王萍萍，崔英春，董長青，張冬梅

(吉林大學(xué)第二醫(yī)院 腎病內(nèi)科，吉林 長春130041)

*通訊作者

系統(tǒng)性紅斑狼瘡合并嗜血細胞綜合征1例及文獻復(fù)習(xí)

王萍萍，崔英春，董長青，張冬梅*

(吉林大學(xué)第二醫(yī)院 腎病內(nèi)科，吉林 長春130041)

1 臨床資料

患者，男，25歲，因“周身肌肉、關(guān)節(jié)酸痛7個月，間斷發(fā)熱2個月，加重1周”入院。該患者7個月前無明顯誘因出現(xiàn)周身關(guān)節(jié)及肌肉酸痛，未系統(tǒng)診治。2個月前因上述癥狀加重伴間斷發(fā)熱，最高達38.5℃，為求診治入住我科。既往史：健康。家族史：母親、姐姐患有系統(tǒng)性紅斑狼瘡。查體：體溫：37.6℃，血壓：130/80 mmHg，呼吸：18次/分，脈搏：98次/分，雙側(cè)眼瞼輕度水腫，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音及胸膜摩擦音，心臟未聞及病理性雜音，腹部平坦，無壓痛、反跳痛，肝肋下2指、脾肋下3指，質(zhì)地軟，無觸痛，雙下肢無水腫。輔助檢查：血常規(guī)：白細胞總數(shù) 3.0×109/L，中性粒細胞百分比 84.6%，淋巴細胞百分比 13.5%，單核細胞百分比 1.0%，紅細胞計數(shù) 2.62×1012/L，血紅蛋白84 g/L，血小板計數(shù)216.0×109/L；尿常規(guī)：潛血3+，蛋白質(zhì)3+，白細胞16.2/HPF，紅細胞10.5/HPF；肝功:谷丙轉(zhuǎn)氨酶4 U/L、谷草轉(zhuǎn)氨酶14 U/L、白蛋白28.0 g/L，球蛋白40.8 g/L；腎功：肌酐95 μmol/L,尿素氮6.10 mmol/L；血脂：總膽固醇2.70 mmol/L，甘油三脂0.87 mmol/L；心肌酶：乳酸脫氫酶 384 U/L；血清鐵蛋白481.70 μg/L；ANA譜 ANA篩查1:1000，抗雙鏈DNA(EIA)1254 IU/ml，抗雙鏈-DNA(WB) ++，抗雙鏈-DNA(IIF)陽性，核小體抗體 ++，核糖體P蛋白抗體 +++；免疫球蛋白G：24.70 g/L；補體C3：28.10 mg/dl、補

體C4：4.3 mg/dl；類風(fēng)濕因子：36.6 IU/ml；血管炎組合核周型-ANCA 陽性；乙型肝炎標志物、丙型肝炎抗體、梅毒抗體、HIV抗體均無異常；肺部CT：雙肺炎癥；心臟彩超診斷：左室內(nèi)徑稍大、二尖瓣輕度關(guān)閉不全、心功能未見明顯異常。腹部彩超診斷：肝肋下3.3 cm、劍下7.5 cm，脾厚5.3 cm、肋下3.5 cm、最大長徑21.0 cm。臨床診斷為“系統(tǒng)性紅斑狼瘡、狼瘡性腎炎、肺部感染”，給予保腎、抗感染(頭孢替唑)治療，因患者家中有急事住院5天后強烈要求出院，未能完善腎活檢術(shù)，囑其出院后口服醋酸潑尼松片60 mg/天，關(guān)節(jié)酸痛及發(fā)熱癥狀明顯好轉(zhuǎn)。

出院2周后患者欲行腎活檢術(shù)遂第2次入住我科，行腎活檢術(shù)病理示狼瘡性腎炎Ⅳ-S(A)型，給予激素0.5 g沖擊3日后，改為激素80 mg靜點，并給予環(huán)磷酰胺0.8 g靜點1次，沖擊治療后患者再次出現(xiàn)發(fā)熱，體溫波動在38-39℃，無明顯伴隨癥狀。復(fù)查肺部CT：右肺炎癥病變；血常規(guī)：白細胞總數(shù)5.1×109/L，中性粒細胞百分比85.6%，淋巴細胞百分比13.5%，紅細胞計數(shù)3.13×1012/L，血紅蛋白108 g/L；尿常規(guī) 潛血3+，蛋白質(zhì)3+，白細胞15.6/HPF，紅細胞26.1/HPF。降鈣素原：0.79；真菌D葡聚糖、內(nèi)毒素?zé)o異常；抗雙鏈DNA 985 IU/ml。行2次血培養(yǎng)，其中第1次未培養(yǎng)出致病菌，第2次結(jié)果回報為鮑曼不動桿菌，根據(jù)藥敏結(jié)果給予亞胺培南西司他汀及左氧氟沙星抗感染治療，治療1周后患者自覺發(fā)熱好轉(zhuǎn)要求出院。

出院當(dāng)日患者于家中再次出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達40.2℃，伴寒戰(zhàn)、大汗、乏力，反復(fù)高熱1周，遂第3次入住我科。查體未見明顯陽性體征。再次復(fù)查肺部CT：兩肺紋理增多，未見活動性病變。急檢血常規(guī)白細胞總數(shù)1.2×109/L、中性粒細胞百分比 41.2%、淋巴細胞百分比52.9%、單核細胞百分比 1.0%、嗜酸性粒細胞百分比 0.1%、紅細胞計數(shù) 2.89×1012/L、血紅蛋白 91 g/L、血小板計數(shù)7.0×109/L，考慮不除外應(yīng)用環(huán)磷酰胺誘發(fā)骨髓抑制合并感染，給予重組人粒細胞刺激因子、輸入血小板及抗感染治療，仍持續(xù)高熱，再次復(fù)查血常規(guī)白細胞總數(shù)1.9×109/L、中性粒細胞百分比74.6%、淋巴細胞百分比19.4%、單核細胞百分比 6.0%、嗜酸性粒細胞百分比 0.0%、紅細胞計數(shù)2.89×1012/L、血紅蛋白90 g/l、血小板計數(shù)3.0×109/L；尿常規(guī) 潛血3+，蛋白質(zhì)1+，紅細胞 37.6/HPF；凝血常規(guī)：纖維蛋白原測定3.84 g/L；心肌酶：乳酸脫氫酶：516 U/L；腎功：肌酐125.1 μmol/L,尿素氮9.84 mmol/l；肝功：谷丙轉(zhuǎn)氨酶4 U/L、谷草轉(zhuǎn)氨酶14 U/L、白蛋白28.0 g/L；鐵蛋白>1500.0 ng/ml；ANA譜：ANA篩查1∶320、抗雙鏈DNA(EIA) 219 IU/ml；血沉108.0 mm；高敏C-反應(yīng)蛋白118.00 mg/L；補體C3 75.20 mg/dL、C4正常；細胞免疫功能：NK淋巴細胞 3.2%；降鈣素原:3.52；多次行血培養(yǎng)均為陰性，真菌D、內(nèi)毒素、布魯氏菌試管凝集、布魯氏菌平板凝集檢測均未見異常；骨穿活檢：增生性骨髓、外周全血細胞減少，未見嗜血細胞。綜上考慮患者此次發(fā)熱是由系統(tǒng)性紅斑狼瘡合并感染誘發(fā)嗜血細胞綜合征所致。給予甲強龍沖擊1.0 g/次、共3次，輸入人丙種球蛋白20 g/次、共3次，口服環(huán)孢素軟膠囊(新山地明)3粒/次、2次/日，同時給予替加環(huán)素、舒巴坦及米卡芬凈抗感染治療，2周后患者體溫恢復(fù)正常。此后于我院門診規(guī)律復(fù)查，并應(yīng)用激素聯(lián)合環(huán)磷酰胺控制狼瘡病情，隨診至今，病情穩(wěn)定。

2 討論

嗜血細胞綜合征(HPS)是由多種致病因素導(dǎo)致單核-巨噬細胞系統(tǒng)反應(yīng)性增生，伴有吞噬自身血細胞的現(xiàn)象，引起嚴重的甚至是致命的炎癥狀態(tài)，它不是一種獨立疾病，臨床罕見，常危及患者的生命。HPS分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類[1]。原發(fā)性HPS較少見，是常染色體隱性遺傳病，常發(fā)生于0-2歲的嬰幼兒，伴有基因突變，預(yù)后差。繼發(fā)性HPS可以由多種潛在因素誘發(fā)，常見的原因有感染、腫瘤、自身免疫性疾病、免疫抑制劑等。感染和藥物是較常見的誘因，其中病毒感染最常見，皰疹病毒、EB病毒、巨細胞病毒分別占前三位,細菌感染僅占誘發(fā)因素的9%；自身免疫性疾病以系統(tǒng)性紅斑狼瘡、成人Still病多見。SLE相關(guān)的HPS分為:①狼瘡急性活動時并發(fā)的HPS；②免疫抑制劑治療下無狼瘡活動、與感染相關(guān)的HPS[2]。本例患者第三次住院復(fù)查抗雙鏈DNA、ANA譜篩查、尿蛋白等化驗指標較前明顯好轉(zhuǎn)，考慮HPS與狼瘡活動關(guān)系不大，根據(jù)血培養(yǎng)及降鈣素原測定的結(jié)果考慮由感染誘發(fā)可能性大。HPS的診斷標準于2009年由美國血液病學(xué)會在2004年的基礎(chǔ)上進行了調(diào)整[3]。HPS早期骨髓可無明顯嗜血現(xiàn)象，嗜血細胞的檢出率與穿刺部位及疾病發(fā)展階段有關(guān)。嗜血現(xiàn)象對于診斷HPS缺乏靈敏度及特異度，需反復(fù)多部位、多次穿刺[4]，本病例骨髓活檢(髂骨)未見嗜血細胞，經(jīng)1周治療后建議行胸骨骨髓活檢術(shù)，因患者拒絕未能完善。國外文獻[5]報道骨髓嗜血細胞數(shù)量的多少和疾病的嚴重程度相關(guān)，故該患者未找到嗜血細胞對其良好的預(yù)后有一定的預(yù)示。

HPS病情進展迅速、治療難度大，目前尚缺乏有效的治療手段。原發(fā)性HPS常于短期內(nèi)死亡，根本性治療是同種異體造血干細胞移植。Henter等[6]認為繼發(fā)性HPS預(yù)后不一，可能與原發(fā)病密切相關(guān)。國外文獻[7]報道自身免疫病相關(guān)性HPS治療反應(yīng)好，長期生存率93%；感染相關(guān)性HPS治療長期生存率56.7%-69.0%，本病例患者預(yù)后較好與文獻報道一致。預(yù)后不良的因素有白蛋白、乳酸脫氫酶、嚴重出血和感染失控、血小板減少、肝功能損害和年齡[8]。感染和自身免疫病引起的HPS應(yīng)用大劑量免疫球蛋白療效顯著[9]。Imashulm等[10]認為早期聯(lián)合使用環(huán)孢素可抑制細胞免疫，使粒細胞迅速恢復(fù)。

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