侯黎升，白雪東，何 勍，王 靜，文天用

·病例報道·

頭靜脈在肘部不全斷裂修復1例

侯黎升，白雪東，何 勍，王 靜，文天用

報道發(fā)生在右肘部的頭靜脈不全斷裂行修復治療的病例，解釋采取靜脈吻合的理由?；颊吒咛帀嬑飫潅抑獠砍鲅? h來診，檢查發(fā)現(xiàn)頭靜脈不全斷裂，損傷部位位于頭靜脈發(fā)出肘正中靜脈分支的上方3 mm處，而前臂正中靜脈在肘正中靜脈外下方匯入；為避免結(jié)扎對上述3根靜脈的血液回流均造成影響，采取了靜脈吻合；血管吻合成功，術后未發(fā)生前臂腫脹。肘部的頭靜脈損傷，如損傷部位附近有其他分支血管匯入，采取血管吻合修復為佳。

頭靜脈；肘正中靜脈；分支；靜脈損傷；血管吻合

頭靜脈屬上肢淺表靜脈，單純頭靜脈損傷后多可直接結(jié)扎而不影響上肢靜脈回流，故頭靜脈尚可用作自體移植血管[1]。作者接診1例右肘部頭靜脈不全斷裂的病例，損傷部位靠近肘正中靜脈分支和前臂正中靜脈匯入處，考慮到血管結(jié)扎可能對上述3根血管的靜脈回流均造成影響，采取了靜脈吻合修復，術后無前臂腫脹發(fā)生，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

患者，男性，63歲，來診前2 h不慎被從約2 m高處墜落的瓷磚劃傷右側(cè)肘部，當即皮膚破裂出血，肉眼見一血管涌血，急用潔凈布料局部壓迫包扎后來診。查體：患者右肘處布料包扎，布料表面少量鮮血滲透；前臂尺橈動脈搏動清晰，感覺運動正常?？紤]患者為非主要動脈或靜脈血管損傷。用手按壓傷區(qū)遠近端皮膚，揭開敷料，見肘部偏外側(cè)一長約5 cm的不規(guī)則橫行裂口，裂口內(nèi)一不全斷裂的縱向走行血管口涌出鮮血；按壓近端，出血依然兇險；按壓遠端，出血減少較顯著，但仍有較多血液流出，血液略發(fā)暗。初步判定頭靜脈不全斷裂。改用無菌紗布覆蓋傷口，加壓包扎，出血停止。

急診在臂叢麻醉下行傷口清創(chuàng)、血管探查吻合術。麻醉完畢后，抬高患肢，先用橡皮驅(qū)血帶驅(qū)血，然后上充氣止血帶，壓力40 kPa。而后去除紗布，血管破口流出約20mL血液后停止。依次清洗傷口周圍皮膚和傷口，常規(guī)消毒、鋪巾。探查見受傷血管為在傷區(qū)中部略偏內(nèi)的頭靜脈，呈一三角形裂口，基底在遠端，破損范圍達血管周徑約1/2，對面血管內(nèi)壁清晰可見(圖1-⑤)。破口下方不到3 mm處即為肘正中靜脈(圖1-③)，肘正中靜脈在距離頭靜脈不到2 mm處即有前臂正中靜脈從下方匯入(圖1-②)，肘正中靜脈向近端內(nèi)側(cè)匯入貴要靜脈(圖1-④)。傷口深部的深筋膜結(jié)構(gòu)完好。由于頭靜脈損傷處過于靠近肘正中靜脈及前臂正中靜脈分支，如行血管結(jié)扎，需將頭靜脈、肘正中靜脈及前臂正中靜脈均結(jié)扎，這樣前臂外側(cè)半的靜脈回流會受較大影響。而患者無深部組織損傷需切開肘部靜脈叢處理。為避免前臂外側(cè)半血液回流受阻，決定行頭靜脈吻合。

無創(chuàng)血管夾在破口近端夾閉頭靜脈近端，破口遠端夾閉頭靜脈遠端、前臂正中靜脈和肘正中靜脈，松開止血帶，血管破口無出血。小的皮下出血電凝止血，保持術野清晰(圖1)。

圖1 肘部不全斷裂的頭靜脈

剪除血管斷端外膜，暴露出管腔，肝素溶液(低分子肝素3 000 U+100 mL生理鹽水)沖洗血管腔，依次單獨松開每個血管夾，見有鮮血流出，管腔內(nèi)無血栓。然后9-0無創(chuàng)傷縫線間斷吻合血管。吻合時輕度屈肘，確保無張力吻合。吻合完畢，依次松開頭靜脈近端、肘正中靜脈、頭靜脈遠端及前臂正中靜脈血管夾。松開間隔5～10 s，如縫合口有少的滲血，即再夾閉血管或用紗布按壓縫合口30 s，不再有滲血后再松開第2個血管夾。首個血管夾松開時，偏內(nèi)側(cè)破口有較多滲血，追加2針(圖2A～C)。

圖2 縫合完畢，血管夾松開過程

生理鹽水沖洗傷口后，逐層縫合皮下及皮膚(圖2D)?；颊呱媳凼嗤兄怅P節(jié)輕度屈曲位固定2周；給予抗感染治療3 d，肌內(nèi)注射罌粟堿及止痛藥物。術后復查血常規(guī)血色素正常?；颊咔氨蹮o腫脹發(fā)生，無感染。

2 討論

2.1 靜脈損傷判定和確認 四肢血管損傷無論動靜脈多可采用加壓包扎法止血，力量以能止血為度[2-3]。該患者傷后用潔凈布料覆蓋傷口，加壓包扎后來院發(fā)現(xiàn)肢體遠端動脈搏動清晰，提示包扎壓力小于動脈壓，而止血效果良好，表明靜脈損傷可能性大。受傷在肘前部，此處多根表淺靜脈通過，如深部血管損傷，淺部血管不受損的概率很小?；颊邇H觀察到一處血管破口，首先考慮淺表靜脈損傷。去除敷料后證實淺表血管受損；按壓血管近端，出血減少有限；按壓遠側(cè)端，出血減少明顯；支持靜脈不全斷裂，受損血管縱行偏肘部外側(cè)，根據(jù)解剖部位判定為頭靜脈不全斷裂。

2.2 頭靜脈損傷的重建 四肢大靜脈如髂股靜脈及腘靜脈損傷，尤其伴有嚴重軟組織和淺靜脈損傷，應行靜脈修復[4-5]。位置深的靜脈，如臀下靜脈斷裂，處理不當，可導致失血性休克死亡[6]。頭靜脈損傷結(jié)扎多認為對血液回流不造成明顯影響。在主要血管損傷時，可將健側(cè)頭靜脈作移植血管[7]。隨著現(xiàn)代血管外科發(fā)展，對肢體靜脈損傷的重建逐漸重視，其可減少早期水腫、肢體腫脹及靜脈高壓導致的后遺癥，對挽救肢體有積極作用[8]。

頭靜脈損傷是否需重建，應具體情況具體分析。如損傷部位在肘正中靜脈分支遠端，血管結(jié)扎僅影響前臂外側(cè)區(qū)域的靜脈回流，前臂正中靜脈內(nèi)的血液可匯入肘正中靜脈向外通過頭靜脈上臂段，向內(nèi)通過貴要靜脈進行回流；如在肘正中靜脈分支更近端損傷，血管結(jié)扎后頭靜脈前臂區(qū)及前臂正中靜脈內(nèi)的血液可通過肘正中靜脈向貴要靜脈匯入，副頭靜脈的血液可在結(jié)扎點近端匯入頭靜脈上臂段，血液回流受到的影響少。作者認為可選擇結(jié)扎。

本例頭靜脈損傷位于肘正中靜脈上方約3 mm處，且肘正中靜脈剛分出便有前臂正中靜脈匯入(圖2-③)。如實施頭靜脈結(jié)扎，由于遠端緊鄰肘正中靜脈及其匯入支前臂正中靜脈，需將頭靜脈前臂段、前臂正中靜脈及肘正中靜脈一并結(jié)扎，前臂外側(cè)半的淺表血液回流無疑會受到明顯影響，增加前臂外側(cè)腫脹的概率。而血管重建無疑能避免上述情況的發(fā)生。故本例選擇了頭靜脈吻合?；颊咝g后未發(fā)生前臂腫脹，支持作者的選擇，也符合現(xiàn)代血管外科治療理念[8]。

2.3 頭靜脈損傷吻合完畢后的血管夾松開順序

本例在探明血管損傷部位并安放好血管夾后，即松開充氣止血帶，這樣使得非血管損傷區(qū)域的血供盡快得以恢復[9]。在不影響吻合操作前提下，血管夾位置盡量靠近損傷口，可避免諸多匯入各血管的穿支及交通支位于血管夾夾閉范圍內(nèi)，導致血管口繼續(xù)出血。吻合過程中輕度屈曲肘關節(jié)，使吻合在無張力下進行。

血管吻合完畢后，依次松開頭靜脈上臂段、肘正中靜脈、前臂正中靜脈及頭靜脈前臂段的血管夾。這是考慮到靜脈近端的血管內(nèi)壓力低于遠端，且靜脈瓣的存在可限制血液反流?；匮沈?qū)除管腔內(nèi)空氣，吻合處受到的壓力也小，不易漏血；即使漏血，熱鹽水紗布按壓吻合處，漏血也易停止；即便補針，針數(shù)也少。肘正中靜脈匯入貴要靜脈，來自貴要靜脈回流的壓力要大于頭靜脈上臂段，故第2個松開；而頭靜脈前臂段明顯粗于前臂正中靜脈，管腔內(nèi)壓力也最大，故最后松開。所有血管夾移除后，血管損傷處隆起，血液回流通暢。

2.4 術后處理 本例傷后即行傷口加壓包扎，術中驅(qū)血上充氣止血帶后再打開傷口清創(chuàng)、血管吻合。傷后出血量少(估算不到100 mL)，術后復查血色素正常。為使血管吻合處無張力，給予肘關節(jié)輕度屈曲位固定，同時低分子肝素抗凝及罌粟堿防止血管痙攣，使用抗生素3 d。患者未發(fā)生傷口感染，未發(fā)生前臂腫脹，未發(fā)生吻合處血管內(nèi)血栓形成，療效滿意。

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2095-3097(2017)04-0255-03

10.3969/j.issn.2095-3097.2017.04.017

2016-08-08 本文編輯：張在文)

100048北京，海軍總醫(yī)院骨科(侯黎升，白雪東，何勍，王 靜，文天用)