吳筱箐，陳德生

（中日友好醫(yī)院 外科重癥醫(yī)學科，北京 100029）

急性腎損傷（acute kidney injury，AKI）是一種以腎臟排泄功能急劇下降，氮的代謝產(chǎn)物如肌酐、尿素以及其他臨床無法檢測的代謝廢物積聚為特征的臨床綜合征。其他常見的臨床和實驗室特點包括：尿量減少、代謝性酸中毒、血鉀升高以及磷酸鹽濃度增高[1]。近十余年來，基于偱證醫(yī)學證據(jù)的新型AKI定義，如急性透析質(zhì)量指導組（acute dialysis quality initiative group，ADQI）、AKI網(wǎng)絡（AKI network，AKIN）以及全球腎臟疾病促進預后委員會（kidney disease improving global outcomes，KDIGO） 制定的 AKI定義，先后被應用于臨床實踐和研究中。但現(xiàn)有的AKI定義中，并未將短暫性AKI和持續(xù)性AKI單獨劃分出來，因這兩者在病理生理、治療及遠期預后方面有著明顯區(qū)別，且已有研究嘗試以實驗室指標來鑒別二者，本文將對上述情況做一綜述。

1 定義及病理生理

短暫性AKI定義為經(jīng)ICU常規(guī)治療（未開啟腎臟替代治療）3d內(nèi)可恢復的AKI。AKI恢復的標準定義為血清肌酐（serum creatinine，SCr）下降 50%和/或在未使用利尿劑的情況下尿量恢復正常（＞0.5ml/kg/h）。持續(xù)性AKI則定義為持續(xù)性SCr升高或少尿，也包括3d內(nèi)死于AKI的患者[1～7]。 Jill Vanmassenhove 等[8]則提出將短暫性 AKI和持續(xù)性AKI的界定標準定義為5d。目前的AKI相關指南中雖未明確二者定義，但均認為短期內(nèi)可恢復的AKI為短暫性AKI，而腎功能損害持續(xù)存在或惡化的AKI為持續(xù)性AKI。

短暫性AKI通常是由于腎臟低灌注所致，一般不存在組織病理學改變，當血流動力學指標恢復正常后腎功能迅速得以恢復，而持續(xù)性AKI則一般認為存在腎小管的損害或功能障礙[1，2，9～11]。 雖然上述觀點在臨床上被普遍接受，但并不嚴謹。嚴重而持續(xù)的腎臟低灌注會導致腎小管損傷，同樣地，持續(xù)性AKI存在腎小管損害的觀點也缺乏組織病理學證據(jù)[1，2]，因此，根據(jù)AKI恢復時間定義的短暫性和持續(xù)AKI，并不完全等同于腎前性和腎性因素。

2 治療

作為AKI治療的兩個重要方面，液體管理以及腎臟替代治療（renal replacement therapy，RRT）近年來有著諸多研究。AKI通過少尿與液體緊密相連，少尿是AKI的標志，同時也是啟動液體管理的觸發(fā)因子，近來，該領域中的研究進展，對把少尿當作液體管理的觸發(fā)因子在生理學上及臨床上的合理性提出了挑戰(zhàn)，也引起了人們對危重病患者，尤其是AKI患者進行液體管理的各個方面的獲益與傷害之間微妙平衡的關注[12]。同樣，盡管最近有AKIKI、ELAIN等的隨機對照試驗（randomised controlled trials，RCTs）結果，我們?nèi)圆荒芴峁╆P于RRT啟動時機的明確答案[13，14]。雖無明確定論，但總的原則來說，AKI早期應進行液體復蘇盡快恢復循環(huán)容量，而在24～48h后則應限制液體入量，避免液體過負荷[15]。因此，區(qū)分短暫性AKI與持續(xù)性AKI也有利于治療方案的選擇。短暫性AKI多由腎前性因素所致，因此積極的液體復蘇十分必要，而RRT的啟動則應盡量延遲；相反，持續(xù)性AKI更有可能進展為腎功能衰竭，因此應該進行限制性液體復蘇，并盡可能在出現(xiàn)明顯的高鉀血癥、嚴重的代謝性酸中毒以及容量過負荷之前開啟RRT治療[16]。

3 遠期預后

Alexander Goldberg等[17]納入1957例ST抬高心肌梗死（ST-elevation acute myocardial infarction，STEMI）后存活患者，根據(jù)SCR水平分為5組：無AKI，短暫性輕度AKI，持續(xù)性輕度AKI，短暫性重度AKI和持續(xù)性重度AKI，比較各組預后。隨著分級的增加死亡風險也增加，短暫性AKI患者的遠期死亡率要低于持續(xù)性AKI患者，在所有患者中，只有短暫性輕度AKI患者的遠期預后是和無AKI患者相同的[17]?；谠撗芯窟x擇的是STEMI后的患者，且目前無更多關于短暫性AKI和持續(xù)性AKI遠期預后的研究，因此，對于二者之間遠期預后的差異仍不確定。

4 鑒別二者的實驗室指標

4.1 尿鈉排泄分數(shù)（fractional excretion of sodium，F(xiàn)ENa）

FENa是測定腎小球濾過的鈉和水，即腎小球鈉濾過速率與整體腎小球濾過率之比。計算公式：尿鈉排泄分數(shù)=[（尿鈉×血肌酐）/（血鈉×尿肌酐）]×100%。 具有正常腎功能和中等鹽攝入量的穩(wěn)態(tài)患者的FENa約為1%。

1976年，Espinel等[18]人最初表明，在急性腎衰竭患者的少尿期可以使用FENa來區(qū)分腎前性急性腎損傷和急性腎小管壞死。 鑒于腎臟在容量消耗期間能夠吸收更多的鈉，Espinel認為FENa＜1%反映正常的鈉重吸收功能，提示存在腎前性原因，即有效循環(huán)容量減少。FENa＞3%可能代表腎小管損傷，表明腎單位無法適當?shù)刂匚这c。FENa試驗隨后在不同人群的許多研究中得到驗證，并且仍被廣泛使用[19]。

在臨床使用中已經(jīng)注意到使用FENa的局限性。在以下原因引起的AKI中FENa呈假性降低：心腎綜合征，肝腎綜合征、充血性心衰或其他慢性低血流狀態(tài)、雙側腎動脈狹窄、急性腎小球腎炎、急性間質(zhì)性腎炎、造影劑腎病、橫紋肌溶解、血紅蛋白/肌紅蛋白尿、非少尿性急性腎小管壞死；相反，使用利尿劑治療的患者能導致腎臟排鈉增多，導致FENa假性升高，這種變化與患者的容量狀態(tài)無關[20]。由于FENa受眾多因素影響，單獨使用FENa作為鑒別短暫性AKI和持續(xù)性AKI是不適宜的。

4.2 尿尿素排泄分數(shù)（fractional excretion of urea，F(xiàn)EU）

尿素的排泄非常具有特點。它在近端腎小管重吸收，通過腎髓質(zhì)的髓袢和集合管上的尿素轉(zhuǎn)運蛋白進行重吸收。經(jīng)髓袢吸收后，尿素又重新進行分泌，該過程產(chǎn)生了沿著腎髓質(zhì)的滲透梯度，其最終調(diào)節(jié)集合管中尿素的排泄和再吸收。低容量狀態(tài)與FEU減少有關，這是由于抗利尿激素生理性分泌增加所致，反之亦然。由于FEU不受利尿劑的影響，因此它比FENa更適用于臨床。計算公式：尿尿素排泄分數(shù)=[（血肌酐×尿尿素）/（血尿素×尿肌酐）]×100%。

Antoine Dewitte等[3]研究發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)EU＜40%是鑒別短暫性AKI和持續(xù)性AKI的一項敏感和特異性指標，尤其是對那些使用利尿劑的患者。對于短暫性AKI患者，F(xiàn)EU從d1～d7逐漸升高，在d3＞40%，而血肌酐卻在逐漸降低；而對于持續(xù)性AKI患者，F(xiàn)EU從d1～d7始終＞40%。

后續(xù)也有一系列研究對FEU能否鑒別短暫性AKI和持續(xù)性AKI進行了討論，結果卻都與Antoine Dewitte的結論相反[2，6，21]。且在合并感染的患者中，細胞因子能干擾尿素轉(zhuǎn)運蛋白活性，F(xiàn)EU的診斷效能大大減低[20]。因此FEU的意義還需要進一步探討。

4.3 FENa聯(lián)合FEU

FENa和FEU單獨使用的臨床診斷價值有待商榷。Jill Vanmassenhove等[8]納入 107例膿毒癥合并AKI的患者（RIFLE標準），記錄患者納入試驗起始、第4h、d1的血、尿生化值進行計算分析，結果提示高的FENa聯(lián)合高的FEU提示短暫性AKI，而高的FENa聯(lián)合低的FEU則提示持續(xù)性AKI。關于二者聯(lián)合鑒別診斷的價值，目前未發(fā)現(xiàn)有更多的研究。

4.4 尿金屬蛋白酶組織抑制因子2（tissue inhibitor of metalloproteinase，TIMP-2）和胰島素樣生長因子結合蛋白7 抗體（insulinlike growth factor binding protein，IGFBP7）

TIMP-2和 TGFBP7以及 NephroCheck Test（NC）=（[TIMP-2]×[IGFBP7]）/1000）預測 AKI腎臟功能恢復方面的研究極少，Delphine Daubin[22]進行了一項單中心、前瞻性的觀察性研究，納入了101例ICU的AKI患者（KDIGO標準），一天內(nèi)采集H0，H4，H12，H24的新鮮尿液標本進行檢測。雖然從H0到H4，短暫性AKI組和持續(xù)性AKI組的NC評分是下降的，但短暫性AKI組的NC評分要高于持續(xù)性AKI組；而在H12和H24時間點，2組的NC評分無區(qū)別；ΔH4-H0，ΔH12-H4的差異在短暫性 AKI組更明顯。雖然試驗得出了一些有意義的結果，但其鑒別診斷效能均較低。

5 結論

3d內(nèi)能恢復至基礎水平的AKI稱為短暫性AKI，而血肌酐水平持續(xù)增高或者持續(xù)少尿者稱為持續(xù)性AKI。傳統(tǒng)觀點普遍認為：短暫性AKI多為腎前性因素引起，而持續(xù)性AKI多為腎小管損傷引起，但上述觀點循證醫(yī)學證據(jù)不足，并不完全成立。對于短暫性AKI的患者來說，主要采取保守治療措施，腎臟替代治療應延遲進行，而對于持續(xù)性AKI的患者則應盡早開始腎臟替代治療。輕度短暫性AKI患者的遠期預后和無AKI的患者相同。目前沒有良好的實驗室指標來區(qū)分短暫性AKI和持續(xù)性AKI，F(xiàn)EU、FENa、NC都有其局限性，仍需要更多的研究來尋找特異性高的標記物。

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