劉 楠，尹毅青

（中日友好醫(yī)院 手術(shù)麻醉科，北京 100029）

髖部骨折是導(dǎo)致老年人殘疾、死亡的主要原因之一。據(jù)統(tǒng)計(jì)，＞80歲人群中女性和男性發(fā)生髖部骨折分別占1.29%和0.63%，1年死亡率分別為25%和33%[1]，且老年人發(fā)生髖部骨折后活動(dòng)能力恢復(fù)困難，能完全恢復(fù)術(shù)前活動(dòng)能力的僅占1/3[2]。髖部骨折后劇烈的疼痛會(huì)導(dǎo)致譫妄、抑郁、睡眠障礙等加重患者負(fù)擔(dān)，且疼痛導(dǎo)致的制動(dòng)狀態(tài)還增加心肺不良事件的發(fā)生率。2014年美國(guó)骨科醫(yī)師協(xié)會(huì)根據(jù)目前已發(fā)表的關(guān)于＞65歲的患者髖部骨折治療的系統(tǒng)性回顧，制定了《老年髖部骨折管理》的指南，其中強(qiáng)烈推薦應(yīng)用神經(jīng)阻滯技術(shù)改善老年髖部骨折患者的術(shù)前疼痛[3]。本文就神經(jīng)阻滯技術(shù)用于老年髖部骨折患者術(shù)前鎮(zhèn)痛做一綜述。

1 常用的神經(jīng)阻滯技術(shù)

髖部的感覺由股神經(jīng)關(guān)節(jié)支、閉孔神經(jīng)關(guān)節(jié)支、坐骨神經(jīng)、股方肌神經(jīng)、臀上神經(jīng)、臀下神經(jīng)、肋下神經(jīng)傳導(dǎo)支配，沒有單一的注射點(diǎn)能夠同時(shí)阻斷所有的支配神經(jīng)，且髖部手術(shù)后的疼痛還有來自手術(shù)切口的軟組織疼痛，由股外側(cè)皮神經(jīng)傳導(dǎo)支配。以下簡(jiǎn)述4種常用的神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛方法：

1.1 股神經(jīng)阻滯

股神經(jīng)是腰叢最大的分支，來源于L2-L4神經(jīng)，股神經(jīng)的關(guān)節(jié)支支配髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)。

Lee等[4]將急診室內(nèi)的47例老年髖部骨折患者隨機(jī)分為股神經(jīng)阻滯組和對(duì)照組，并評(píng)估阻滯前以及阻滯后15min、0.5h、1h、2h、3h 和 4h 的疼痛評(píng)分，結(jié)果發(fā)現(xiàn)阻滯前兩組疼痛評(píng)分無明顯差異，而阻滯后股神經(jīng)阻滯組的疼痛評(píng)分明顯低于對(duì)照組，阻滯后股神經(jīng)阻滯組96%的患者疼痛評(píng)分＜4分，而對(duì)照組僅有41%的患者疼痛評(píng)分＜4分，且股神經(jīng)阻滯組的靜脈嗎啡使用量明顯減少，證實(shí)股神經(jīng)阻滯簡(jiǎn)單易行、成功率高，相比于傳統(tǒng)的單純靜脈嗎啡鎮(zhèn)痛起效迅速、副作用少，尤其適用于基礎(chǔ)狀況差（ASAⅢ-Ⅳ級(jí)）的老年患者。Luger等[5]將連續(xù)股神經(jīng)阻滯和硬膜外阻滯分別應(yīng)用于急診室里的老年髖部骨折患者，發(fā)現(xiàn)連續(xù)股神經(jīng)阻滯和硬膜外阻滯均能提供有效的鎮(zhèn)痛，術(shù)前、術(shù)后2組之間的疼痛評(píng)分和鎮(zhèn)痛藥物累計(jì)使用量無明顯差異，且術(shù)前、術(shù)后兩組患者血清最高肌鈣蛋白T含量均顯著低于對(duì)照組，術(shù)前、術(shù)后2組患者血清最高肌鈣蛋白T含量無明顯變化，證明連續(xù)股神經(jīng)阻滯與硬膜外鎮(zhèn)痛同樣能為高齡髖部骨折患者提供安全有效的術(shù)前鎮(zhèn)痛且相比于硬膜外阻滯更加易于實(shí)施。

近年來多項(xiàng)研究證實(shí)了股神經(jīng)阻滯用于老年髖部骨折患者術(shù)前鎮(zhèn)痛起效迅速、作用穩(wěn)定、副作用少，能夠明顯減少阿片類鎮(zhèn)痛藥物的累計(jì)使用量[6]。但目前尚無大樣本的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)可證明股神經(jīng)阻滯用于老年髖部骨折患者術(shù)前鎮(zhèn)痛能夠減少圍術(shù)期不良事件（呼吸抑制、低血壓、惡心、嘔吐等）的發(fā)生[7]。股神經(jīng)位置較淺表，接受抗凝治療患者也可實(shí)施，但股神經(jīng)阻滯主要適用于大腿到膝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)的鎮(zhèn)痛，因此單純的股神經(jīng)阻滯不能為髖關(guān)節(jié)部位提供完善的鎮(zhèn)痛效果。連續(xù)股神經(jīng)阻滯用于基礎(chǔ)狀況差的高齡患者因持續(xù)應(yīng)用大劑量局麻藥物，需要進(jìn)行持續(xù)監(jiān)測(cè)、定時(shí)評(píng)估，保證安全，且需防止脫落、誤拔、感染。

1.2 髂筋膜間隙阻滯

髂筋膜間隙阻滯是相對(duì)簡(jiǎn)單的阻滯技術(shù)，最早在1989年由Dalens等應(yīng)用于臨床，目標(biāo)神經(jīng)為股神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)和閉孔神經(jīng)。

Williams等[8]對(duì)比了急診室內(nèi)接受標(biāo)準(zhǔn)鎮(zhèn)痛聯(lián)合髂筋膜間隙阻滯鎮(zhèn)痛的50例患者與僅接受標(biāo)準(zhǔn)鎮(zhèn)痛的69例患者的疼痛評(píng)分，發(fā)現(xiàn)阻滯后靜息和活動(dòng)狀態(tài)下髂筋膜間隙阻滯組較對(duì)照組疼痛明顯緩解，靜脈嗎啡累計(jì)使用量較少，髂筋膜間隙阻滯組患者呼吸抑制的發(fā)生率較低，證明了老年髖部骨折患者術(shù)前實(shí)施髂筋膜間隙阻滯的安全有效性。多項(xiàng)研究進(jìn)一步證實(shí)了髂筋膜間隙阻滯用于老年髖部骨折患者術(shù)前鎮(zhèn)痛的效果[9～12]。 Mouzopoulos等[13]的研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前實(shí)施髂筋膜間隙阻滯鎮(zhèn)痛的髖部骨折患者圍術(shù)期譫妄的發(fā)生率明顯較低，為10.78%，而對(duì)照組譫妄的發(fā)生率為23.8%，且髂筋膜間隙阻滯組譫妄的持續(xù)時(shí)間明顯短于對(duì)照組。Mangram等[14]統(tǒng)計(jì)了急診室中108例老年髖部骨折患者，其中44例接受了連續(xù)髂筋膜間隙阻滯，發(fā)現(xiàn)連續(xù)髂筋膜間隙阻滯能夠有效緩解疼痛，但平均住院日、圍術(shù)期不良事件的發(fā)生率（深靜脈血栓、心肌梗死、肺炎、中風(fēng)、非計(jì)劃重返ICU、尿路感染）、死亡率與對(duì)照組無明顯差異。

髂筋膜間隙阻滯的目標(biāo)神經(jīng)由外向內(nèi)分別為股外側(cè)皮神經(jīng)、股神經(jīng)和閉孔神經(jīng)，由于局麻藥在髂筋膜間隙內(nèi)的擴(kuò)散范圍有限，通常髂筋膜間隙阻滯對(duì)閉孔神經(jīng)的阻滯效果較差[15]。馬艷輝等[16]比較了超聲引導(dǎo)下單靶點(diǎn)與兩靶點(diǎn)注射法用于老年髖部骨折患者髂筋膜間隙阻滯的效果，發(fā)現(xiàn)兩靶點(diǎn)注射時(shí)閉孔神經(jīng)阻滯起效更迅速，效果更完善，閉孔神經(jīng)的阻滯使鎮(zhèn)痛效果更佳。髂筋膜間隙阻滯效果良好，利于搬運(yùn)和體位擺放[11]，且并發(fā)癥少，Reavley等[17]對(duì)比了髂筋膜間隙阻滯與股神經(jīng)阻滯用于急診室髖部骨折患者鎮(zhèn)痛的效果，發(fā)現(xiàn)兩者幾乎等效，但髂筋膜間隙阻滯更容易實(shí)施，急診室護(hù)士也可輕松掌握[18]。為使阻滯效果完善髂筋膜間隙阻滯往往需要大容量的局麻藥物，局麻藥中毒風(fēng)險(xiǎn)大，尤其是年老體弱者，因而阻滯后需進(jìn)行持續(xù)監(jiān)測(cè)評(píng)估。

1.3 腰叢神經(jīng)阻滯

腰叢神經(jīng)阻滯又稱為腰大肌間隙阻滯，腰叢的主要分支有髂腹下神經(jīng)（L1）、髂腹股溝神經(jīng)（L1）、生殖股神經(jīng)（L1/L2）、股外側(cè)皮神經(jīng)（L2/L3）、股神經(jīng)（L2-L4）和閉孔神經(jīng)（L2、L3、L4）。 Chudinov 等[19]將 40 名老年髖部骨折術(shù)前患者隨機(jī)分為連續(xù)腰叢神經(jīng)阻滯組和哌替啶鎮(zhèn)痛組，每間隔8h評(píng)估1次疼痛評(píng)分，發(fā)現(xiàn)術(shù)前8h、16h和術(shù)后16h、24h、32h連續(xù)腰叢神經(jīng)阻滯組的疼痛評(píng)分顯著低于哌替啶鎮(zhèn)痛組，且患者滿意度更高，證明腰叢神經(jīng)阻滯是一種安全有效的圍術(shù)期鎮(zhèn)痛技術(shù)。

腰叢神經(jīng)阻滯可同時(shí)阻滯股神經(jīng)、閉孔神經(jīng)關(guān)節(jié)支，且覆蓋股外側(cè)皮神經(jīng)，因而鎮(zhèn)痛效果更加完全，但需要注意的是，腰叢阻滯屬于深部阻滯，穿刺針需進(jìn)入深層肌肉內(nèi)，因而局麻藥中毒風(fēng)險(xiǎn)大于表淺阻滯技術(shù)，且進(jìn)行抗凝治療的患者慎用，腰神經(jīng)根臨近硬膜外腔，局麻藥還有向硬膜外腔擴(kuò)散的風(fēng)險(xiǎn)。由于其技術(shù)的復(fù)雜性、潛在的并發(fā)癥且對(duì)于髖部骨折患者操作時(shí)體位擺放的困難，故選擇腰叢神經(jīng)阻滯術(shù)前鎮(zhèn)痛時(shí)需權(quán)衡利弊。

1.4 閉孔神經(jīng)阻滯

閉孔神經(jīng)由腰叢發(fā)出，在腰大肌后方下降到骨盆，主要負(fù)責(zé)支配大腿內(nèi)收肌群收縮及胭窩內(nèi)側(cè)皮膚的感覺，最早是用于治療大腿內(nèi)收肌痙攣和髖關(guān)節(jié)疼痛的方法，髖關(guān)節(jié)支通常由閉孔神經(jīng)近端分出。

Rashiq等[20]對(duì)包含1422例患者的21個(gè)隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)進(jìn)行系統(tǒng)分析，發(fā)現(xiàn)閉孔神經(jīng)和股外側(cè)皮神經(jīng)聯(lián)合阻滯是治療髖部骨折術(shù)后急性疼痛最有效的方式。盡管閉孔神經(jīng)只支配股前內(nèi)側(cè)較小區(qū)域的感覺，但當(dāng)股神經(jīng)阻滯或股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯與閉孔神經(jīng)阻滯聯(lián)合應(yīng)用時(shí)可增強(qiáng)其鎮(zhèn)痛效果。未來還需要更多的臨床研究進(jìn)一步探討閉孔神經(jīng)阻滯在髖部骨折患者中的應(yīng)用價(jià)值。

2 現(xiàn)狀和挑戰(zhàn)

術(shù)前鎮(zhèn)痛雖然能夠有效緩解疼痛，提高患者生活質(zhì)量，且副作用輕微，但目前重視程度和應(yīng)用率仍然較低[21]，主要原因?yàn)槭苓^專業(yè)培訓(xùn)的人員和相關(guān)設(shè)備的缺乏[22]。且目前尚無明確證據(jù)表明術(shù)前實(shí)施神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛可以改善老年髖部骨折患者的長(zhǎng)期結(jié)果。

老年髖部骨折患者由于并存疾病和合并癥較多，圍術(shù)期鎮(zhèn)痛管理尤為困難，老年解剖標(biāo)記不明顯，神經(jīng)阻滯常難以準(zhǔn)確定位，異感定位要求患者保持清醒，神志淡漠或老年癡呆患者不能合作，易發(fā)生神經(jīng)損傷[23]，且老年人對(duì)局麻藥物耐量減低易發(fā)生局麻藥中毒，對(duì)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)的阻滯可能影響患者的活動(dòng)和術(shù)后恢復(fù)，因而需要更細(xì)致的個(gè)體化的局麻藥使用方案。超聲的應(yīng)用可實(shí)現(xiàn)操作在實(shí)時(shí)引導(dǎo)下、直視下進(jìn)針，使注藥位置精確，減少局麻藥使用量，增加阻滯成功率，減少穿刺風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于年老體弱、解剖結(jié)構(gòu)異常、肥胖或神經(jīng)功能障礙（如糖尿病以及外周神經(jīng)病變）的患者優(yōu)勢(shì)更為明顯。

3 小結(jié)

老年患者髖部骨折的發(fā)生率、死亡率高且多伴有重度疼痛，近年來多項(xiàng)研究將神經(jīng)阻滯技術(shù)應(yīng)用到老年髖部骨折患者術(shù)前疼痛的治療并取得良好的鎮(zhèn)痛效果，超聲引導(dǎo)下股神經(jīng)阻滯和髂筋膜間隙阻滯簡(jiǎn)單易行、安全有效，建議在急診室內(nèi)早期開展[24]。目前的研究主要觀察、評(píng)估術(shù)前神經(jīng)阻滯對(duì)患者疼痛評(píng)分和阿片類補(bǔ)救藥物累計(jì)用量的影響，而少有涉及對(duì)患者長(zhǎng)期結(jié)果影響的研究，未來需要高質(zhì)量的研究進(jìn)一步探討術(shù)前神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛對(duì)老年髖部骨折患者活動(dòng)能力、心肺并發(fā)癥、譫妄、住院時(shí)間、慢性疼痛、致殘率、死亡率等的影響[3]。

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