李庚遙,米東輝,姜雪蓮

(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 呼吸內(nèi)科，吉林 長春130033)

*通訊作者

艾滋病合并肺孢子菌肺炎1例及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

李庚遙,米東輝*,姜雪蓮

(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 呼吸內(nèi)科，吉林 長春130033)

肺孢子菌肺炎(Pneumocustis pneumonia，PCP)又稱卡氏肺孢子蟲肺炎，此病是由肺孢子菌引起的雙肺間質(zhì)性的改變，其為條件性肺部感染性疾病，亦是獲得性免疫缺陷綜合征(Acquired immunodeficiency syndrome，AIDS)的最常見的機(jī)會性感染之一，發(fā)病率相對較高，現(xiàn)隨著臨床上免疫抑制劑的較為廣泛應(yīng)用，對于腫瘤放、化療的認(rèn)知普及，尤其是HIV的感染，其發(fā)病率逐年呈遞增趨勢，是AIDS患者確診的指征性疾病[1]。PCP現(xiàn)已成為HIV感染者最常見的機(jī)會感染及死亡的主要原因。本文報(bào)道1例以發(fā)熱為主要臨床特征的艾滋病合并肺孢子菌肺炎患者及對相關(guān)文獻(xiàn)的回顧，以提高對該病的認(rèn)識。

1 病例資料

患者，男性，47歲，緣于20余天前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，以午后及夜間為著，伴畏寒，伴咳嗽，無咳痰，伴周身關(guān)節(jié)疼痛，無胸悶、氣短，無胸痛及咳血。

既往史：否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病病史，否認(rèn)血液病、惡性腫瘤、器官移植等病史。

查體：體溫：38.3℃，脈搏：78次/分，呼吸：22次/分，血壓：132/80 mmHg，雙肺聽診呼吸音粗，未聞及明顯干濕啰音。心率：78次/分，心律齊，未聞雜音及額外心音。腹部平軟，無明顯壓痛、反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，無雙下肢凹陷性水腫。

輔助檢查：肺CT：雙肺散在云絮狀密度增高影，邊緣模糊，縱膈窗顯示不清。

實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果：血常規(guī)示：白細(xì)胞計(jì)數(shù)：4.72×109/L,中性粒細(xì)胞%：70.8%，淋巴細(xì)胞%：17.6%；降鈣素原：0.08 μg/L；淋巴細(xì)胞免疫分析(流式細(xì)胞儀法)：CD3+CD4+:2.6%,CD3+CD8+:42.8%,CD3+CD4/CD3+CD8+比值：0.06。艾滋病毒抗體：陽性。動脈血?dú)夥治觯簆H：7.46，PO2：82 mmHg,PCO2：36 mmHg。肝腎功能未見異常。

治療方案：入院后結(jié)合該患肺CT，考慮該患不除外條件致病菌感染，給予該患頭孢米諾2.0 g 2/日 靜點(diǎn)聯(lián)合莫西沙星片0.4 g 1/日 口服 抗感染治療，癥狀未見明顯改善，待HIV抗體檢測結(jié)果回報(bào)示：陽性，考慮艾滋病合并PCP可能性大，立即給予復(fù)方新諾明(一次3片，每6小時(shí)一次)口服作為經(jīng)驗(yàn)性抗PCP治療，同時(shí)給予改善通氣、化痰、增強(qiáng)免疫對癥及支持治療。因該患無痰，未予痰培養(yǎng)，建議其行支氣管肺泡灌洗/肺組織活檢，患者及家屬表示拒絕。治療12天后患者癥狀明顯改善，復(fù)查肺CT雙肺云絮狀密度增高影明顯減少，血常規(guī)未見明顯變化，肝功略高，給予保肝治療5天。后患者家屬自覺病情穩(wěn)定，并強(qiáng)烈要求出院，并建議其于傳染病院繼續(xù)治療。

2 討論

2.1 PCP的診斷

艾滋病為人免疫缺陷病毒(HIV)引起的慢性傳染病，多以性接觸為主。因人體感染HIV后，體內(nèi)的CD4+細(xì)胞會明顯減少，人體的免疫功能會隨之下降，肺部的清除能力也會隨之下降，當(dāng)肺孢子菌途經(jīng)呼吸道到達(dá)肺內(nèi)后會大量的繁殖，導(dǎo)致肺部形成間質(zhì)性的改變。對于PCP的診斷標(biāo)準(zhǔn)主要參照我國艾滋病診療指南第三版(2015版)中診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]：(1)一般為亞急性起病，并伴有一系列的伴隨癥狀，如發(fā)熱、干咳、胸悶等，癥狀或可逐漸加重，嚴(yán)重者亦可發(fā)生呼吸窘迫；(2)肺部的陽性體征較少，(或)可聞及少量的散在干、濕啰音，體征與患者癥狀的嚴(yán)重程度一般不成比例；(3)胸部X線檢查示肺部呈彌漫性網(wǎng)狀結(jié)節(jié)樣間質(zhì)浸潤，肺CT則顯示雙肺呈毛玻璃狀改變；(4)動脈血?dú)夥治隹沙实脱跹Y，嚴(yán)重的患者動脈血氧分壓會明顯減低(PaO2<60 mmHg)；(5)患者的血乳酸脫氫酶常常>500 mg/dl；(6)對于疾病的確診仍依靠病原學(xué)檢查，如痰液涂片、支氣管肺泡灌洗、肺組織活檢等發(fā)現(xiàn)肺孢子菌的包囊或滋養(yǎng)體。本文該患滿足診斷標(biāo)準(zhǔn)的(1)、(2)、(3)條，因該患無痰，并拒絕行支氣管肺泡灌洗、肺組織活檢，遂未予明確診斷。對于HIV合并PCP的患者早期診斷與治療尤為重要。

2.2 PCP的治療

目前，PCP的治療藥物仍首選復(fù)方新諾明,因其藥物作用機(jī)制會引起肝腎功能損害，所以用藥期間還應(yīng)對患者的肝腎功能變化密切監(jiān)測，必要時(shí)應(yīng)予以調(diào)整劑量。本文該患者則是在用藥期間出現(xiàn)肝功變化，因該患肝功略高，未調(diào)整復(fù)方新諾明劑量，僅給予該患保肝治療。指南中也推薦對于PCP中、重度患者，在疾病早期就可給予激素治療，這樣可明顯降低患者呼吸衰竭的發(fā)生率及病死率。本文該患入院后血?dú)夥治鰺o呼吸衰竭及氧分壓>70 mmHg，遂未給予激素治療。而目前臨床常見磺胺類藥物過敏、耐藥等這樣的患者，新型抗PCP藥物的誕生對于這類患者顯得尤為重要，也成為未來需要解決的難題。有學(xué)者認(rèn)為[3]卡波芬凈對于治療PCP是有效的，因卡波芬凈的作用機(jī)制是抑制真菌的細(xì)胞壁合成，有動物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)其具有抗肺孢子菌感染的作用，現(xiàn)臨床上卡泊芬凈也作為治療PCP的輔助用藥。因艾滋病合并PCP是機(jī)體免疫功能低下所致，遂可給予此類患者增強(qiáng)免疫治療[4]，胸腺肽作為免疫調(diào)節(jié)藥物在臨床上較廣泛應(yīng)用，因其可增強(qiáng)人體T細(xì)胞對抗原的反應(yīng)，從而能提高機(jī)體免疫功能。本文該患也給予其胸腺五肽增強(qiáng)免疫治療。

2.3 PCP的護(hù)理

對于HIV合并PCP的患者，根據(jù)個(gè)體差異進(jìn)行個(gè)性化護(hù)理尤為重要。在遵照醫(yī)囑用藥過程中[5]，也要密切監(jiān)測患者的用藥后的療效、是否有藥物不良反應(yīng)、是否有無過敏現(xiàn)象等。如若患者有痰，應(yīng)大力誘導(dǎo)患者排痰，因其可增加痰液涂片尋找肺孢子菌的陽性率，對于疾病的診斷可給予極大支持。此類患者得知病情后，心理上很難接受，因此還要加強(qiáng)心理上的護(hù)理及疏導(dǎo)，應(yīng)告知其積極配合治療。待患者的病情平穩(wěn)后，為預(yù)防疾病的復(fù)發(fā)，還需叮囑患者應(yīng)遵醫(yī)囑規(guī)律口服藥物。

總結(jié)

現(xiàn)我國HIV患者逐年增多，對于此類患者應(yīng)高度警惕否認(rèn)合并PCP，當(dāng)發(fā)現(xiàn)感染人免疫缺陷病毒后，要尤為重視肺部影象學(xué)的改變，因PCP患者無特征性的癥狀及體征的改變，若合并PCP，要做到早診斷早治療，這樣可降低患者的病死率，并可提高患者的生活質(zhì)量，對延長患者的生存期有重要等意義。

[1]Update.Acquired immunodeficiency syndrome-United States[J].MMWR Morb Mortal Wkly Rep,1986,35：250.

[2]中華醫(yī)學(xué)會感染病學(xué)分會艾滋病學(xué)組，艾滋病診療指南第3版(2015版)[J].中華臨床感染病雜志2015，8(5)：385.

[3]李愛新，王莉琳,等.卡泊芬凈聯(lián)合復(fù)方磺胺甲噁唑治療艾滋病合并中重度肺孢子菌肺炎9例報(bào)告[J].北京醫(yī)學(xué)，2015，37(9)：892.

[4]焦月琴.胸腺肽輔助復(fù)方新諾明治療艾滋病合并卡氏肺囊蟲肺炎的效果觀察[J].中國臨床研究，2014，27(8)：933.

[5]左玲燕，郭 娜.23例艾滋病合并肺孢子菌肺炎患者的護(hù)理[J].中華護(hù)理雜志，2007，42(2)，138.

1007-4287(2017)02-0315-02

2016-01-19)