朱苗苗，高永翔

冠心病中醫(yī)病因病機(jī)認(rèn)識(shí)

朱苗苗，高永翔

冠心病為臨床中常見(jiàn)病、多發(fā)病，運(yùn)用中醫(yī)理論為根基，關(guān)于冠心病病因病機(jī)的研究成果頗多，其常見(jiàn)學(xué)說(shuō)有血瘀學(xué)說(shuō)、瘀毒從化說(shuō)、陽(yáng)虛血瘀說(shuō)、痰瘀學(xué)說(shuō)、絡(luò)病學(xué)說(shuō)，心脾痰瘀相關(guān)說(shuō)、熱毒說(shuō)及絡(luò)風(fēng)說(shuō)等。冠心病病因病機(jī)觀點(diǎn)闡發(fā)的角度不同，但實(shí)質(zhì)基本一致。冠心病的發(fā)生發(fā)展主要與痰濁、瘀血、毒、虛等有關(guān)，屬本虛標(biāo)實(shí)之證，病位在心、心脈，與肝、脾、腎、肺四臟相關(guān)，臟腑氣血陰陽(yáng)虧損，心氣血陰陽(yáng)虧損為本，血瘀、痰濁、熱毒為標(biāo)，血瘀、痰濁阻塞心脈，熱毒損傷心脈，致史心脈不通或心脈不榮而病。在疾病發(fā)展演變過(guò)程中，標(biāo)本互為因果，可因虛致實(shí)，因?qū)嵰嗫芍绿摗?/p>

冠心病；胸痹；病因病機(jī)；本虛標(biāo)實(shí)

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(CHD)指由于脂質(zhì)代謝不正常，血液中脂質(zhì)沉著在原本光滑的動(dòng)脈內(nèi)膜上，在動(dòng)脈內(nèi)膜一些類似粥樣的脂類物質(zhì)堆積而成白色斑塊，稱為動(dòng)脈粥樣硬化病變。這些斑塊逐漸增多造成動(dòng)脈腔狹窄，使血流受阻，導(dǎo)致心臟缺血[1]。主要臨床癥狀表現(xiàn)為心絞痛，隨病情進(jìn)展可出現(xiàn)低血壓、心律失常、心力衰竭、休克，甚至猝死。冠心病在我國(guó)古代醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中雖然無(wú)此病名，但臨床多以胸痹論之。胸痹之病名最早出自《內(nèi)經(jīng)》，《金匱要略》對(duì)胸痹的主癥、病因病機(jī)及辨證論治做了詳細(xì)的論述，后世醫(yī)家在此基礎(chǔ)上，對(duì)胸痹及其病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)不斷深入。目前中醫(yī)學(xué)多認(rèn)為冠心病與血瘀、瘀毒從化、陽(yáng)虛血瘀、痰瘀、絡(luò)病、熱毒及絡(luò)風(fēng)有關(guān)。為提高對(duì)冠心病病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)，筆者將眾多醫(yī)家對(duì)冠心病病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)綜述如下。

1 血瘀學(xué)說(shuō)

瘀血證首見(jiàn)于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，提出因寒而致瘀，《素問(wèn)·生氣通天論》云：“大怒則形氣絕，而血苑于上，使人薄絕”，《素問(wèn)·調(diào)經(jīng)論》所言：“寒獨(dú)留，則血凝泣，凝則脈不通”。認(rèn)為因怒而瘀。《素問(wèn)·痹論》有云：“心痹者，脈不通”認(rèn)為血液瘀滯，脈澀不利為痹證的主要病機(jī)?！督饏T要略》對(duì)瘀血學(xué)說(shuō)做了詳細(xì)的論述，在《驚悸吐衄下血胸滿瘀血病脈證治》首次將瘀血作為獨(dú)立病證，詳細(xì)闡述瘀血證的辨證論治，使活血化瘀法有較大的進(jìn)展，也創(chuàng)立了活血化瘀的一系列進(jìn)展?！杜R證指南醫(yī)案·積聚》云：“初為氣結(jié)在經(jīng)，久則血傷入絡(luò)”，在治療絡(luò)脈瘀滯方面，它具有獨(dú)到之處，提出辛潤(rùn)通絡(luò)、辛溫通絡(luò)、清絡(luò)疏通、降氣通絡(luò)、搜剔通絡(luò)。葉天士倡導(dǎo)“久病血瘀”說(shuō)。清代王清任《醫(yī)林改錯(cuò)》發(fā)展瘀血學(xué)說(shuō)，集活血化瘀之大成，重在瘀血辨證。首辨臟腑經(jīng)絡(luò)，次辨氣血虛實(shí)，創(chuàng)立了補(bǔ)氣活血法及其組方。

陳可冀院士通過(guò)“血瘀證與活血化瘀治療的研究”中證實(shí)活血化瘀藥具有抗血小板的作用為臨床治療血栓栓塞性疾病開(kāi)辟了一條前景廣闊的新路[2]。陳可冀院士倡導(dǎo)活血化瘀治療冠心病心絞痛，且在活血化瘀治法基礎(chǔ)上加入出理氣、化痰、益氣、溫陽(yáng)等多種治法，極大完善了活血化瘀治法的內(nèi)容[3]?，F(xiàn)在越來(lái)越多理化指標(biāo)可反映冠心病病人的血瘀程度，為冠心病血瘀病證結(jié)合診斷標(biāo)準(zhǔn)奠定基礎(chǔ)。通過(guò)專家咨詢和臨床流行病學(xué)調(diào)查的結(jié)果的顯示，結(jié)合現(xiàn)代信息生物學(xué)醫(yī)學(xué)分析，在前人血瘀證辨證論治基礎(chǔ)上，創(chuàng)建冠心病血瘀證病證結(jié)合的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

2 陽(yáng)虛血瘀說(shuō)

《金匱要略》曰：“陽(yáng)微陰弦，即胸痹而痛”。從“陽(yáng)微陰弦”到“脈不通”簡(jiǎn)單提出“胸痹心痛”的病機(jī)?！瓣?yáng)微”是指心的原動(dòng)力虛損，心陽(yáng)之虛；“陰弦”即標(biāo)實(shí)，是因血?dú)獠缓?、脈絡(luò)痹阻，心血瘀阻而致胸悶、疼痛。因此心主血脈，“心陽(yáng)”是完成心臟推動(dòng)血液循環(huán)的主要功能，臨床上多以活血化瘀和芳香溫通法治療，療效頗佳。孫思邈《千金要方》言：“人五十以后，陽(yáng)氣日衰，損與日增，心力減退也”。均揭示陽(yáng)氣虛度，因虛致瘀，正虛以陽(yáng)虛為主，邪實(shí)主要為血瘀。張問(wèn)渠等[4]認(rèn)為冠心病心絞痛多屬本虛標(biāo)實(shí)，與氣滯或血淤或寒凝相關(guān)；病人以胸悶、發(fā)憋為主，甚則咽喉作梗，呼吸不暢，心絞痛發(fā)作時(shí)伴肢涼、畏冷、苔白質(zhì)暗、脈象沉遲。遇寒則發(fā)或加劇，屬于陽(yáng)氣不足、寒邪所致。寒凝脈泣，寒性收引。經(jīng)脈收縮，血行凝滯而發(fā)為心痛?！端貑?wèn)、調(diào)經(jīng)論》謂：“血?dú)庹?，寒則泣不能流，溫則消而去之”。明確指出寒邪奔導(dǎo)致血?dú)饽郎?，溫則會(huì)使血液運(yùn)行通楊，所以治當(dāng)逐寒邪，溫血脈。

宋婷婷等[5]對(duì)溫陽(yáng)活血方治療陽(yáng)虛血瘀型冠心病心絞痛的療效觀察，結(jié)果顯示溫陽(yáng)活血方能改善冠心病病人的臨床癥狀。國(guó)醫(yī)大師裘沛然認(rèn)為，冠心病多以心血、心陰、心氣、心陽(yáng)虛損為本，痰瘀互結(jié)為標(biāo)，臨床多以大劑量炙甘草和桂枝相伍，辛甘化陽(yáng)，有益心氣、通心脈、振心陽(yáng)之功，俾胸陽(yáng)得振，心脈痹阻釋然[6]。王鵬等[7]對(duì)冠心病主要病因病機(jī)分析在于陽(yáng)氣虛弱不能溫運(yùn)血脈，而致“不通則痛，不榮則痛”，故知其本在于陽(yáng)氣虛。

3 痰阻血瘀說(shuō)

痰阻血瘀病因病機(jī)學(xué)說(shuō)由來(lái)已久，在《靈樞·百病始生》所云：“凝血蘊(yùn)里而不散，津液澀滲，著而不去而積成矣”。明確闡述痰飲與血瘀互相影響的過(guò)程?！梆鲅?、“痰飲”病名之病名首見(jiàn)于《傷寒雜病論》，對(duì)其臨床癥狀表現(xiàn)作了詳細(xì)的描述?！督饏T要略·胸痹心痛短氣病脈證治》首創(chuàng)瓜蔞薤白半夏湯，成為治療胸痹的名方。張仲景還創(chuàng)立桂枝茯苓丸、大黃牡丹皮湯、抵擋湯、鱉甲煎丸等痰瘀同治的方劑，沿用至今，臨床療效頗佳。《諸痰候》所言：“諸痰者，此由血脈壅塞，飲水結(jié)聚而不消散，故能痰也?！泵鞔_闡明痰飲血瘀的病理過(guò)程。唐·孫思邈《備急千金要方》匯集、東漢至唐代大量重要的醫(yī)論、醫(yī)方等，可見(jiàn)痰瘀同治之法已被醫(yī)家廣泛應(yīng)用。

劉志明教授強(qiáng)調(diào)，胸痹心痛雖以正虛為本、腎虛為根，但痰濁、血瘀、陰寒諸邪對(duì)疾病的發(fā)展轉(zhuǎn)歸亦有一定影響，臨床不容忽視[8]。鄧鐵濤教授提出“痰瘀相關(guān)”論，認(rèn)為氣為血帥，血為氣母，若兩者功能失調(diào)，則可產(chǎn)生痰瘀。如氣虛無(wú)力化津，水濕運(yùn)行阻滯，則結(jié)成痰濁；氣機(jī)郁滯或氣虛無(wú)力運(yùn)血，血行受阻，停而為瘀。反之，痰瘀形成又會(huì)阻礙氣機(jī)的運(yùn)行，故氣血痰瘀之間相互影響，相互聯(lián)系。鄧?yán)显谥委煿谛牟《嗄暧兴牡玫幕A(chǔ)上，提出氣血痰瘀理論[9]，指出脾胃損傷，氣血津液生化乏源，中氣衰弱則心氣亦不足，心氣則無(wú)力推動(dòng)血運(yùn)，致脈道遲滯不暢，氣虛日久，可致心陽(yáng)虛弱，津血不足則不能上奉心脈，使心血虛少，久則脈絡(luò)瘀阻，故鄧?yán)蠋熤赋觯汗谛牟钠⑽刚撝蔚牟∫虿C(jī)主要體現(xiàn)于心脾相關(guān)、痰疲相關(guān)[10]。毛靜遠(yuǎn)等[11]對(duì)近40年冠心病中醫(yī)證候特征研究文獻(xiàn)分析，認(rèn)為近年來(lái)痰濁、氣滯等標(biāo)實(shí)證候在冠心病的病機(jī)中所占比例有升高趨勢(shì)，結(jié)果提示中醫(yī)對(duì)冠心病的防治應(yīng)在標(biāo)本兼顧基礎(chǔ)上注重對(duì)瘀血、痰濁標(biāo)實(shí)證防治。方顯明教授認(rèn)為冠心病是以臟氣內(nèi)虛為其內(nèi)在病理基礎(chǔ)的，五臟虧虛，氣化無(wú)力，津液與血失于調(diào)和，津液凝聚而成痰，血行澀滯而成瘀，可形成痰濁、瘀血等病理產(chǎn)物；而痰濁壅滯、瘀血內(nèi)停，又可使心之絡(luò)脈痹阻，導(dǎo)致冠心病的發(fā)生與發(fā)展[12]。韓學(xué)杰等[13]通過(guò)研究表明痰瘀互結(jié)證的發(fā)生主要是高脂飲食等誘發(fā)脂質(zhì)代謝紊亂，從病理因素上均屬痰、瘀、毒范疇，從發(fā)病機(jī)制上都屬于血管病變。程康林等[14]對(duì)痰濁型冠心病病人痰濁證與頸動(dòng)脈斑塊的相關(guān)性分析后得出痰濁型冠心病病人的斑塊發(fā)生率高于非冠心病。楊關(guān)林教授經(jīng)過(guò)20余年的臨床實(shí)踐總結(jié)出“痰瘀”是導(dǎo)致血脈運(yùn)行受阻的重要因素，認(rèn)為脾虛痰濁內(nèi)生，因痰致瘀，痰瘀互結(jié)，心脈、腦脈閉阻而發(fā)心腦合病。痰濁為陰性之物，史脈絡(luò)內(nèi)外黏纏難解，影響氣血之運(yùn)行，導(dǎo)致“血脈閉阻”，故以痰瘀論治[15]。

4 熱毒學(xué)說(shuō)

熱毒有外毒和內(nèi)毒之分，外感毒邪即從外界感受的一類病邪，其中有直接感受的外界毒邪，如《內(nèi)經(jīng)》中所述“五疫之毒”和溫病中的溫毒、疫毒，特殊的毒物、藥毒、蟲(chóng)獸毒等；六淫過(guò)甚轉(zhuǎn)化為毒或外邪內(nèi)侵蘊(yùn)久成毒，如《素問(wèn)·五常政大論》王冰注：“夫毒者，皆五行暴烈之氣所為也。”內(nèi)生毒邪是由臟腑氣血功能失調(diào)，氣血運(yùn)行紊亂致史毒邪積聚體內(nèi)，以致邪氣亢盛，損傷形體。毒邪侵淫人體，導(dǎo)致臟腑、氣血、經(jīng)絡(luò)之間關(guān)系失調(diào)，正所謂“無(wú)邪不有毒，熱從毒化，變從毒起，瘀從毒結(jié)”。以陳可冀院士為首的課題組提出心血管血栓性疾病“瘀毒”創(chuàng)新病因?qū)W說(shuō)和“瘀毒致變”理論指導(dǎo)下，早期辨識(shí)冠心病穩(wěn)定期“瘀毒內(nèi)蘊(yùn)”的高危病人，并在辨證治療基礎(chǔ)上，及早給予活血解毒干預(yù)，可望起到“既病防變”作用，這對(duì)進(jìn)一步降低急性心血管事件的發(fā)生，提高中醫(yī)藥及中西醫(yī)結(jié)合防治心血管血栓性疾病的臨床療效具有重大意義[16]。張軍平等[17]從“外科治療癰的理念探討動(dòng)脈粥樣硬化疾病的治療”證實(shí)，清熱解毒中藥具有一定的抗動(dòng)脈粥樣硬化作用。隨著動(dòng)脈粥樣硬化炎癥學(xué)說(shuō)的深入研究，抗炎治療將成為防治動(dòng)脈粥樣硬化的重要手段之一。譚華炳等[18]研究發(fā)現(xiàn)清熱解毒藥絞股藍(lán)和辛伐他汀類似具有一定的預(yù)防高脂飼料飼養(yǎng)所致的血脂升高、C反應(yīng)蛋白升高的作用。C反應(yīng)蛋白異常程度與動(dòng)脈粥樣硬化程度密切相關(guān)。彭立許等[19]對(duì)四妙勇安湯穩(wěn)定動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的機(jī)制研究結(jié)果顯示，四妙勇安湯在穩(wěn)定動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的作用強(qiáng)于辛伐他汀。符顯昭等[20]在“糖尿病冠心病活血解毒療法思路的構(gòu)建”在“瘀毒”理論指導(dǎo)下，結(jié)合中醫(yī)辨證，對(duì)糖尿病冠心病病人中給予“滋陰益血活血解毒”療法干預(yù)，是將傳統(tǒng)中醫(yī)理論與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)糖尿病冠心病易損斑塊發(fā)病機(jī)理的新認(rèn)識(shí)結(jié)合起來(lái)的理論升華，因此是多環(huán)節(jié)、多途徑、多靶點(diǎn)整體調(diào)節(jié)和干預(yù)冠狀動(dòng)脈易損斑塊的發(fā)生發(fā)展，是充分穩(wěn)定斑塊療法并可望在防治糖尿病冠心病過(guò)程中達(dá)到最大的相對(duì)益處。

5 絡(luò)病學(xué)說(shuō)

絡(luò)病即指絡(luò)脈的病變，若曉絡(luò)病，當(dāng)明絡(luò)脈?！鹅`樞·脈度》中記載：“經(jīng)脈為里，支而橫者為絡(luò)，絡(luò)之別者為孫”；《素問(wèn)·調(diào)經(jīng)論》中云：“風(fēng)雨之傷人也，先客于皮膚，傳人于孫脈，孫脈滿，則傳人于絡(luò)脈，絡(luò)脈滿，則輸于經(jīng)脈”等。東漢張仲景首次將經(jīng)絡(luò)與血脈并提以闡述疾病病因病機(jī)，為絡(luò)病理論的進(jìn)一步發(fā)展提供基礎(chǔ)。清代葉天士明確提出“久病人絡(luò)?久痛入絡(luò)”的觀點(diǎn)，認(rèn)為“經(jīng)主氣，絡(luò)主血”，“初為氣結(jié)在經(jīng)，久則血傷人絡(luò)”，在治療上，強(qiáng)調(diào)“絡(luò)以辛為泄”，“大凡絡(luò)虛，通補(bǔ)最宜”，并倡蟲(chóng)類藥的應(yīng)用，認(rèn)為可“搜剔絡(luò)中混處之邪”?，F(xiàn)代吳以嶺所著《絡(luò)病學(xué)》一書(shū)，提出“三維立體網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)”[21]的絡(luò)病學(xué)理論。王永炎等[22]認(rèn)為絡(luò)脈與微循環(huán)相關(guān)，但不等同。張劍等[23]認(rèn)為，冠心病以氣絡(luò)失調(diào)為先導(dǎo)，以邪氣伏絡(luò)為炎鍵病理環(huán)節(jié)，氣絡(luò)失調(diào)則以絡(luò)氣虧虛為本，邪氣伏絡(luò)則以痰瘀互結(jié)為要。眾多因子共同作用，導(dǎo)致病絡(luò)向絡(luò)病發(fā)展，最終形成痰瘀交阻于絡(luò)脈的絡(luò)病，引起病人胸痛、胸悶等癥狀[24]。有研究顯示：通心絡(luò)能改善血流變各指標(biāo)，對(duì)血脂影響小，耐受性好。通過(guò)降低纖維蛋白原濃度和血小板聚集率可防止動(dòng)脈狹窄，減慢動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)程[25]。研究表明通心絡(luò)能穩(wěn)定粥樣硬化斑塊，緩解血管痙攣，促進(jìn)缺血毛細(xì)血管新生，顯著改善冠心病心肌缺血狀態(tài)[26]。

綜上所述，本虛標(biāo)實(shí)證為冠心病的中醫(yī)病因病機(jī)，心氣血陰陽(yáng)虧損為本，血瘀、痰濁、毒邪為標(biāo)。血瘀、痰濁、熱毒致心脈不通或不榮，致使胸痛。心臟亦與其他臟腑關(guān)系密切，相生相克，肺、腎、脾、肝四臟的氣血陰陽(yáng)盛衰，是以功能失調(diào)為主。冠心病病因病機(jī)復(fù)雜，已有研究表明雖然對(duì)其中醫(yī)病機(jī)及證候特點(diǎn)有一定認(rèn)識(shí)，但尚缺乏足夠臨床證據(jù)和流行病調(diào)查研究。今后的研究方向可從中醫(yī)辨證論治的角度出發(fā)，經(jīng)多途徑對(duì)冠心病中醫(yī)病因病機(jī)系統(tǒng)地認(rèn)識(shí)，從而發(fā)揮中醫(yī)藥優(yōu)勢(shì)，為冠心病的臨床診療提供參考和依據(jù)。

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(本文編輯薛妮)

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信息：朱苗苗，高永翔.冠心病中醫(yī)病因病機(jī)認(rèn)識(shí)[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2017，15(11)：1336-1339.

R542.2 R256.2

A

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1672-1349(2017)11-1336-04

2016-10-25)