 2006 to December 2014 were included in this retrospective study.We analyzed the clinical presentations，clinical pathological data，imaging features，treatment efficacy and follow-up outcomes.Results The ages of the patients at the time of diagnosis ranged from 19 to 71 years old(46.2±9.3).Twelve of the patients were male(70.6%)and the other 5 patients were female(29.4%).The majority of the tumors were located in the parasagittal and cerebral falx.A grossly total resection was achieved in 10 cases(58.8%)and partial resection in 7 cases(41.2%).Thirteen patients(70.1%)underwent postoperative adjuvant radiotherapy.Follow-up period after operation ranged from 12 to 106 months(69.18±5.72).The local recurrence rate was 35.3%(6/17)，and there were no distant metastases.Conclusion Grossly total tumor resection for patients receiving initial surgeries is very necessary，and adjuvant radiotherapy can reduce the local recurrence rate of HPC Patients.

Intracranial hemangiopericytoma；Adjuvant radiotherapy；Pathology；Prognosis

R730.264

A

1673-5110(2017)02-0008-05