跟骨骨折術(shù)后皮膚壞死骨外露原因和治療預(yù)防策略應(yīng)用價(jià)值觀察

解志波 白龍 陳科明

跟骨骨折術(shù)后皮膚壞死骨外露原因和治療預(yù)防策略應(yīng)用價(jià)值觀察

解志波 白龍 陳科明

目的 探討跟骨骨折術(shù)后皮膚壞死骨外露原因和治療預(yù)防策略應(yīng)用價(jià)值。方法 分析106例跟骨骨折術(shù)患者的臨床資料, 統(tǒng)計(jì)術(shù)后發(fā)生皮膚壞死骨外露的幾率, 分析原因, 提出防治策略。結(jié)果 106例患者中, 發(fā)生術(shù)后皮膚壞死骨外露11例, 發(fā)生率為10.38%, 其中4例為傷口感染、7例為皮膚切口邊緣壞死, 經(jīng)清創(chuàng)及換藥、游離植皮等方法治療后痊愈。結(jié)論 跟骨骨折術(shù)后皮膚壞死骨外露原因主要與手術(shù)時(shí)機(jī)、操作方法、術(shù)后引流、術(shù)后治療等有關(guān), 在圍術(shù)期給予對(duì)癥處理可有效減少跟骨骨折術(shù)后皮膚壞死骨外露發(fā)生率。

跟骨骨折術(shù)；皮膚壞死骨外露；原因；預(yù)防策略

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2015年6月～2017年6月在本院骨科行跟骨骨折術(shù)的106例患者的臨床資料, 其中男58例,女48例, 年齡24～72歲, 平均年齡(48.3±10.6)歲?；颊呔细枪钦墼\斷標(biāo)準(zhǔn), 經(jīng)X線或CT檢查確診, 屬于閉合性骨折；骨折類(lèi)型按Sanders分型, Ⅱ型31例, Ⅲ型40例,Ⅳ型35例；致傷因素分類(lèi), 墜落傷47例、交通事故傷22例、壓砸傷37例；所有患者入院后均采用患足消腫、止痛處理,一般于傷后7～10 d足跟部皮膚出現(xiàn)“皺皮征”時(shí)手術(shù)。

1.2 手術(shù)方法 選用外側(cè)“L”形切口入路, 長(zhǎng)度達(dá)7～10 cm,深度直達(dá)骨膜, 銳性剝離骨膜下皮瓣, 骨折撬撥復(fù)位, 恢復(fù)跟骨正常結(jié)構(gòu), 矯正內(nèi)翻畸形, 重建跟骨距下關(guān)節(jié)面的完整性；采用跟骨鈦板內(nèi)固定, 置入螺釘, 放置引流條, 全層縫合切口, 結(jié)束手術(shù), 術(shù)后輔助石膏托固定。術(shù)后給予抗感染、抗凝等對(duì)癥治療, 并給予引流管換藥［2］。

2 結(jié)果

106 例患者手術(shù)時(shí)間用時(shí)60～90 min；發(fā)生術(shù)后皮膚壞死骨外露11例, 發(fā)生率為10.38%；11例術(shù)后皮膚壞死骨外露患者, 外露面積在3 cm×3 cm～5 cm×7 cm, 切口皮瓣壞死時(shí)間在術(shù)后3～7 d, 繼發(fā)骨及內(nèi)固定物外露時(shí)間在術(shù)后7～14 d。創(chuàng)口細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果顯示, 無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng)7例, 皮下組織感染有細(xì)菌生長(zhǎng)3例, 足骨皮質(zhì)表層有破壞伴有細(xì)菌生長(zhǎng)1例, 確診為跟骨表淺性骨髓炎；11例患者均給予藥物敏感的抗生素治療, 并行清創(chuàng)、換藥、VSD敷料覆蓋處置, 均有效控制炎癥；11例患者均給予皮瓣修復(fù)手術(shù)治療, 其中7例采用同側(cè)小腿外側(cè)腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣, 4例采用足踝部局部轉(zhuǎn)移皮瓣, 皮瓣均成活。

3 討論

3.1 跟骨骨折術(shù)后皮膚壞死骨外露原因 對(duì)嚴(yán)重跟骨骨折臨床多采用手術(shù)治療, 通過(guò)切開(kāi)后恢復(fù)跟骨的高度和跟距關(guān)節(jié)面的平整, 從而重建跟骨解剖結(jié)構(gòu), 恢復(fù)跟骨功能。但足跟部?jī)?nèi)側(cè)血管神經(jīng)肌腱較多不宜作為手術(shù)入路, 而外側(cè)入路切口皮膚壞死率較高, 這主要是由于：①跟骨骨折容易損傷跟骨外側(cè)皮膚血運(yùn)。跟骨外側(cè)皮膚菲薄, 跟骨直接連接皮膚筋膜組織, 一旦跟骨骨折后容易挫傷局部皮膚組織［3］；②足跟部外側(cè)入路“L”形切口會(huì)直接影響拐角處皮膚血供, 使得皮膚壞死率增加；③足跟部骨折后, 局部組織腫脹明顯,說(shuō)明靜脈回流受阻, 腫脹程度越高則受阻程度越重, 影響切口皮膚的愈合, 也是造成皮膚壞死的重要因素之一。一般傷后5 h～3 d為腫脹高峰期, 此時(shí)手術(shù)容易增加皮膚壞死幾率,故臨床有研究認(rèn)為傷后5～6 h為最佳手術(shù)時(shí)機(jī), 若錯(cuò)過(guò)時(shí)間則先行消腫、止痛治療, 待患肢消腫后于傷后5～7 d行手術(shù)治療［4］。本研究11例皮膚壞死骨外露患者中, 3例由于糖尿病影響切口愈合, 導(dǎo)致皮膚壞死發(fā)生, 8例由于術(shù)者對(duì)手術(shù)入路解剖結(jié)構(gòu)不熟悉、切口長(zhǎng)度過(guò)長(zhǎng)、切口皮緣縫合過(guò)緊、后切口引流不暢等原因造成。

3.2 預(yù)防策略

3.2.1 術(shù)前處理 對(duì)于存在軟組織損傷影響皮膚血運(yùn)者,若側(cè)移增寬的骨折塊會(huì)直接影響外側(cè)皮瓣, 因此術(shù)前可給予適當(dāng)?shù)氖址ㄕ麖?fù), 避免骨折塊持續(xù)擠壓影響皮瓣血運(yùn), 減少外側(cè)皮瓣血運(yùn)對(duì)手術(shù)的影響。對(duì)有跟骨高度丟失者給予適當(dāng)?shù)墓潭? 保持踝關(guān)節(jié)輕度的內(nèi)翻或中位, 防止外側(cè)皮膚進(jìn)一步回縮。手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇, 一則為早期未發(fā)現(xiàn)明顯腫脹時(shí),于傷口5～6 h行急診手術(shù)；二則于傷后1周左右, 待皮膚出現(xiàn)皺紋、張力性水泡消失后行擇期手術(shù), 避免腫脹高峰期,從而減少皮膚壞死率。對(duì)骨折在7 d內(nèi)或骨折超過(guò)14 d的患者術(shù)后切口皮膚壞死率明顯增加。入院時(shí)應(yīng)告知患者禁煙,吸煙會(huì)損害微血管循環(huán)功能, 延緩血管損傷后的內(nèi)皮愈合過(guò)程 , 增加皮膚壞死率［5］。

3.2.2 術(shù)中處理 手術(shù)操作注意動(dòng)作輕柔, 剝離皮瓣需小心, 對(duì)跟骨外側(cè)全層皮瓣采用銳性分離, 避免傷及跟外側(cè)動(dòng)脈及腓動(dòng)脈終末支降支；避免過(guò)度反復(fù)牽拉皮瓣, 禁用電刀止血, 從而減少對(duì)皮瓣的動(dòng)脈供血或者靜脈回流影響；縫合時(shí)注意減少拐角處皮膚張力, 在無(wú)張力下縫合皮瓣, 如皮內(nèi)縫合、全層縫合、皮膚縫合器等均能減少皮瓣張力, 利于皮瓣成活；注意手術(shù)時(shí)間控制, 長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)容易引起皮瓣回縮,且皮瓣耐受的缺血再灌注損傷時(shí)間有限, 超過(guò)其耐受限度則明顯增加了皮膚壞死率, 而縮短皮瓣缺血時(shí)間可有效減少皮膚組織再灌注損傷的水腫, 利于皮瓣的成活［6］。

3.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后放置引流條, 需在外踝下放置一加壓墊, 防止血腫形成, 對(duì)于皮瓣下滲血, 可采取外踝下放置一疊小紗布, 盡量控制血腫腔的大小, 促進(jìn)皮瓣成活；術(shù)后采用石膏外固定, 將石膏固定為中立外翻位, 可減少皮瓣張力, 降低皮瓣壞死率；最后需保持切口的干燥清潔, 避免皮瓣長(zhǎng)時(shí)間處于潮濕環(huán)境［7］。

3.2.4 皮瓣修復(fù)要點(diǎn) 對(duì)已發(fā)生皮膚壞死骨外露者, 及時(shí)做創(chuàng)口細(xì)菌培養(yǎng), 選擇較敏感的抗生素治療, 同時(shí)給予清創(chuàng)換藥, 使用VSD敷料覆蓋, 待炎癥控制、創(chuàng)面肉芽組織生長(zhǎng)豐富后進(jìn)行皮瓣修復(fù)手術(shù), 切取皮瓣時(shí)注意保留皮瓣蒂部血管, 避免傷及皮瓣血供, 術(shù)后密切觀察皮瓣血運(yùn), 給予抗炎、抗凝、保溫等處理, 避免出現(xiàn)血管危象及傷口的感染等并發(fā)癥［8-10］。本研究中, 11例皮膚壞死骨外露患者經(jīng)皮瓣修復(fù)手術(shù)后皮瓣成活, 骨折愈合, 創(chuàng)面恢復(fù)良好, 配合功能鍛煉后獲得較為滿(mǎn)意患足功能。

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10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2017.21.031

518103 深圳市寶安區(qū)福永人民醫(yī)院外一科

跟骨骨折是臨床常見(jiàn)骨折類(lèi)型, 對(duì)于累及距下關(guān)節(jié)面的跟骨骨折臨床需要手術(shù)治療。手術(shù)內(nèi)固定治療雖然能加快患者的功能恢復(fù), 但不可避免的發(fā)生并發(fā)癥, 最為常見(jiàn)的就是切口感染和組織壞死導(dǎo)致的骨外露, 影響患足的術(shù)后恢復(fù),甚至需要二次皮瓣手術(shù)修復(fù)治療［1］。本研究進(jìn)一步分析跟骨骨折術(shù)后皮膚壞死骨外露原因和治療預(yù)防策略, 以期減少皮膚壞死骨外露率, 提升手術(shù)療效, 現(xiàn)具體匯報(bào)如下。

2017-09-25］