王瑞杰,馮 野

(吉林大學中日聯(lián)誼醫(yī)院 胃腸結(jié)直腸肛門外科，吉林 長春130033)

*通訊作者

胃癌術(shù)前分期檢查方法及進展

王瑞杰,馮 野*

(吉林大學中日聯(lián)誼醫(yī)院 胃腸結(jié)直腸肛門外科，吉林 長春130033)

在我國，胃癌作為一種常見的上皮來源腫瘤，發(fā)病率和死亡率均居第三位，全世界約50%的胃癌發(fā)生在中國，嚴重危及人們的健康和生命[1,2]。中國胃癌的年發(fā)病率約40萬例，占世界病例總數(shù)的42%，總體死亡率逐年增加[3]。根據(jù)胃癌的侵襲深度可分為早期胃癌和進展期胃癌。在中國大多數(shù)診斷為胃癌的患者，主要是進展期胃癌，治療和預后并不令人滿意，而患者也遭受很大的痛苦和負擔，因此術(shù)前評估胃癌的進展尤其重要，既可以為我們提供最佳的治療方案(手術(shù)治療或新輔助化療等)，也能夠減輕患者所受的痛苦的同時達到最好的治療效果，使預后情況得到極大的改善?，F(xiàn)階段治療胃癌的方式種類繁多如手術(shù)、化療、放療及中醫(yī)中藥治療等，但最有效、最根本的治療方式依然是手術(shù)治療。不同階段的胃癌的治療手段的選擇也有所不同，胃癌準確的術(shù)前評估有助于選擇最合適的治療方案。對于手術(shù)無法切除或者切除困難的腫瘤可以通過術(shù)前的新輔助化療使腫瘤大小或轉(zhuǎn)移灶得到控制后再行手術(shù)治療，從而達到改善預后，提高生存率的目的。

傳統(tǒng)的影像學檢查方式，如胃鏡、造影等，常用于胃癌的診斷，不能準確的評估胃癌的浸潤深度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況及有無遠處轉(zhuǎn)移，無法對醫(yī)務工作者提供更有效的治療指導方案，如今隨著影像、超聲等相關(guān)輔助檢查技術(shù)的不斷發(fā)展和成熟，胃癌診斷的準確性日益也提高，胃癌的術(shù)前分期判斷的可靠性也大幅增加，為胃癌規(guī)范化治療提供依據(jù)，同時促進精準治療發(fā)展?，F(xiàn)階段胃癌術(shù)前分期的檢查手段主要有超聲內(nèi)鏡、MSCT、MRI、PET-CT、腹腔鏡技術(shù)等，下面將講述各種檢查的優(yōu)勢和局限性。

1 超聲內(nèi)鏡(EUS)

超聲內(nèi)鏡(EUS)是將超聲和內(nèi)鏡相結(jié)合的胃腸道檢查方式，不僅可以直接通過內(nèi)鏡觀察病變大小、形態(tài)，而且可以利用超聲技術(shù)對病變的浸潤深度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況及有無侵及周圍臟器做出準確判斷，有助于幫助我們做出診斷及治療的選擇。

與其他超聲受腹壁衰減和胃腸道內(nèi)氣體的影響，EUS充分發(fā)揮了內(nèi)鏡與體外超聲的優(yōu)勢，其超聲探頭從病變附近使用高頻超聲可以得到更加清晰的圖像。當EUS超聲頻率為常見的5-12MHz時，胃壁可分為5層回聲結(jié)構(gòu)，由內(nèi)向外是第一層為高回聲，對應組織學結(jié)構(gòu)的粘膜界面及淺表的粘膜層；第二層的低回聲對應組織學結(jié)構(gòu)中的黏膜肌層；第三層

為高回聲代表組織學中黏膜下層；第四層低回聲對應著固有肌層；第五層的高回聲則對應漿膜下及漿膜層。高頻率超聲小探頭可進一步將胃壁分至7-13層結(jié)構(gòu)，對于鑒別黏膜癌和黏膜下層癌具有重要意義[4]。

EUS對于胃癌浸潤深度的判斷依靠超聲探頭對5層回聲結(jié)構(gòu)破壞程度的觀察，根據(jù)日本超聲內(nèi)鏡的分期標準與目前臨床較為常用病理分期標準相結(jié)合進行分期：T1表示腫瘤低回聲局限在粘膜層、粘膜肌層或者粘膜下層；T2表示腫瘤低回聲侵及固有肌層或漿膜下層，未侵及漿膜層；T3表示腫瘤低回聲已破壞至漿膜層，尚未侵及鄰近的臟器組織；T4則腫瘤已完全破壞腔壁結(jié)構(gòu)，并且侵及或部分侵及周圍的組織或者器官。超聲內(nèi)鏡對良惡性淋巴結(jié)的判斷則依據(jù)超聲內(nèi)鏡圖像上淋巴結(jié)的大小及形態(tài)：直徑>0.5 cm、不均勻低回聲或與腫瘤回聲相同、圓形或類圓形、邊界清楚的淋巴結(jié)視為轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，即惡性淋巴結(jié)；而良性淋巴結(jié)則一般直徑<0.5 cm、呈高回聲、形狀多為橢圓形并且邊界模糊[5]。

有國內(nèi)外報道，EUS對于早期胃癌和進展期胃癌的診斷有重要意義。應用EUS對胃癌的術(shù)前分期，尤其是浸潤深度方面差別比較大，準確率在50%-95%之間不等[6]。Cardoso等研究人員對22篇文獻共2445例胃癌的T分期進行Meta分析得出，總的分期準確率為75%，而T1、T2、T3以及T4分期的準確率則為77%、65%、85%、79%[7]。由于超聲探頭的穿透性相對來說比較局限，對于較遠區(qū)域的淋巴結(jié)難以評估，故對胃癌的N分期超聲內(nèi)鏡準確率則不及T分期，根據(jù)文獻報道EUS對于N分期的總的診斷準確率約為60%-65%，處于中等水平[7]。

EUS使用的是高頻的探頭，其具有一定的局限性，即越是高頻的超聲波在人體組織內(nèi)的穿透性越低，難以評估遠處淋巴結(jié)，超聲內(nèi)鏡對胃癌的N分期準確率則不及T分期。對胃癌是否存在遠處轉(zhuǎn)移情況EUS則無法準確判斷，不能提供可靠的M分期。這方面相比于多螺旋CT、MRI等存在明顯劣勢。

2 多層螺旋CT

CT自上世紀70年代問世以來，推進了醫(yī)學事業(yè)的發(fā)展，提高的對疾病的診斷的準確性同時也減輕了患者的痛苦及負擔?，F(xiàn)CT作為常規(guī)影像學檢查之一，在疾病檢查中占據(jù)重要的地位。隨著CT掃描技術(shù)和后處理功能的進步，使其分辨率也得到顯著提升，在胃癌的診斷、分期、預后評估以及術(shù)后復查中起重要作用。

大部分胃壁充盈良好時呈單層結(jié)構(gòu)且厚度不超過5 mm。根據(jù)相關(guān)文獻中胃癌CT分期的T標準為：T0期表現(xiàn)為胃壁正常；T1a表現(xiàn)為腫瘤處粘膜與正常粘膜相比略有增厚或者強化，粘膜下層低密度帶完整；T1b表現(xiàn)為粘膜下層小于50%的低密度區(qū)遭到破壞；T2表現(xiàn)為>50%的粘膜下層低密度帶遭破壞；T3顯示增強的病變和鄰近的相對高密度帶的外層難以區(qū)分，但外周漿膜光整，脂肪間隙清晰；T4a顯示增厚胃壁的外緣出現(xiàn)結(jié)節(jié)狀或不規(guī)則狀的高密度影，脂肪層密度增高并見條狀致密影；T4b則表現(xiàn)為胃壁增厚且與鄰近器官間的脂肪層信號不存在并且侵及鄰近臟器[8]。區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的分期標準：N0為區(qū)域淋巴結(jié)不存在轉(zhuǎn)移；N1期為區(qū)域淋巴結(jié)存在1-2個淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；N2期則有3-6個區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；N3期存在7個以上的區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；Nx則表現(xiàn)為無法評估有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；在CT的圖像中淋巴結(jié)≥8mm或者長短徑比值增大并伴隨顯著強化時則可以該淋巴結(jié)為轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)。若超過12組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、存在腹水或者肝臟轉(zhuǎn)移，可被看作存在遠處轉(zhuǎn)移[9]。

多層螺旋CT的術(shù)前評估，國內(nèi)外許多學者均已做過相關(guān)統(tǒng)計及研究。根據(jù)文獻統(tǒng)計MSCT對于T分期具有較高的準確率約為76%-83.3%，其準確率接近超聲內(nèi)鏡[10]。CT對淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況的準確率則70%-75%，屬于中等水平，但也有文獻報道其準確率可為80%或者更高[11]。MSCT可發(fā)現(xiàn)肝臟或者盆腔比較明顯的轉(zhuǎn)移灶以及腹腔中是否存在明顯腹水等，是現(xiàn)階段判斷胃癌有無明顯遠處轉(zhuǎn)移的重要影像學檢查之一是我們對胃癌的治療方式選擇提供比較可靠的參考價值。

目前MSCT對于淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的判定主要根據(jù)淋巴結(jié)的大小、形態(tài)及強化程度，一些伴轉(zhuǎn)移的微小淋巴結(jié)在CT圖像上存在鑒別上的困難。而炎癥或纖維性反應引起的腫大淋巴結(jié)與轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)在CT圖像上同樣不易分辨。對于腫瘤在腹膜轉(zhuǎn)移情況和遠處微小轉(zhuǎn)移灶，在CT形成的圖像上鑒別困難或無法鑒別，這也是CT以及大多數(shù)影像學檢查在腫瘤遠處轉(zhuǎn)移方面共同存在的局限性。

3 磁共振成像(MRI)

磁共振成像(Magnetic Resonance Imaging，簡稱MRI)現(xiàn)應用于多個領域，如物理、化學、醫(yī)療等領域，磁共振技術(shù)應用于人體內(nèi)部組織成像極大的完善了醫(yī)學診斷學和影像學，使醫(yī)學行業(yè)有了革命性的發(fā)展。

磁共振對軟組織具有較高的分辨率，同時也對胃壁的解剖結(jié)構(gòu)上的顯像相對CT更加清晰，盡管不可避免的存在運動偽影，其對胃癌浸潤深度的判斷仍然具有較高的準確率，約與CT水平相當，在胃癌T1病灶的顯影上則優(yōu)于CT[12][13]。傳統(tǒng)的MRI水平對淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，即N分期的準確性不甚理想。隨著科技進步，超微超順磁性氧化鐵顆粒(ultrasmall superparamagnetic iron oxide,USPIO)——一種新型對比劑的出現(xiàn)則扭轉(zhuǎn)了MRI對淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況評估不足的劣勢，大大提高了MRI對N分期的準確率。正常淋巴結(jié)中的細胞可攝取超微順磁性氧化鐵顆粒，使其在MRI顯像上整體呈黑色；而轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)中具有吞噬功能的細胞遭到破壞，僅能部分吞噬或者不吞噬USPIO，故在MRI顯像上呈部分黑色或者不著色。根據(jù)相關(guān)文獻報道術(shù)前應用MRI診斷N分期的敏感性和特異性分別為96.2%-100%和92.6%-98.3%[14]。

MRI具有費用較高、檢查時間長等局限性，一般不作為首選檢查方式，只有部分對CT增強造影劑過敏或CT無法鑒別的患者，才考慮MRI進一步檢查。而對于是否存在腹膜轉(zhuǎn)移MRI難以鑒別。

4 PET-CT

PET-CT即正電子計算機斷層顯像技術(shù)(PET)與計算機斷層成像技術(shù)(CT)結(jié)合為一體，既包含了PET的人體組織代謝等分子水平的功能成像又包含CT的解剖成像。醫(yī)學上常將18氟-氟脫氧葡萄糖(18F-FDG)注入人體中，惡性腫瘤細胞組織中葡萄糖的代謝水平要高于比人體的正常組織，腫瘤組織中會聚集較多18F-FDG，該特點則可通過圖像反應出來。

原發(fā)胃癌標準攝取值( standard uptake value,SUV)可用來反映出胃癌細胞對18F-FDG攝取程度，隨著腫瘤浸潤深度加深或腫瘤的增大，SUV的值將跟著增大，這在一定程度上對T分期的判斷有一定參考作用。而在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移方面，CT中一些難以判斷的淋巴結(jié)，PET-CT對其良惡性的鑒別則具有一定的優(yōu)勢。在遠處轉(zhuǎn)移方面一般的影像學檢查往往無法分辨微小的轉(zhuǎn)移灶和一些隱匿的轉(zhuǎn)移灶，而PET可以通過高代謝而發(fā)現(xiàn)該轉(zhuǎn)移灶，從而幫助醫(yī)生對疾病進行更好評估和治療。

不同病理類型的腫瘤對PET所應用的FDG的攝入量是不同的,例如印戒細胞癌、黏液腺癌以及低分化腺癌對于FDG的攝入量明顯低于其他組織學類型的惡性腫瘤[15]，同時PET在空間分辨率上的局限性也限制了其在有關(guān)胃癌在影像學檢查上的應用。

5 腹腔鏡檢查

相對于其他影像學檢查，腹腔鏡檢查則是通過腹腔鏡器械直接進入腹腔從而更直觀的面對腫瘤，清楚地觀察到腫瘤的外觀形狀及腹腔內(nèi)各個臟器組織，這對診斷及治療胃癌意義重大。

相對于其他影像學檢查，腹腔鏡探查的優(yōu)勢是直觀的觀察腹腔內(nèi)的各個臟器組織，能夠發(fā)現(xiàn)影像學檢查無法發(fā)現(xiàn)的微小病變以及腹膜的轉(zhuǎn)移情況。在胃癌轉(zhuǎn)移方式中，腹膜轉(zhuǎn)移是其常見的轉(zhuǎn)移方式之一，有文獻表明腫瘤一旦累及漿膜層,腹膜轉(zhuǎn)移的發(fā)生率就非常高[16]。部分常規(guī)影像學檢查中無法確定是否有遠處轉(zhuǎn)移的患者，應用腹腔鏡檢查技術(shù)可以更清晰的觀察腫瘤是否存在遠處轉(zhuǎn)移，特別是腹膜上的轉(zhuǎn)移，避免不必要的剖腹術(shù)，減少患者的痛苦。

腹腔鏡檢查也存在局限性。早期胃癌由于腫瘤尚未侵透胃壁，在浸潤深度方面在腹腔鏡下無法明確觀察及評估。腹腔鏡檢查僅能觀察到明顯腫大淋巴結(jié)，對于微小轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)其準確率明顯不如CT等相關(guān)的影像學檢查。同時該檢查屬于有創(chuàng)檢查，患者要承擔一定的麻醉及手術(shù)風險，而且術(shù)中若操作不慎容易造成人為的腫瘤播散轉(zhuǎn)移。因此在應該在行該檢查前對患者的一般狀態(tài)進行全面評估。

隨著科學技術(shù)的進步，各種影像學檢查的日趨完善，胃癌的診斷及術(shù)前分期的準確性不斷升高。超聲內(nèi)鏡對腫瘤浸及深度方面具有較高的精確度，尤其是在早期胃癌的診斷上，EUS優(yōu)于其他影像學技術(shù)。MSCT在腫瘤T分期上和MRI準確率相當，新型對比劑的出現(xiàn)使MRI在評估淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移上優(yōu)于CT，但MRI檢查成本較高、操作時間長以及對患者的要求較高，在臨床工作中并不作為首要的選擇。PET-CT主要用于發(fā)現(xiàn)人體內(nèi)相對微小轉(zhuǎn)移灶及隱匿轉(zhuǎn)移灶，同時也可以用于腫大淋巴結(jié)性質(zhì)判定、化療后療效評估、手術(shù)后腫瘤是否復發(fā)的檢測等方面。腹腔鏡技術(shù)可作為常規(guī)影像學檢查的一種完善和補充，對有無腹膜轉(zhuǎn)移的判斷上相比于其他檢查具有明顯的優(yōu)勢。現(xiàn)階段的各種檢查都有其特有的優(yōu)勢和局限性，在我們的實際臨床工作中要根據(jù)患者的具體情況選擇最合適的檢查，有助于獲得胃癌更加準確的術(shù)前分期，幫助我們選用最佳的治療方法，從而達到最好的治療效果。

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1007-4287(2017)02-0355-03

2016-02-26)