楊嫻，徐子魁

（武漢大學基礎醫(yī)學院，湖北武漢430000）

數(shù)字鉬靶X線攝影聯(lián)合MRI動態(tài)增強掃描對含鈣化灶乳腺良惡性病變的診斷價值

楊嫻，徐子魁

（武漢大學基礎醫(yī)學院，湖北武漢430000）

目的：探討數(shù)字鉬靶X線攝影聯(lián)合MRI動態(tài)增強掃描（DCE-MRI）對含鈣化灶乳腺良惡性病變的診斷價值。方法：回顧性分析60例含鈣化灶乳腺病變患者，均行數(shù)字鉬靶X線攝影及乳腺DCE-MRI檢查，并與術(shù)后病理結(jié)果對照，分別計算數(shù)字鉬靶X線攝影、DCE-MRI及兩者聯(lián)合診斷乳腺良惡性病變的敏感度、特異度及準確度。結(jié)果：本組中良性35例共40個病灶，惡性25例共28個病灶。數(shù)字鉬靶X線攝影、DCE-MRI及兩者聯(lián)合鑒別乳腺良惡性病變的敏感度分別為71.43%、92.86%、96.43%，特異度分別為77.50%、92.50%、95.00%，準確度分別為75.00%、92.65%、95.59%。結(jié)論：數(shù)字鉬靶X線攝影聯(lián)合DCE-MRI對含鈣化灶乳腺良惡性病變的鑒別診斷具有一定價值。

乳房X線攝影術(shù)；磁共振成像；乳腺疾?。烩}質(zhì)沉著癥

數(shù)字鉬靶X線攝影能確定大多形式的鈣化，部分鈣化明確為良性而無需進一步鑒別，部分鈣化高度懷疑惡性，需穿刺活檢，但存在組織量較少、易漏診、敏感度低、假陰性率高等缺點［1］。MRI動態(tài)增強掃描（DCE-MRI）在MRI平掃軟組織分辨力高、敏感度高的基礎上可進一步了解病灶血流灌注情況，有助于惡性病灶的檢出［2］。本研究以病理結(jié)果為對照，探討數(shù)字鉬靶X線攝影聯(lián)合DCE-MRI對含鈣化灶乳腺良、惡性病變的診斷效能，以提高對良惡性病變鑒別診斷的能力。

1 資料與方法

1.1 一般資料搜集2015年5月至2016年6月黃岡市中心醫(yī)院經(jīng)手術(shù)病理證實的含鈣化灶乳腺占位性病變患者60例，均為女性；年齡19～57歲，平均43歲。臨床主要表現(xiàn)：觸診發(fā)現(xiàn)乳腺占位性病變、乳腺增生，其中乳頭溢液3例。所有患者均于月經(jīng)后7～10 d行數(shù)字鉬靶X線攝影及DCE-MRI檢查，術(shù)后行病理檢查。

1.2 儀器與方法

1.2.1 數(shù)字鉬靶X線攝影使用Philips Microdose SI數(shù)字鉬靶X線機，常規(guī)攝頭尾位（CC）和內(nèi)外側(cè)斜位（MLO）。由2名攝片經(jīng)驗豐富的技術(shù)人員操作，必要時加照側(cè)位（ML）或局部加壓放大攝片。

1.2.2 DCE-MRI使用Philips Achieva 3.0 T超導MRI掃描儀及乳腺專用線圈進行掃描?；颊吒┡P于乳腺線圈上，雙乳自然懸垂于掃描線圈洞穴內(nèi)，以雙側(cè)乳頭連線為中點。動態(tài)增強掃描：dyn eTHRIVE TR Shortest 5.2 ms，TE Shortest 17 ms，F(xiàn)OV 340 mm× 340 mm，層厚1 mm，層數(shù)150，NSA 1。于注射前平掃一次，再采用高壓注射器靜脈團注Gd-DTPA，連續(xù)掃描8個時相，每次掃描時間約1 min，持續(xù)9 min。對比劑注射后生理鹽水沖洗，流率2.0 mL/s。在圖像工作站對異常強化灶進行分析，并繪制時間-信號強度曲線。ROI的設定采用半自動法：對強化較均勻的病灶若直徑＞1 cm，ROI取1 cm左右，若＜1 cm，則盡量包繞病灶；強化不均勻的病灶，盡量選取強化一致的區(qū)域，并適度調(diào)節(jié)范圍，避開血管、脂肪等結(jié)構(gòu)。

1.3 影像資料評價方法及標準由2位具有乳腺病變診斷經(jīng)驗的高年資醫(yī)師采用雙盲法對數(shù)字鉬靶X線攝影及DCE-MRI表現(xiàn)進行分析，有異議時經(jīng)協(xié)商得出統(tǒng)一意見。

數(shù)字鉬靶X線攝影乳腺良惡性的評判標準：BI-RADS以微鈣化形態(tài)和分布作為描述依據(jù)，良性鈣化包括皮膚、血管鈣化，營養(yǎng)不良性鈣化，粗棒狀、大結(jié)節(jié)狀、蛋殼樣或環(huán)狀、中空狀、縫線樣、鈣乳樣、圓形和點狀鈣化；惡性鈣化以無定形、邊緣模糊、成簇狀、多形性、微細線狀鈣化為特點［3］。以鈣化的良惡性判定病灶的良惡性。

DCE-MRI良、惡性病變的評判標準：良性病變形態(tài)清楚，邊緣光滑，其內(nèi)可見細小分隔，時間-信號強度曲線呈流入型、平臺型。惡性病變形態(tài)不規(guī)整，邊緣毛糙，可見粗短毛刺，時間-信號強度曲線呈流出型、平臺型［4］。

1.4 統(tǒng)計學方法使用SPSS 17.0軟件進行數(shù)據(jù)處理，以手術(shù)病理結(jié)果為金標準，利用Excle 2009建立數(shù)據(jù)庫，計算數(shù)字鉬靶X線攝影、DCE-MRI及兩者聯(lián)合應用診斷乳腺良惡性病變的敏感度、特異度及準確度。

2 結(jié)果

2.1 病理結(jié)果（表1）良性35例共40個病灶（圖1），惡性25例共28個病灶（圖2）。

2.2 數(shù)字鉬靶X線攝影、DCE-MRI及兩者聯(lián)合診斷乳腺病灶BI-RADS分類、病理類型比較（表2）

數(shù)字鉬靶X線攝影、DCE-MRI、兩者聯(lián)合鑒別乳腺良惡性病變的敏感度分別為71.43%、92.86%、96.43%，特異度分別為77.50%、92.50%、95.00%，準確度分別為75.00%、92.65%、95.59%。

3 討論

1951年Leborgne描述過乳腺腫瘤的鈣化，1962年Ger-Cohen等報道過乳腺惡性腫瘤的鈣化［1］。乳腺病變的鈣化在鑒別乳腺腫瘤良惡性上有重要作用。X線對鈣化的診斷評價主要包括以下方面：形態(tài)、分布、數(shù)量、大小、差異，與前次檢查對比變化和繼發(fā)所見等。鈣化形態(tài)是最重要的特征之一，與病理組織學關(guān)系密切。鈣化的類型多樣，從而決定腫瘤的多樣性，尤其微鈣化解剖部位決定了鈣化形態(tài)。良性鈣化最常見的分布形式是點狀、圓形或光滑顆粒狀，通常彌漫，可單簇、多簇或雙側(cè)彌漫散在分布。惡性鈣化最常見的分布形式是局部簇狀、區(qū)域性、線狀或區(qū)段性分布［5］。

數(shù)字鉬靶X線攝影對微小鈣化灶診斷敏感度高，對乳腺大多數(shù)惡性鈣化檢出較敏感，本研究中其診斷敏感度約71.43%。其漏診、誤診原因：小于50歲、更年期前后及致密型乳腺（圖1a）。惡性腫塊于X線片上不一定都表現(xiàn)為惡性鈣化，在X線不能確定腫塊性質(zhì)時，MRI增強掃描及血流動力學評價是有力的補充檢查手段。MRI較鉬靶X線攝影具有更高的軟組織分辨力，DCE-MRI與X線檢查比較，不僅能清晰顯示病灶，且能發(fā)現(xiàn)其未檢出的腫塊，其敏感度為92.86%。微小鈣化灶是腫瘤組織的產(chǎn)物，腫瘤細胞生長迅速，單純細胞周圍的組織也難以維持腫瘤細胞生長所需的營養(yǎng)，導致周圍血管增生。微小鈣化灶雖難以發(fā)現(xiàn)，但腫瘤組織早期血管生成所導致的病灶血流動力學變化，可以通過MRI增強掃描的信號變化反映出來［6］。時間-信號強度曲線是病灶血流灌注和流出等多種因素的綜合反映，可體現(xiàn)病灶的擴散、血流灌注及血管滲透情況；聯(lián)合MRI平掃對乳腺惡性病變具有更高診斷準確性。其大致分為3型：Ⅰ型，流入型，在整個動態(tài)增強觀察時間內(nèi)信號強度持續(xù)增加；Ⅱ型，平臺型，早期信號強度迅速增加，達到一定值后信號強度突然中止或增加速度明顯緩慢，形成相對的平臺；Ⅲ型，流出型，早期信號強度增加，達到高峰后信號強度增加突然中斷，隨后信號強度下降，呈廓清狀態(tài)。但良惡性病變的時間-信號強度曲線類型存在疊加，Ⅰ型多提示良性病變，Ⅲ型多提示惡性病變，Ⅱ型提示良、惡性病變兼而有之［7-13］（圖1d，2d）。

本研究顯示，數(shù)字鉬靶X線攝影與DCE-MRI對乳腺惡性鈣化診斷的特異度更高（P＜0.05）。聯(lián)合診斷與單一方法比較，對含鈣化灶的乳腺病變診斷的敏感度、特異度及準確度均有所提高。

綜上所述，數(shù)字鉬靶X線攝影方便、價格低廉，輻射劑量小，對微細鈣化形態(tài)、大小、分布敏感度高，應作為乳腺病變篩查的首選手段。DCE-MRI軟組織分辨力、特異性高，能發(fā)現(xiàn)致密型乳腺內(nèi)病變，并排除鉬靶X線攝影的假陽性病例。數(shù)字鉬靶X線攝影與DCE-MRI聯(lián)合應用可避免不必要的穿刺活檢，提高乳腺病變的檢出率。

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（收稿日期2016-07-16）

Diagnostic value of digital mammography X-ray and contrast-enhanced MR imaging in distinguishing benign and malignant breast lesions containing calcification

YANG Xian，XU Zikui.
Wuhan University School of basic Medical Sciences，Wuhan，430000，China.

Objective：To compare the effectiveness of digital mammography X-ray、DCE-MRI in the detection and diagnosis of breast cancer and to assess the value of these modalities as well as the combination of two.Methods：Sixty patients with surgery and pathology proved breast lesion（benign，n=40；malignant，n=28）underwent digital mammography X-ray，DCE-MRI.Of the results of these two modalities，all lesions were classified into 5 groups according to BI-RADS classification.The sensitivity and specificity of each modality as well as the combination of the two were calculated.Results：This study included 35 patients with 40 benign malignant breast lesions and 28 patients with malignant malignant breast lesions.The sensitivities of the digital mammography X-ray，DCE-MRI and the combination of two in differential diagnosis of benign and malignant breast lesions are 71.43%、92.86%、96.43% respectively；the specificity are 77.50%、92.50%、95.00% respectively and the accuracy are 75.00%、92.65%、95.59% respectively.Conclusion：The combination of digital mammography X-ray and contrast-enhanced MR imaging have a certain value of calcifications in the differential diagnosis of benign and malignant breast lesions.

Mammography；Magnetic resonance imaging；Breast disease；Calcinosis

2016-07-13）

10.3969/j.issn.1672-0512.2017.01.004

楊嫻，E-mail：648189573@qq.com。