韋柳艷，何尉娜，吳世嫦，陳曉鋒

清上溫中扶下法治療頑固性睡眠障礙的臨床運(yùn)用

韋柳艷，何尉娜，吳世嫦，陳曉鋒

睡眠障礙是內(nèi)科常見(jiàn)的臨床癥狀之一，頑固性睡眠障礙是睡眠障礙的特殊類型。臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)相當(dāng)多的頑固性睡眠障礙病人并非單純由于肝郁化火、痰熱內(nèi)擾、陰虛火旺、心脾兩虛、心虛膽怯引起睡眠障礙，而是由于腎陽(yáng)虛陰火盛所引起的寒熱夾雜所致，此類病人心脈亢、肝脈亢、易心煩、易怒、但腎脈弱，手足冷，夜尿多，背寒等，采用滋陰潛陽(yáng)方法效果不理想，根據(jù)中醫(yī)辯證施治原則，以清上溫中扶下法治療取得較好的臨床效果。

頑固性睡眠障礙；不寐；清上溫中扶下法；臨床運(yùn)用

睡眠障礙是內(nèi)科臨床常見(jiàn)病證，屬祖國(guó)醫(yī)學(xué)“不寐”范疇，通常的中醫(yī)觀點(diǎn)認(rèn)為，本病與心腎及脾胃有關(guān)，其發(fā)病機(jī)制為上熱下寒。上熱為陰盛格陽(yáng)，陽(yáng)虛上浮，化火化熱；下寒為腎陽(yáng)虛日久，陰寒內(nèi)盛。臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)較多的頑固性睡眠障礙病人存在易口舌生瘡、上火，心煩、易怒，畏寒怕冷，四肢不溫，腰背部冷，腰膝酸痛，夜尿多等癥狀，運(yùn)用中醫(yī)四診參合發(fā)現(xiàn)病人舌淡胖苔黃，脈寸浮尺沉無(wú)力，尤以腎脈弱為甚。根據(jù)傳統(tǒng)中醫(yī)觀點(diǎn)，此類病人采用滋陰潛陽(yáng)方法治療效果不理想，根據(jù)中醫(yī)辨證施治原則，施以清上溫中扶下法治療取得較好的臨床效果。

中醫(yī)強(qiáng)調(diào)整體觀念及辨證論治，古代醫(yī)家認(rèn)為不寐的根本病機(jī)是陰陽(yáng)失調(diào)，其病位在心，與肝、膽、脾、胃、腎密切相關(guān)。將不寐證分為虛實(shí)兩類，實(shí)者多見(jiàn)水飲、痰火、食滯等；虛者多見(jiàn)心經(jīng)、肝經(jīng)血虛所致的虛煩不得寐等。從外邪侵襲，脾胃不和，痰滯，陰虛，體虛不足，營(yíng)衛(wèi)不和，心腎不交等多方面闡述不寐的病因病機(jī)?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》[1]指出衛(wèi)氣不循常道，營(yíng)衛(wèi)失度，陽(yáng)不入陰。因此治療上以疏通營(yíng)衛(wèi)為重，調(diào)和陰陽(yáng)，即“補(bǔ)其不足，瀉其有余，調(diào)其虛實(shí)，以通其道，而去其邪”?，F(xiàn)代多認(rèn)為睡眠障礙多因肝郁化火、痰熱內(nèi)擾、陰虛火旺、心脾兩虛、心虛膽怯引起，而不知因腎陽(yáng)虛陰火盛所引起的寒熱夾雜所致。因此在臨床實(shí)踐中不被表象迷惑，需抓住疾病本質(zhì)，準(zhǔn)確把握陰陽(yáng)辨證。通過(guò)辨證論治，準(zhǔn)確運(yùn)用清上溫中扶下法，達(dá)到治本，調(diào)和陰陽(yáng)。臨床實(shí)踐中采用清上溫中扶下法治療睡眠障礙取得較好的療效。

睡眠障礙[2]系指睡眠質(zhì)量異?；蛩邥r(shí)發(fā)生某些臨床癥狀，如睡眠減少或睡眠過(guò)多、睡眠相關(guān)運(yùn)動(dòng)障礙等，其中以失眠常見(jiàn)。而頑固性睡眠是睡眠障礙的特殊類型。《內(nèi)經(jīng)》云：“衛(wèi)氣運(yùn)行障礙，人陰不利”，“損衛(wèi)傷陽(yáng)”，而陽(yáng)虛日久，陰寒內(nèi)盛，陰盛格陽(yáng)，陽(yáng)虛上浮是頑固性睡眠障礙的重要病機(jī)?！饵S帝內(nèi)經(jīng)·靈樞》[3]曰：“衛(wèi)氣不得入于陰，常留于陽(yáng)。留于陽(yáng)則陽(yáng)氣滿，陽(yáng)氣滿則陽(yáng)盛，不得入陰則陰氣虛，故目不瞑矣”?！毒霸廊珪?shū)·火證》曰：“寒從中生，則陽(yáng)氣無(wú)所依附而瀉散于外，即是虛火，假熱之謂也”。臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)睡眠障礙病人多腎陽(yáng)虛衰，氣機(jī)不暢，氣化無(wú)力，心火旺而不能下潛，導(dǎo)致虛陽(yáng)失于潛藏，虛陽(yáng)外越，從而引起心腎不交、水火不濟(jì)?！秲?nèi)經(jīng)》云“胃不和則臥不安”，李東垣提出的脾胃損傷，元?dú)獠蛔阋灾虏幻伦糇C了這一觀點(diǎn)，也為治療不寐打開(kāi)一個(gè)新思路?，F(xiàn)代人多喜恣食生冷、暴飲暴食或是節(jié)食無(wú)度，多用苦寒藥物，極易損傷脾胃和人體陽(yáng)氣，導(dǎo)致中焦不暢，脾胃運(yùn)化失調(diào)，且進(jìn)一步加重寒濕內(nèi)盛，易虛陽(yáng)外越，虛火上沖，導(dǎo)致頭面局部癥狀明顯，如頭痛頭暈、口舌生瘡、面紅、長(zhǎng)痘。虛陽(yáng)外易誤診為肝陽(yáng)上亢或肝火上炎導(dǎo)致，并非實(shí)火，而是虛陽(yáng)外越引起的陰火上炎。黃元御《四圣心源》[4]提出“木為水火之中氣，病則土木郁迫，水火不交，外燥而內(nèi)濕，下寒而上熱……是以厥陰之病，下之則寒濕俱盛，上之則風(fēng)熱兼作，其氣然也”。臨床觀察虛寒病人更易上火，表現(xiàn)為頭痛、口舌生瘡、眩暈、四肢不溫等癥狀，呈現(xiàn)上熱下寒，中焦不暢格局，這是引起頑固性睡眠障礙的根本原因。故采用清上溫中扶下法治療此類頑固性睡眠障礙。

1 典型病例

病人，女，55歲，教師，因反復(fù)失眠2年就診，問(wèn)診：反復(fù)失眠、多夢(mèng)、入睡困難、睡眠不深、易醒、醒后不易再入睡，伴醒后感覺(jué)疲乏，時(shí)有頭暈、頭痛，心煩易怒，易口腔潰瘍，伴畏寒，自覺(jué)腰膝酸軟，腰背部冷，小便清長(zhǎng)，夜尿頻，時(shí)有稀爛便，既往體??；觸診：四肢不溫，頭面部皮溫高于四肢；望診：精神差，舌淡胖苔黃；脈診：肝、心脈偏亢，腎脈沉無(wú)力。2年來(lái)病人口服阿普唑侖片0.4 mg，睡前口服；奧氮平片10 mg口服；百樂(lè)眠膠囊4粒，每日兩次。規(guī)律服藥后仍時(shí)有失眠、多夢(mèng)、易醒。根據(jù)病人癥狀、體征，四診合參，結(jié)合中醫(yī)辨證論治，可確定病人的根本病機(jī)為陽(yáng)虛日久，陰寒內(nèi)盛，陰盛格陽(yáng)，虛陽(yáng)上浮所致。虛陽(yáng)外越，陰火夾肝陽(yáng)上亢，則頭痛頭暈；陰盛格陽(yáng)，虛火上炎則易口腔潰瘍?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》云：“陽(yáng)主動(dòng)”，認(rèn)為腎陽(yáng)為一身陽(yáng)氣之根，腎陽(yáng)又稱“真陽(yáng)”“元陽(yáng)”，具有溫煦、推動(dòng)、氣化、蒸騰等功能，為各臟腑陽(yáng)氣之根本。明·張景岳認(rèn)為腎陽(yáng)為命門之火，對(duì)人體各臟腑起推動(dòng)、溫煦作用。腎陽(yáng)虛衰，溫煦功能失調(diào)，陰寒內(nèi)盛，虛陽(yáng)外越，不能潛藏于腎內(nèi)，則畏寒，腰膝酸軟，腰背部冷，小便清長(zhǎng)，夜尿頻，四肢不溫。脾腎陽(yáng)虛，虛火上炎，則舌淡胖、苔黃，脈沉弱為陽(yáng)氣不足之證。運(yùn)用五臟圖進(jìn)行臨床分析，該病人肝左升太過(guò)，中焦不暢，上熱下寒，心腎不交。臨證通過(guò)引心火于腎，暢中焦，扶腎陽(yáng)，木生火，心火降則肝陽(yáng)得降，滋腎水以涵木，當(dāng)以清上溫中扶下法治療。治則：清熱溫寒，運(yùn)脾化濕，引火歸元。方藥：烏梅丸加減。組方：烏梅15 g，制附子15 g，細(xì)辛10 g，炙甘草15 g，白術(shù)25 g，茯苓25 g，干姜10 g，黨參15 g，黃柏10 g，黃連10 g，當(dāng)歸20 g。每日一劑，水煎服，3次分服，1個(gè)月為一個(gè)療程，并建議病人停服百樂(lè)眠。本方以烏梅丸之制附子、干姜、烏梅為君，制附子溫腎散寒，干姜溫補(bǔ)脾陽(yáng)，烏梅收斂虛浮之陽(yáng)，三藥補(bǔ)益先后天之火，引火歸元；細(xì)辛散寒祛風(fēng)，加強(qiáng)制附子、干姜溫補(bǔ)功效；黃柏、黃連清熱瀉火為臣，以清上焦之熱；白術(shù)、茯苓健脾以暢中焦；佐以黨參、當(dāng)歸、炙甘草益氣調(diào)和諸藥。全方共奏清熱溫寒，運(yùn)脾化濕，引火歸元之效。病人服10劑后睡眠質(zhì)量有所提高，失眠減少，入睡困難、多夢(mèng)、易醒、醒后不易再入睡等癥狀有明顯改善。堅(jiān)持服藥1個(gè)月后平均每日睡眠時(shí)間可達(dá)到5 h～7 h，醒后疲乏癥狀明顯改善，建議病人停用奧氮平片。兩個(gè)月后，舌苔黃明顯好轉(zhuǎn)，頭暈、頭痛，心煩易怒、腰背冷、四肢不溫等癥狀消失，夜尿減少。阿普唑侖片0.2 mg睡前口服。以烏梅丸為基礎(chǔ)方，隨證加減，再堅(jiān)持服用3個(gè)月后監(jiān)測(cè)睡眠，病人睡眠質(zhì)量明顯改善，失眠無(wú)再發(fā)，多在30 min內(nèi)入睡，夜間不易醒，多夢(mèng)明顯改善。囑病人維持治療，隔天服用一劑中藥，逐漸減少阿普唑侖片劑量，服用該處方中藥1年后隨訪，病人停服阿普唑侖半年，睡眠質(zhì)量明顯提高，基本無(wú)失眠，且入睡困難、多夢(mèng)、易醒、醒后不易再入睡等癥狀消失，自覺(jué)身體狀況明顯提高，精神較前好轉(zhuǎn)。

2 討 論

顏?zhàn)N修[5]對(duì)58例圍絕經(jīng)期失眠的女性進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，經(jīng)過(guò)匹茲堡睡眠治療指數(shù)、Kupperman指數(shù)、中醫(yī)癥狀量表評(píng)分及激素水平檢測(cè)，得出結(jié)論：加味烏梅丸(烏梅、制附子、桂枝、川椒、干姜、細(xì)辛、黃連、黃柏、黨參、當(dāng)歸，炒棗仁)改善圍絕經(jīng)期失眠的療效顯著，以改善睡眠潛伏期及睡眠效率更為顯著，減少病人睡眠覺(jué)醒次數(shù)，延長(zhǎng)睡眠時(shí)間及改善質(zhì)量，同時(shí)能改善潮熱汗出、眩暈、心悸及肌肉關(guān)節(jié)疼痛等圍絕經(jīng)期癥狀，用于治療辨證為厥陰病的圍絕經(jīng)期綜合征。

《金匱懸解》[6]曰：“蓋厥陰之病，水寒不能生木，木郁而熱發(fā)，故上有熱而下有濕寒，烏梅丸上清熱而下溫濕寒，蛔厥之神方也”；提出腎陽(yáng)虛，則水不能涵木，是導(dǎo)致肝左升太過(guò)的原因?，F(xiàn)代人過(guò)度消耗體力、工作壓力大、生活方式不健康、喜冷飲等多種因素導(dǎo)致腎陽(yáng)不足。腎陽(yáng)虛衰，水寒木郁，水不涵木以致氣機(jī)不暢，肝左升太過(guò)而失疏泄。鄭欽安[7]在《醫(yī)法圓通》中提出“按厥陰乃為陰經(jīng)，陰極則生陽(yáng)，故多見(jiàn)寒熱錯(cuò)雜”、“烏梅丸專主厥陰”“烏梅丸寒熱并用，故治之而愈”，為頑固性睡眠障礙病人出現(xiàn)寒熱錯(cuò)雜證侯，提供治療方藥，即以烏梅丸作為基礎(chǔ)方，以調(diào)整機(jī)體陰陽(yáng)平衡為重點(diǎn)，結(jié)合病人病因病機(jī)，做到辨病、辨證并重，標(biāo)本兼治。

西醫(yī)治療方法主要是改善生活方式、運(yùn)用藥物，然而西藥療效短，需長(zhǎng)期服藥，副作用大，不僅對(duì)身體危害較大，同時(shí)增加病人經(jīng)濟(jì)壓力。中醫(yī)強(qiáng)調(diào)整體觀念及辨證論治，調(diào)整機(jī)體陰陽(yáng)平衡，五臟安和。部分頑固性睡眠障礙病人，長(zhǎng)期深受失眠折磨，精神壓力大，生活質(zhì)量差，甚至引起血壓升高[8]等不適癥狀。通過(guò)中醫(yī)調(diào)治，睡眠得到改善。

中醫(yī)清上溫中扶下法是中醫(yī)辨證論治的優(yōu)勢(shì)及特色的充分體現(xiàn)。臨床實(shí)踐證明，清上溫中扶下法治療頑固性睡眠障礙療效肯定。

[1] 楊永杰，龔樹(shù)全.黃帝內(nèi)經(jīng)[M].北京：線裝書(shū)局，2009：356-359.

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[4] 黃元御.元御醫(yī)學(xué)全書(shū)[M].太原：山西科學(xué)技術(shù)出版社，2010：102-105.

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[6] 黃元御.黃元御醫(yī)書(shū)全書(shū)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：1006.

[7] 鄭飲安.醫(yī)學(xué)三書(shū)[M].太原：山西科學(xué)技術(shù)出版社，2009：41；110.

[8] 朱偉芳，孫嘉曦.高血壓病與睡眠障礙的相關(guān)性研究[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2014，30(1)：139-142.

(本文編輯薛妮)

廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院(南寧 530000)，E-mail：zhangchi0562@163.com

信息：韋柳艷，何尉娜，吳世嫦，等.清上溫中扶下法治療頑固性睡眠障礙的臨床運(yùn)用[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2017，15(11)：1415-1416.

R749 R255

C

10.3969/j.issn.1672-1349.2017.11.040

1672-1349(2017)11-1415-02

2016-08-23)