羅磊，廉曉博，孫苗苗，湯芝荃，郭立中

(南京中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院，江蘇 南京 210029)

郭立中教授溫陽散寒祛瘀辨治痛經(jīng)經(jīng)驗淺析

羅磊，廉曉博，孫苗苗，湯芝荃，郭立中*

(南京中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院，江蘇 南京 210029)

郭立中教授臨證重視寒、瘀在痛經(jīng)發(fā)生發(fā)展、預后轉(zhuǎn)歸的重要性，認為腎陽虛損，寒瘀交阻為痛經(jīng)的主要發(fā)病機理，筆者有幸跟師門診，故整理郭師以溫陽扶正，散寒祛瘀為治療大法，分期論治、因勢利導治療痛經(jīng)的經(jīng)驗，以饗同道。

溫陽散寒祛瘀；辨治；痛經(jīng)；經(jīng)驗

郭立中教授師從國醫(yī)大師周仲瑛教授，系南京中醫(yī)藥大學博士生導師，中醫(yī)內(nèi)科急難癥研究所所長，投身臨床一線實踐近30載，臨證緊抓病理因素，辨機論治痛經(jīng)療效顯著，屢獲良效。筆者有幸跟師門診，故將其從寒瘀辨治痛經(jīng)經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 腎陽虛損為致病之本，寒瘀交阻為致病之標

當下快節(jié)奏的生活方式，巨大的生活壓力，抑郁焦慮的情緒，熬夜甚至失眠以及貪涼飲冷等極大地耗損人體的陽氣而使得“寒從中生”，以及人們生活方式的改變，如夏季空調(diào)的普遍使用，冷飲的廣泛食用，著裝的過度暴露等使得外界“寒邪”極易從“皮毛”“口鼻”等途徑侵入人體。而經(jīng)期、產(chǎn)后胞脈空虛，血室開放，陽虛血弱，復因攝生不慎或感受寒邪或冒雨涉水或久居陰冷之地或為生冷所傷，而致寒凝血瘀，阻滯胞宮、沖任，不通則痛[1]。正如《諸病源候論》中所述：“婦人月水來腹痛者，由勞傷血氣，以致體虛，受風冷之氣客于胞絡，損傷沖任之脈?！?/p>

郭師秉承前人之意并結(jié)合當下時代背景，認為先天稟賦不足或后天失養(yǎng)導致腎陽虛損為致病之本，時逢經(jīng)期氣血虧虛，寒邪更易乘虛而入或寒從中生，進而導致瘀邪內(nèi)生，寒瘀交阻胞宮為致病之標。如《傅青主女科·調(diào)經(jīng)門》：“夫寒濕乃邪氣也，婦人有沖任之脈，居于下焦……經(jīng)水由二經(jīng)而出，而寒濕滿二經(jīng)而內(nèi)亂，兩相爭而作痛?！?/p>

2 明辨虛實，擇時而治

痛經(jīng)的發(fā)生發(fā)展過程中往往虛實夾雜，因虛致實或因?qū)嵵绿?，而在疾病的某個階段，又往往表現(xiàn)為以“虛”或“實”為主，而臨證準確鑒別“虛”“實”則是取得良效的必要前提。如牛建昭[2]等主張從虛實分論痛經(jīng)，把痛經(jīng)分為兩大類，其中虛證多為氣血虛弱，肝腎虧損，實證多為氣滯血瘀，寒濕凝滯等。而龐泮池[3]等認為，痛經(jīng)辨證，臨床雖分虛實，但實證所見無幾，大多為虛實夾雜或本虛標實。治“痛”必須審證求因，標本兼顧，痛時治標，不痛時治本，貫序用藥，才能根除病痛。一般來講，對于痛經(jīng)的虛實鑒別，從時間入手，若痛在經(jīng)前，經(jīng)行則痛減者是因瘀阻為患，經(jīng)行后血脈暢通，便可緩解疼痛，此為實痛; 若痛在經(jīng)后，則為虛痛，是因血海空虛，胞脈失養(yǎng)造成。如《醫(yī)宗金鑒·婦科心法要訣》[4]中說：“腹痛經(jīng)病后氣血弱，痛在經(jīng)前氣血凝，氣滯腹脹血滯痛，更審虛實寒熱情……，經(jīng)后血多黃芪建，芪桂芍草棗姜飴。經(jīng)后腹痛當歸建，經(jīng)前脹痛氣為殃，加味烏藥湯烏縮，延草木香香附榔……”其次從觸診判斷，若腹痛拒按拒揉者，是實痛; 可按可揉者，則為虛痛。如《景岳全書·婦人規(guī)》[5]經(jīng)期腹痛十一：“經(jīng)行腹痛，證有虛實……大都可按可揉者為虛，拒按拒揉者為實，有滯無滯，于此可察?！睂τ谕唇?jīng)的虛實鑒別，郭師并不拘泥于“痛在經(jīng)前為實痛，痛在經(jīng)后為虛痛”“拒按為實痛，喜按為虛痛”之說，認為疼痛的程度、時期、緩解加重因素對于鑒別虛實固然重要，然而郭師更重視兼證尤其是脈象的虛實來鑒別。對于實性痛經(jīng)當經(jīng)前即開始用藥，迎而奪之;虛性痛經(jīng)者體虛不足，適宜平時常服補益之品，臨時服藥，不能立即奏效，應當經(jīng)常調(diào)養(yǎng)，方能見效。

3 溫通為先散寒瘀

中醫(yī)學認為痛經(jīng)之寒凝血瘀證多由寒濕之邪瘀阻胞宮而致經(jīng)血不暢，不通則痛。如《素問·舉痛論》云：“寒氣入經(jīng)而稽遲，泣而不行，客于脈外則血少，客于脈中則氣不通，故卒然而痛。”血得寒則凝，得溫則行，寒凝血瘀為痛經(jīng)的重要機制，治療該證時于活血化瘀藥中配伍溫里藥，使寒去瘀消，通則不痛[5]。而對于溫通法的運用，郭師則強調(diào)應靈活應用。如《醫(yī)學真?zhèn)鳌罚骸胺蛲▌t不痛，理也，但通之之法，各有不同。調(diào)氣以和血，調(diào)血以和氣，通也；下逆者使之上行，中結(jié)者使之旁達，亦通也。虛者，助之使通，寒者，溫之使通，無非通之之法也。若必以下泄為通，則妄矣?！惫蕦τ谕唇?jīng)的治療，無論經(jīng)前期的活血通經(jīng)、散寒祛瘀還是經(jīng)后期的溫陽益氣，助正達邪均可視為溫通之法。

4 痛經(jīng)辨治需分期

痛經(jīng)伴隨月經(jīng)發(fā)生而具有明顯的周期性，故中醫(yī)藥治療痛經(jīng)不但要重視辨證論治，根據(jù)月經(jīng)周期不同時期虛實、氣血、陰陽變化而致的疼痛時點、性狀、陰陽消長等不同而選擇恰當?shù)氖┧帟r機同樣重要。月經(jīng)周期主要可分4期，就虛實陰陽變化概而言之:行經(jīng)期，子宮血海由滿而溢，瀉而不藏，排出經(jīng)血，是新的周期的開始，呈現(xiàn)出重陽轉(zhuǎn)陰的特征;經(jīng)后期，血?？仗摑u復，子宮藏而不瀉，呈現(xiàn)陰長直至重陰的狀態(tài);經(jīng)間期，乃重陰轉(zhuǎn)陽，陰盛陽動的氤氳之時;經(jīng)前期，陰盛陽生漸至重陽之期[6]。夏桂成[7]認為，痛經(jīng)的根本原因是經(jīng)間期陰陽消長轉(zhuǎn)化不利或經(jīng)前期陽長不及所致。治療原發(fā)性痛經(jīng)根據(jù)陰陽消長將月經(jīng)周期分為更細的7個時期來調(diào)整月經(jīng)周期，從而治療痛經(jīng)。

對于痛經(jīng)的治療，無論是在治法上還是在處方用藥上，郭師均贊同分期論治的觀點，并將其簡化為經(jīng)前期，行經(jīng)期和經(jīng)后期。一般來講，經(jīng)前期及行經(jīng)期寒凝血瘀比較明顯，治宜活血調(diào)經(jīng)、散寒化瘀，用藥多在桂枝、蒼術(shù)、小茴香的基礎(chǔ)上應用一些當歸、烏藥、生蒲黃等活血之品；而經(jīng)后期氣血虛衰已是其生理常態(tài)，故用藥在制附片、淫羊藿、菟絲子、巴戟天等補腎藥的基礎(chǔ)上，輔以生黃芪、生白術(shù)、黨參、當歸等補氣藥扶正以祛寒瘀之邪。

5 因勢利導祛寒瘀

因勢利導思想在中醫(yī)學中廣泛運用，具體可概括為在治療疾病的過程中，順應病位、病勢特點，以及陰陽消長、臟腑氣血運行的規(guī)律，把握最佳時機，采取最適宜的方法加以治療，以最小的治療成本達到最佳的療效[8]。郭師臨證治病同樣重視因其“勢”而“導”之，認為借助經(jīng)期前后之勢是清除寒瘀的一個絕佳時期，把經(jīng)前期“氣血充盛”作為一種“勢”，故確立經(jīng)前宜通的治則，溫陽通脈，散寒除瘀以助寒瘀由經(jīng)血而祛；而經(jīng)后期則以經(jīng)后當補的治則以順應“氣血虛弱”之勢，益氣養(yǎng)血，助陽扶正以助寒瘀消散。

6 驗案舉隅

謝某某，女，48歲。2015年5月15日初診。主訴：經(jīng)期腹痛4年余，加重1年?？滔拢簂mp：05～14周期規(guī)律，經(jīng)行5天，量色可，血塊多，經(jīng)期腹痛，腹涼，經(jīng)前痛甚伴大汗淋漓、雙下肢發(fā)軟，精神倦怠，熱敷后可緩解。平素易汗，頭頸汗多，痰少，怕冷不顯，夜尿3次，夜間口干，流口水，納寐可，二便可。性急，頸背鉆風感，舌淡，苔薄白，脈虛弱。病機歸納：腎陽衰憊，寒凝胞宮。治法治則：經(jīng)后當補。方藥：制附片60 g(先煎2 h)，生黃芪30 g，當歸15 g，桂枝30 g，生白術(shù)15 g，生杜仲20 g，小茴香20 g，炙甘草5 g，生姜50 g。7劑。

2015年5月21日二診：晨起汗出好轉(zhuǎn)，余證如前。舌淡，苔薄白水潤，脈虛。

方藥：守上方加淫羊藿20 g，油松節(jié)20 g；改制附片75 g，桂枝50 g，生姜60 g 。14劑。

2015年6月5日三診：藥后癥減，納寐可，二便調(diào)。舌淡，苔白潤，脈弱。

方藥：守05～15日方去杜仲、白術(shù)；加青皮15 g，臺烏藥15 g，生蒲黃15 g(包煎)。 7劑。

2015年6月12日四診：藥后癥減，頸肩背部鉆風感好轉(zhuǎn)，口干、夜尿頻減輕，余證如前。舌淡，苔白潤，脈虛緩。治法治則：經(jīng)前宜通。方藥：制附片75 g(先煎2 h)，桂枝30 g，小茴香20 g，吳茱萸15 g，青皮15 g，生蒲黃15 g(包煎)，當歸15 g，蒼術(shù)15 g，臺烏藥15 g，炙甘草5 g，生姜75 g。7劑。

2015年6月19日五診： 06～13經(jīng)至，經(jīng)行6日，無腹痛，量色可，血塊減少，經(jīng)期無不適，余證皆可。舌紅邊有齒印，苔薄白，脈虛緩。治法治則：溫陽益氣，補腎填精。方藥：制附片75 g(先煎2 h)，生黃芪30 g，黨參30 g，生白術(shù)15 g，砂仁15 g，淫羊藿20 g，巴戟天20 g，補骨脂20 g，生杜仲20 g，當歸15 g，炙甘草5 g，煨姜60 g。7劑。

按：郭師臨證首抓病理因素，該患者經(jīng)期腹痛，熱敷后緩解，故可知為寒瘀所致，其次明辨虛實，雖經(jīng)前痛甚但兼有精神倦怠，體倦乏力，雙下肢萎軟，尤其是“脈虛弱”等癥狀故可窺見其以虛為本，虛實夾雜的病變機理，病屬腎陽衰憊，寒瘀阻滯。故整個治療過程取四逆湯之意溫補腎陽，助正達邪，并結(jié)合經(jīng)潮之勢予以散寒祛瘀、活血通經(jīng)之品，以助寒瘀由經(jīng)血而祛。郭師在治療痛經(jīng)時常常根據(jù)月經(jīng)周期不同時期子宮沖任的氣血陰陽虛實變化以及致病因素的特點，審證求因，擇時給藥。具體可概括為“經(jīng)前宜通”和“經(jīng)后宜補”兩大原則，順應經(jīng)后氣血虧虛之勢而輔以溫陽助正、益氣養(yǎng)血之品以助寒瘀消散；順應經(jīng)前氣血充盛之勢而輔以暖肝疏肝，散寒化瘀之品以助寒瘀由經(jīng)血而去。最后以制附片配黃芪、黨參等補氣藥及淫羊藿、巴戟天、補骨脂、杜仲等補腎藥收工，以期腎陽得補，正氣得復，邪不可侵，病安從來。

7 討論

痛經(jīng)作為一種常見的婦科癥狀，即可單獨為病又可繼發(fā)于一些難治性的婦科病當中[9-10]。祖國醫(yī)學關(guān)于痛經(jīng)的論治有著較為詳細而系統(tǒng)的記載，最早見于《金匱要略·婦人雜病脈證并治》：“帶下，經(jīng)水不利，少腹?jié)M痛，經(jīng)一月再見者，土瓜根散主之”，其立意主要集中于從寒瘀來論治痛經(jīng)。至宋元時期則主要采取辨虛實與辨氣血的方法來對痛經(jīng)進行辨治?！兜は姆āD人》：“經(jīng)將行腹痛，屬氣之滯，用香附、青皮、桃仁、元胡索、黃連。又用抑氣散，四物加胡索、牡丹皮。經(jīng)將來，腹中陣痛，乍作乍止者，血熱氣實也，四物加黃連、牡丹皮。經(jīng)水過后作痛，是氣血俱虛也，宜八珍湯?！泵髑鍟r期對于痛經(jīng)的辨治進一步趨于完善，根據(jù)疼痛的時間，性質(zhì)，結(jié)合病患自身體質(zhì)辨虛實，重視補益及調(diào)理肝脾，調(diào)理肝腎，據(jù)其寒熱虛實分而治之。民國及當代醫(yī)家基于“女子以肝為先天”的認識，認為痛經(jīng)無論虛實,均和肝有關(guān),注重養(yǎng)肝疏肝來論治痛經(jīng)[11-13]。

郭師借鑒先賢之見，結(jié)合當下時代背景，對于痛經(jīng)的辨治，首重寒瘀之邪；其次，根據(jù)疼痛的特點、時期、性質(zhì)明辨虛實；最后，結(jié)合經(jīng)期前后氣血陰陽的消長變化而施以補瀉之法。對于藥物的選擇，郭師不僅注重使用溫通藥、溫陽補腎藥；更為重要的是對于暖肝疏肝藥、養(yǎng)血活血藥的廣泛使用；充分體現(xiàn)了以扶陽溫腎為核心以治其本，以暖肝疏肝、養(yǎng)血活血為輔助以治其標的臨證辨治思路。

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2016-04-19

2016-06-20

國家“十二五”科技支撐計劃項目(2013BAI02B08)

羅磊(1991-)，男，碩士研究生，研究方向：中醫(yī)全科醫(yī)學及社區(qū)慢性病管理。

*通訊作者：郭立中(1962-)，男，主任醫(yī)師，教授，博士生導師，研究方向：中醫(yī)內(nèi)科急癥及疑難病的臨床研究。

R271.11+3

A

1002-2392(2017)03-0087-03