周劍

吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)聯(lián)合內(nèi)括約肌切斷術(shù)治療混合痔的遠(yuǎn)期療效及安全性分析

周劍

目的探討吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)(PPH)聯(lián)合內(nèi)括約肌切斷術(shù)治療混合痔的遠(yuǎn)期療效.方法184例混合痔患者, 采用隨機(jī)拋硬幣法分為對照組和觀察組, 每組92例.對照組采取PPH治療,觀察組采取PPH聯(lián)合內(nèi)括約肌切斷術(shù)治療, 比較兩組患者的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)、術(shù)后7 d疼痛評分;隨訪6～18個月, 統(tǒng)計兩組患者痔核脫出、排便困難、肛門狹窄、尿潴留、肛門疼痛、便血等遠(yuǎn)期療效指標(biāo).結(jié)果觀察組的手術(shù)時間、拆線時間、愈合時間、術(shù)后7 d疼痛評分均明顯優(yōu)于對照組, 差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05).觀察組痔核脫出、排便困難、肛門狹窄、尿潴留、肛門疼痛、便血發(fā)生率均明顯低于對照組, 差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05).結(jié)論與單用PPH相比, 采用PPH聯(lián)合內(nèi)括約肌切斷術(shù)治療混合痔能有效減輕患者疼痛, 促進(jìn)手術(shù)創(chuàng)面愈合, 并能顯著減少術(shù)后不良事件的發(fā)生, 提高遠(yuǎn)期療效.

混合痔;內(nèi)括約肌切斷術(shù);吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)

混合痔是痔發(fā)展的嚴(yán)重階段, 屬于一種難治性肛腸疾病,手術(shù)治療是混合痔的主要治療手段.目前臨床多采用PPH對混合痔患者進(jìn)行手術(shù)治療, 主要在于其具有疼痛輕、術(shù)后患者恢復(fù)快、手術(shù)過程中存在較少并發(fā)癥等特點(diǎn)[1].但據(jù)高尚明等[2]研究認(rèn)為事實(shí)上PPH治療混合痔的遠(yuǎn)期療效并不盡如人意, 手術(shù)后短時間內(nèi)患者復(fù)發(fā)率偏高.因此在發(fā)揮PPH優(yōu)勢前提上努力提高遠(yuǎn)期療效, 降低并發(fā)癥發(fā)生率成為眾醫(yī)者的研究要點(diǎn).分析表明混合痔患者直腸肛管靜息下壓力顯著高于正常人群, 多位學(xué)者認(rèn)為這與疾病復(fù)發(fā)密切相關(guān)[3].本文中采用PPH聯(lián)合內(nèi)括約肌切斷術(shù)方式對混合痔進(jìn)行治療,療效顯著, 現(xiàn)將結(jié)果報告如下.

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取丹東市振安區(qū)醫(yī)院普外科2016年2月～2017年2月收治的184例明確診斷為混合痔的患者, 采用隨機(jī)拋硬幣法分為對照組和觀察組, 每組92例.對照組中男48例, 女44例;年齡30～60歲, 平均年齡(41.89±6.63)歲;病程1～10年, 平均病程(6.65±2.23)年.觀察組男47例, 女45例;年齡30～60歲, 平均年齡(41.84±6.61)歲;病程1～10年,平均病程(6.67±2.21)年.兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05), 具有可比性.所有患者對本研究知情, 并簽署書面知情同意書.

1.2 方法 入選患者術(shù)前均完善相關(guān)理化檢查, 麻醉方式為腰麻, 體位取截石位, 所有手術(shù)均由同一組經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師完成.

1.2.1 對照組采取PPH治療, 術(shù)前應(yīng)用碘伏進(jìn)行疊瓦式常規(guī)消毒, 鋪無菌洞巾, 戴好無菌手套后應(yīng)用擴(kuò)肛器對患者肛門進(jìn)行擴(kuò)充, 使患者肛門部肌肉松弛, 用無創(chuàng)傷鉗在5、7、11點(diǎn)位將肛管皮膚固定夾緊, 接著采用透明環(huán)形擴(kuò)張器向患者肛管內(nèi)插入, 并對肛周局部進(jìn)行縫線固定, 隨后將肛鏡縫扎導(dǎo)向器插至肛管擴(kuò)張器, 于齒線上3.0 cm層面3點(diǎn)位置使用"0"號可吸收線沿順時針方向作1圈荷包縫合, 同時在9點(diǎn)位置予以牽引進(jìn)針.對于女性患者, 縫合過程中應(yīng)小心謹(jǐn)慎操作避免對陰道造成不必要的傷害.將吻合器的頭端置入直腸, 收緊荷包縫合線并固定打結(jié), 將縫線由帶線器經(jīng)兩側(cè)孔引出, 然后作持續(xù)牽引, 將吻合器旋緊至安全刻度后擊發(fā), 維持30～60 s后退出吻合器, 同時查看術(shù)區(qū)是否有出血,一旦發(fā)現(xiàn)吻合口有鮮紅的血液流出, 應(yīng)使用可吸收線行"8"字縫扎.

1.2.2 觀察組采用PPH聯(lián)合內(nèi)括約肌切斷術(shù)治療, 其中PPH操作步驟與對照組相同.取截石位, 在5點(diǎn)或7點(diǎn)肛緣將肛管皮膚切開約1.0 cm, 左手食指伸至肛管內(nèi)將肛管直腸環(huán)扣住, 然后使用小彎鉗將切口向上提拉, 沿括約肌間溝插入, 將內(nèi)外括約肌分離, 然后將內(nèi)括約肌調(diào)出并手術(shù)進(jìn)行切斷, 切斷厚度不能超過5 mm, 切斷線應(yīng)該嚴(yán)格控制在齒狀線2 mm以下, 再次將肛管擴(kuò)寬至4指寬度, 術(shù)后采用凡士林紗布填塞, 同時用無菌紗布覆蓋, 采用繃帶加壓外固定.

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組患者的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)(手術(shù)時間、拆線時間、愈合時間)、術(shù)后7 d疼痛評分.隨訪6～18個月,平均隨訪(10.29±2.57)個月, 統(tǒng)計兩組患者痔核脫出、排便困難、肛門狹窄、尿潴留、肛門疼痛、便血等遠(yuǎn)期療效指標(biāo).

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS22.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析.計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示, 采用t檢驗(yàn);計數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗(yàn).P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義.

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)時間、拆線時間、愈合時間、術(shù)后7 d疼痛評分比較 觀察組手術(shù)時間(20.46±4.98)min、拆線時間(3.24±1.02)d、愈合時間(9.63±2.06)d、術(shù)后7 d疼痛評分(0.54±0.03)分均明顯優(yōu)于對照組的(33.58±5.52)min、(6.25±1.15)d、(19.68±5.36)d、(2.89±0.16)分 , 差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05).

2.2 兩組痔核脫出、排便困難、肛門狹窄、尿潴留、肛門疼痛、便血發(fā)生情況比較 觀察組痔核脫出率6.52%(6/92)、排便困難率8.70%(8/92)、肛門狹窄率2.17%(2/92)、尿潴留率2.17%(2/92)、肛門疼痛率4.35%(4/92)、便血發(fā)生率8.70%(8/92)均明顯低于對照組的26.09%(24/92)、28.26%(26/92)、19.57%(18/92)、17.39%(16/92)、23.91%(22/92)、26.09%(24/92), 差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05).

3 討論

隨著痔病肛墊下移機(jī)制研究的不斷深入, PPH以其創(chuàng)傷小、疼痛輕、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等特點(diǎn)已經(jīng)廣泛用于混合痔的治療中.然后, PPH仍存在許多缺陷, 臨床薈萃分析顯示PPH的遠(yuǎn)期療效并不是十分理想, 手術(shù)后1年以上癥狀復(fù)發(fā)率高達(dá)25.28%, 甚至高于傳統(tǒng)術(shù)式的18.6%, 嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[4].因此盡可能降低PPH后患者混合痔復(fù)發(fā)幾率,提高患者遠(yuǎn)期效果具有重要意義.

既往內(nèi)括約肌多用于肛裂手術(shù)治療, 但是隨著醫(yī)學(xué)逐漸發(fā)展, 醫(yī)生們對內(nèi)括約肌的生理解剖研究愈發(fā)深入, 內(nèi)括約肌肌張力的升高與痔瘡發(fā)生發(fā)展的關(guān)聯(lián)性受到普遍重視[5].覃寧嘉等[6]研究指出, 環(huán)狀嵌頓術(shù)前肛管舒張壓顯著低于正常人群, 而肛管靜息壓卻明顯高于普通人群.肛內(nèi)靜息壓的升高與肛門內(nèi)括約肌的痙攣有關(guān), 肛內(nèi)靜息壓的升高與肛墊內(nèi)血管壓力呈正相關(guān), 靜息壓力過高可能引起肛門內(nèi)部血管擴(kuò)張出現(xiàn)瘀血, 此外, 還會導(dǎo)致肛墊下移難以恢復(fù), 可以說內(nèi)括約肌張力升高貫穿于痔病的發(fā)生發(fā)展[7].本研究結(jié)果顯示,觀察組痔核脫出、排便困難、肛門狹窄、尿潴留、肛門疼痛、便血發(fā)生率均明顯低于對照組, 差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05).表明采用PPH聯(lián)合內(nèi)括約肌切斷術(shù)治療具有一定的優(yōu)越性.考慮原因可能是由于使用PPH單純治療, 未涉及到高張力肛門內(nèi)括約肌的處理, 從而導(dǎo)致術(shù)后癥狀的復(fù)發(fā).而PPH聯(lián)合內(nèi)括約肌切斷術(shù)一方面可將患者的直腸下端黏膜環(huán)切除, 從而使肛墊得以復(fù)位, 且通過部分結(jié)扎可將黏膜下層的血供阻斷, 從而有效減少痔的血液供應(yīng)[8].另一方面, 內(nèi)括約肌部分切斷術(shù)后可以有效降低內(nèi)括約肌內(nèi)張力, 進(jìn)而緩解肛內(nèi)靜息壓, 有利于便后下移的肛墊回納.肛門失禁是內(nèi)括約肌部分切斷術(shù)的最大隱患, 而實(shí)際上內(nèi)括約肌本質(zhì)是腸壁環(huán)形肌增厚而成, 作為平滑肌的一種, 日常生理功能上僅僅作為排便的輔助肌肉, 并無括約肌功能, 因此行部分切斷肛門內(nèi)括約肌切斷術(shù)不會導(dǎo)致肛門失禁[9,10].雖然聯(lián)合手術(shù)在一定程度上降低了遠(yuǎn)期癥狀復(fù)發(fā)率, 但并不能完全杜絕痔癥狀的復(fù)發(fā), 因此術(shù)后應(yīng)向患者及其家屬交代攝入過量刺激性食物、長期飲酒、便秘等均是痔的常見誘因, 術(shù)后應(yīng)盡量避免.

綜上所述, 與單用PPH相比, 采用PPH聯(lián)合內(nèi)括約肌切斷術(shù)治療混合痔, 能有效減輕患者疼痛, 促進(jìn)手術(shù)創(chuàng)面愈合,并能顯著減少術(shù)后不良事件的發(fā)生, 提高遠(yuǎn)期療效.

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10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2017.22.027

118000 丹東市振安區(qū)醫(yī)院普通外科

2017-10-10]