宋偉安，龔太乾，李學(xué)昌，王 偉，尚立群，劉軍強(qiáng)，文 鋒，李 軍

·微創(chuàng)技術(shù)·

單孔胸腔鏡手術(shù)在前縱隔腫瘤切除中的臨床應(yīng)用

宋偉安，龔太乾，李學(xué)昌，王 偉，尚立群，劉軍強(qiáng)，文 鋒，李 軍

目的對(duì)單孔電視胸腔鏡(video-assisted thoracoscopic surgery，VATS)前縱隔腫瘤切除術(shù)的臨床效果進(jìn)行初步評(píng)估，探討其可行性和安全性。方法回顧分析2015年7月—2016年7月在海軍總醫(yī)院胸外科接受單孔VATS手術(shù)的前縱隔腫瘤病例24例，對(duì)術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、中轉(zhuǎn)率、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后住院時(shí)間、圍手術(shù)期病死率等進(jìn)行匯總分析。結(jié)果手術(shù)時(shí)間26～240(66.4±18.2)min，術(shù)中出血量20～3 100(112± 26.9)mL，術(shù)中發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥2例(8.3%)。術(shù)后住院時(shí)間3～15(6.3±2.3)d，術(shù)后無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥或圍手術(shù)期死亡病例。結(jié)論單孔VATS前縱隔腫瘤切除術(shù)是一種安全、可行的手術(shù)方法，具有創(chuàng)傷小、疼痛輕、恢復(fù)快、切口美觀等優(yōu)點(diǎn)，值得在臨床進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

縱隔腫瘤；單孔電視胸腔鏡；微創(chuàng)外科

前縱隔腫瘤的外科處置，主要包括傳統(tǒng)的開(kāi)放式(縱劈胸骨)手術(shù)、電視胸腔鏡(video-assisted thoracoscopic surgery，VATS)手術(shù)和外科機(jī)器人手術(shù)3種手術(shù)方式，不同的手術(shù)方式各有其優(yōu)勢(shì)和局限[1-7]。其中，VATS手術(shù)在前縱隔腫瘤的診斷和治療中扮演著非常重要的角色，是應(yīng)用最為廣泛的胸部微創(chuàng)技術(shù)。但在臨床實(shí)踐中，有關(guān)VATS的適應(yīng)證、切口入路和操作流程等目前還有不同的做法和爭(zhēng)議。如何將VATS手術(shù)的極致微創(chuàng)和縱隔腫瘤的根治性切除統(tǒng)一起來(lái)，一直是胸外科醫(yī)生臨床探索的重要方向之一。單孔VATS手術(shù)只需1個(gè)2～4 cm的切口，可同時(shí)作為觀察通道和手術(shù)操作通道來(lái)完成手術(shù)，能夠最大限度地發(fā)揮VATS手術(shù)創(chuàng)傷小的優(yōu)勢(shì)[8-10]。近來(lái)我科嘗試采用單孔VATS技術(shù)對(duì)前縱隔腫瘤進(jìn)行手術(shù)治療，積累了初步的經(jīng)驗(yàn)。在此，通過(guò)回顧性分析，對(duì)單孔VATS前縱隔腫瘤切除術(shù)進(jìn)行初步探討。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧2015年7月—2016年7月在海軍總醫(yī)院胸外科實(shí)施的單孔VATS前縱隔腫瘤切除術(shù)24例，男性15例、女性9例，年齡(58.6±4.2)歲。24例中，診斷胸腺瘤5例、胸腺癌5例、胸腺囊腫3例、縱隔囊腫3例、重癥肌無(wú)力2例、其他病變6例。腫瘤直徑2～9(4.3±1.1)cm。病例篩選標(biāo)準(zhǔn)：①預(yù)估前縱隔病變可完整切除；②手術(shù)方式采用單孔VATS技術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)包括：①以診斷或姑息性治療為目的接受手術(shù)的前縱隔病變；②涉及頸部或腹部操作的聯(lián)合手術(shù)；③胸腔鏡僅作為輔助手段；④心肺功能無(wú)法耐受手術(shù)?；颊咝g(shù)前完善胸部增強(qiáng)CT、心電圖、肺功能及血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能等常規(guī)檢查。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 所有患者均采用雙腔氣管插管全身麻醉，患側(cè)30°～45°側(cè)仰臥位；右側(cè)和居中病變選擇右側(cè)第5肋間腋前線2～4 cm切口，左側(cè)病變選擇左側(cè)第5肋間腋前線2～4 cm切口，女性患者切口選擇位于乳腺下緣腋前線。主刀位于患者背側(cè)，面向縱隔；扶鏡手位于主刀同側(cè)。

胸腔鏡(10 mm或5 mm)相對(duì)固定于切口一端，并以此為支點(diǎn)在胸腔內(nèi)調(diào)整角度和遠(yuǎn)近。主刀左手持吸引器或腔鏡抓鉗，右手持超聲刀或電凝鉤，根據(jù)病變性質(zhì)行腫瘤切除術(shù)(良性腫瘤或囊腫)、全胸腺切除術(shù)(不合并胸腺瘤的重癥肌無(wú)力)、胸腺擴(kuò)大切除術(shù)。手術(shù)操作時(shí)，基本按照由近及遠(yuǎn)、由易到難、從松到緊的順序進(jìn)行病變游離，超聲刀或電凝鉤交替使用，避免腫瘤滋養(yǎng)血管撕裂出血，注意保護(hù)前上縱隔大血管。無(wú)論良惡性腫瘤，均堅(jiān)持無(wú)瘤原則，保證切除樣本的完整性；如對(duì)臨近可切除組織(如肺組織、心包、胸膜、胸壁等)有浸潤(rùn)侵犯，則一并實(shí)施受侵組織的切除。使用取物袋取出樣本。實(shí)性病變均進(jìn)行術(shù)中冰凍檢查，根據(jù)冰凍病理報(bào)告決定是否需要擴(kuò)大切除范圍。

引流管放置于切口一端，同肋間或跨肋間置入胸腔縱隔處，術(shù)后1 d排除胸內(nèi)出血或漏氣后拔管。切口所在肋間及上下肋間局部注射羅哌卡因注射液，緩解術(shù)后疼痛，切口常規(guī)行皮內(nèi)縫合。

1.2.2 觀察指標(biāo) 患者基本資料，性別、年齡、體重指數(shù)、腫瘤位置和大小、初步診斷、合并疾病等；術(shù)中指標(biāo)，手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中并發(fā)癥、術(shù)中輸血、術(shù)中輸液量、中轉(zhuǎn)率、腫瘤切除率等；術(shù)后指標(biāo)，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后引流管置管時(shí)間、引流量、術(shù)后病理診斷、術(shù)后輸血和住院時(shí)間等。

2 結(jié)果

24例中，經(jīng)右胸單孔入路手術(shù)19例(79.2%)；經(jīng)左胸單孔入路手術(shù)5例(20.8%)。手術(shù)時(shí)間26～240(66.4±18.2)min，術(shù)中出血量20～3 100(112± 26.9)mL。術(shù)中發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥2例(8.3%)，均為上腔靜脈意外損傷大出血；其中，1例經(jīng)腔鏡下血管縫合控制出血，另1例中轉(zhuǎn)開(kāi)胸順利處置。意外中轉(zhuǎn)開(kāi)胸4例(16.7%)，其中包括1例因術(shù)中大出血、3例因胸腺癌局部嚴(yán)重侵犯。意外中轉(zhuǎn)縱劈胸骨1例(4.2%)，緣于胸腺癌局部嚴(yán)重侵犯。5例胸腺癌患者中，獲得完整切除3例，切除率60%；其中，2例單孔VATS完成根治性R0切除，2例中轉(zhuǎn)開(kāi)胸后均未能獲得根治性切除，1例經(jīng)中轉(zhuǎn)縱劈胸骨后獲得根治性切除。術(shù)后無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥或圍手術(shù)期死亡病例。術(shù)后住院時(shí)間3～15(6.3±2.3)d。

3 討論

Rocco[11-12]率先報(bào)道單孔VATS手術(shù)以來(lái)，已有許多胸外科醫(yī)生嘗試采用單孔VATS技術(shù)進(jìn)行胸外科疾病的診斷和治療；至今該技術(shù)已經(jīng)成功應(yīng)用于各種復(fù)雜胸外科手術(shù)，包括肺葉切除術(shù)、肺段切除術(shù)、肺袖式切除術(shù)、全肺切除術(shù)等[13-18]。但采用單孔VATS技術(shù)進(jìn)行前縱隔腫瘤切除，僅有少數(shù)報(bào)道。原因可能在于：①胸外科醫(yī)生對(duì)單孔VATS前縱隔腫瘤切除的徹底性存在顧慮；②前縱隔區(qū)域解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，采用單孔VATS技術(shù)進(jìn)行手術(shù)時(shí)技術(shù)要求更高；③相對(duì)于多孔VATS技術(shù)，采用單孔VATS技術(shù)進(jìn)行縱隔腫瘤切除的必要性和優(yōu)勢(shì)存在爭(zhēng)議[19]。

我科自2015年7月開(kāi)始嘗試采用單孔VATS前縱隔腫瘤根治性切除術(shù)以來(lái)，體會(huì)到成功實(shí)施手術(shù)的關(guān)鍵在于：①病例的合理選擇，應(yīng)選擇術(shù)前影像學(xué)檢查(增強(qiáng)CT或MRI)提示病變局限、界限清晰、無(wú)外侵且腫瘤最大直徑在10 cm以?xún)?nèi)的病例，經(jīng)過(guò)篩選的病例都可以成功經(jīng)單孔VATS實(shí)施手術(shù)。而初期未經(jīng)篩選的局部侵犯嚴(yán)重的胸腺癌病例，術(shù)中操作困難，容易發(fā)生出血、中轉(zhuǎn)開(kāi)胸等狀況。②切口設(shè)計(jì)，適宜的切口入路對(duì)于術(shù)野的暴露和操作非常關(guān)鍵，我科多選擇腋中線第4或第5肋間作切口；其中又以第5肋間切口為主，該切口能夠顯露整個(gè)前縱隔區(qū)域，可順利完成整個(gè)手術(shù)過(guò)程。③手術(shù)配合與技巧，術(shù)者與扶鏡手同時(shí)站在患者背側(cè)，面向病變區(qū)域，胸腔鏡置于切口一端，利于病變的充分顯露和精準(zhǔn)操作；術(shù)者一手拿吸引器或腔鏡下抓鉗顯露病變，一手拿超聲刀或電凝鉤進(jìn)行分離切割，兩手的器械在切口通道處進(jìn)行交叉，可以避開(kāi)單孔通道較小的弊端；④對(duì)前縱隔巨大腫瘤，由于顯露困難通常不適于VATS手術(shù)，但可通過(guò)術(shù)前穿刺活檢明確診斷后給予放化療等術(shù)前輔助治療縮小瘤體，重新評(píng)估后采用單孔VATS手術(shù)。本組中1例B2型巨大胸腺瘤通過(guò)術(shù)前治療病灶明顯縮小后順利實(shí)施了單孔VATS手術(shù)。⑤對(duì)前縱隔和縱隔病變的解剖結(jié)構(gòu)及三維比鄰關(guān)系做到心中有數(shù)。采用單孔VATS實(shí)施前縱隔腫瘤切除術(shù)，同樣需要遵循由易到難的學(xué)習(xí)順序，在臨床實(shí)踐中逐漸掌握技術(shù)、技巧。

最常見(jiàn)的術(shù)中并發(fā)癥是術(shù)中出血，多發(fā)生于腫瘤與周?chē)M織發(fā)生粘連或者顯露不清，導(dǎo)致上腔靜脈、左/右無(wú)名靜脈損傷。一旦發(fā)生出血，可應(yīng)用吸引器輕輕壓住出血點(diǎn)，邊吸引邊顯露，采用4-0可吸收縫線進(jìn)行縫合止血。如果血管裂口較大或者顯露不清，應(yīng)果斷中轉(zhuǎn)開(kāi)胸，直視下處理出血。如果腫瘤與臨近肺葉有明顯侵犯或嚴(yán)重粘連，多需要進(jìn)行肺葉楔形切除；如果侵及大血管或胸骨、心臟等結(jié)構(gòu)，多為惡性腫瘤，常常需要中轉(zhuǎn)開(kāi)胸或劈胸骨進(jìn)行根治性切除。本組24例，術(shù)后并發(fā)癥少，胸腔引流時(shí)間短、住院時(shí)間短，無(wú)術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥和死亡病例，臨床效果顯著。切口小，術(shù)后疼痛輕，因此患者術(shù)后能夠盡早下地活動(dòng)；而且切口隱蔽、美觀，患者更易于接受。尤其是對(duì)于難治性重癥肌無(wú)力患者，多數(shù)是年輕女性，對(duì)切口的美觀要求較高，比較適合采用單孔VATS手術(shù)進(jìn)行胸腺擴(kuò)大切除術(shù)。

從有限的病例經(jīng)驗(yàn)看，單孔VATS技術(shù)對(duì)大部分前縱隔腫瘤均可成功切除，可行性較高，不但創(chuàng)傷更小，而且安全、有效、切口美觀，患者更易于接受，值得在臨床中普及推廣。由于病例有限，因此更全面和長(zhǎng)期的效果評(píng)價(jià)，還有待進(jìn)一步進(jìn)行遠(yuǎn)期隨訪和深入的臨床探索研究。

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Resection of anterior mediastinal tumors via uniportal video-assisted thoracoscopic surgery techniques

SONGWeian，GONG Taiqian，LIXuechang，WANGWei，SHANG Liqun，LIU Junqiang，WEN Feng，LI Jun
(Department of Thoracic Surgery，Navy General Hospital，Beijing 100048，China)

ObjectiveTo evaluate the outcomes of uniportal video-assisted thoracoscopic surgery(VATS)in the surgical treatment of anteriormediastinal tumors.MethodsFrom July 2015 to July 2016，medical data of 24 patients，including operation time，intra-operative blood loss，rate of transferring to thoracotomy or sternotomy，post-operative morbidity and mortality，post-operative hospital stay time，etc.undergoing uniportal VATS resection of anterior mediastinal tumors in the Thoracic Department of Navy General Hospitalwere retrospectively reviewed.ResultsAn operative time 26—240(66.4±18.2)min and an intra-operative blood loss 20—3 100(112±26.9)mL were recorded.There were 2 intra-operative severe complications in total，while there was no post-operative severe complication or death happened.The post-operative hospital stay time was 3—15(6.3± 2.3)d.ConclusionAnteriormediastinal tumors can bemanaged via uniportal VATS successfully and safely，presenting outstanding advantages ofmoreminimal invasiveness，faster post-operative recovery and better cosmetic incision，which isworth of broad clinical application.

Mediastinal tumor；Uniportal video-assisted thoracoscopic surgery；Minimally invasive surgery

R734.5

B

2095-3097(2017)04-0229-03

10.3969/j.issn.2095-3097.2017.04.009

2016-11-07 本文編輯：張?jiān)谖?

北京市科學(xué)技術(shù)委員會(huì)基金資助(Z161100000516185)

100048北京，海軍總醫(yī)院胸外科(宋偉安，龔太乾，李學(xué)昌，王 偉，尚立群，劉軍強(qiáng)，文 鋒，李 軍)

龔太乾，E-mail：gongtq＠hotmail.com