上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬市中醫(yī)醫(yī)院(上海，200071) 陳思翰 許 紅

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失眠伴焦慮的中醫(yī)藥研究現(xiàn)狀*

上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬市中醫(yī)醫(yī)院(上海，200071) 陳思翰 許 紅△

對(duì)近來(lái)失眠伴焦慮的中藥治療、針灸治療及針?biāo)幗Y(jié)合治療方面的研究進(jìn)展進(jìn)行分類(lèi)綜述，并指出不足之處和發(fā)展方向。

失眠伴焦慮 中醫(yī)藥療法 針?biāo)幗Y(jié)合

失眠癥是一種以精神、軀體、環(huán)境和藥物等因素所致睡眠時(shí)間過(guò)少和睡眠質(zhì)量下降為主的睡眠障礙疾病，通常失眠癥的臨床表現(xiàn)有入睡困難、睡眠不深、多夢(mèng)、易驚醒、早醒、醒后不易入睡、眠睡后感到疲乏倦怠、白晝欲睡等。焦慮性失眠患者除了上述癥狀外，還會(huì)感到焦慮和恐懼，嚴(yán)重時(shí)還可影響其工作效率或社會(huì)功能[1]。若伴有焦慮癥狀的患者還可表現(xiàn)為心煩易怒、持續(xù)性不安、緊張易激、害怕、夜驚和驚恐等焦慮情緒，或伴有口干面紅、易出汗、緊張型頭痛、抽搐顫抖等植物神經(jīng)系統(tǒng)癥狀及軀體性焦慮癥狀。目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)在治療失眠伴焦慮時(shí)主要以改善睡眠品質(zhì)及抗焦慮治療為主?？菇箲]治療常見(jiàn)的藥物主要包括三環(huán)類(lèi)，如多塞平；選擇性五羥色胺再攝取抑制劑，常見(jiàn)的有氟西汀、帕羅西汀、舍曲林等以及五羥色胺-去甲腎上腺素再攝取抑制劑，如文拉法辛。改善睡眠品質(zhì)以苯二氮卓類(lèi)藥物為主，臨床常見(jiàn)的抗焦慮藥有鹽酸帕羅西汀、氟哌噻噸美利曲辛等藥物，但患者服用此藥多產(chǎn)生消化系統(tǒng)的副作用，如食欲不佳、消化不良、腹痛腹瀉、便秘或是頭痛、頭暈、口干、出汗等植物神經(jīng)癥狀等。本來(lái)焦慮性失眠患者就對(duì)失眠本身或是自身情況有著過(guò)分關(guān)注的傾向，即使睡眠和焦慮狀況一時(shí)獲得改善，但出現(xiàn)藥源性癥狀一般會(huì)令患者更加地焦慮，利弊權(quán)衡，服用上述藥物進(jìn)行治療并非長(zhǎng)遠(yuǎn)之計(jì)。

失眠伴焦慮的易感性

郝潔[2]通過(guò)組間焦慮自評(píng)量表、狀態(tài)-特質(zhì)焦慮問(wèn)卷、抑郁自評(píng)量表測(cè)定后進(jìn)行統(tǒng)計(jì)比較，認(rèn)為失眠癥常常伴隨焦慮、抑郁。駱春柳[3]提出失眠是青少年較常見(jiàn)的健康問(wèn)題，其失眠程度與年齡、抑郁、焦慮呈正向性。而且失眠、抑郁、焦慮程度皆會(huì)隨著年齡增加而上升。女性失眠、焦慮和抑郁情況均較男性有更高的發(fā)生率。郝淑芹等[4]認(rèn)為失眠與焦慮、抑郁相互影響，相關(guān)性顯著；女性易患失眠。啜阿丹[5]認(rèn)為女性、中青年及腦力勞動(dòng)者更易患失眠。平素性急易怒者以及與生活因素相關(guān)的失眠患者伴有更多焦慮癥狀，上述因素所致焦慮癥狀又可進(jìn)一步使失眠加重甚而進(jìn)展為慢性的失眠。徐棟[6]認(rèn)為，有80%的失眠患者伴隨著焦慮癥狀，并以女性為多見(jiàn)，尤以中青年至中年為主。吳婷婷等[7]認(rèn)為失眠與焦慮相互影響，所受教育水平越高越易失眠，身體健康水平越低患焦慮的可能性越大，不穩(wěn)定作息是焦慮的影響因素。而董俊清[8]也提到當(dāng)人在環(huán)境劇烈變化尚未適應(yīng)時(shí)焦慮出現(xiàn)的幾率更高。張鐳瀟[9]也認(rèn)為失眠程度越高，焦慮情緒則越重。

中醫(yī)病因病機(jī)與證候分型

《內(nèi)經(jīng)》中有“目不瞑”、“不得臥”等與失眠相關(guān)的詞匯，《傷寒論》載有“虛勞虛煩不得眠，酸棗仁湯主之”的條文，在《難經(jīng)》中稱(chēng)為“不寐”。失眠總以陰陽(yáng)失調(diào)，氣血失和，神上驚而不下藏故而不眠的一種病癥?！稄埵厢t(yī)通》載:“平人不得臥，多起于勞心思慮，喜怒驚恐，是以舉世用補(bǔ)心安神藥，鮮克有效，曷知五志不伸，往往生痰聚飲?！?《不居集·上集·卷之二·心經(jīng)虛分陰陽(yáng)》載: “心經(jīng)因使心費(fèi)神，曲運(yùn)神機(jī)，心血被耗，心氣必虧，心包之火逆甚，則心神必不寧而蕩散，心煩壯熱，不寐怔忡。” 又有張景岳曰：“忿怒之不寐者，皆由內(nèi)邪滯逆之?dāng)_也?！眳浅巍恫痪蛹氛J(rèn)為：“憤怒太過(guò)，肝氣上逆，內(nèi)邪蘊(yùn)滯，煩擾不寐?！惫湃嗽缫颜J(rèn)識(shí)到情志因素對(duì)睡眠的影響。齊向華[10]在長(zhǎng)期臨床診治中總結(jié)了五種中醫(yī)心理紊亂狀態(tài)，認(rèn)為失眠的產(chǎn)生及其病程變化與情志伏邪緊密相連，情志伏邪是七情作為內(nèi)在致病因素緩傷素體，內(nèi)伏于人而不速現(xiàn)，病累及變，若再遇一定程度的心理刺激而使情志大幅失衡則病發(fā)或令病惡。上海市中醫(yī)醫(yī)院名老中醫(yī)王翹楚教授[11]從五臟的角度出發(fā)來(lái)思考五臟對(duì)睡眠的影響，認(rèn)為失眠主要在于肝的氣機(jī)功能失常，故提倡失眠當(dāng)從肝論治。王老將失眠證型分為6型，分別為肝陽(yáng)上亢型、肝郁瘀阻型、肝郁化火(化風(fēng))型、肝郁犯胃型、肝郁犯心型、肝亢腎虛型。徐棟[6]認(rèn)為失眠患者伴有焦慮因素的中醫(yī)證候大致上可分為心肝火旺、肝腎虧虛、心脾兩虛以及肝郁化火，其中最為常見(jiàn)的證型是心肝火旺證，而且上述諸證都可有經(jīng)絡(luò)不通的一系列臨床表現(xiàn)。陶彥谷等[12]通過(guò)治療焦慮性失眠患者80例得出疏肝解郁法可以有效改善焦慮性失眠患者的失眠及其焦慮癥狀。

中藥治療

吉康生[13]以清·費(fèi)伯雄的甲乙歸藏湯加減治療失眠伴焦慮抑郁患者300例，其中男性患者187例，女性患者113例，年齡跨度從18歲至89歲，病程最短6天，最長(zhǎng)到3個(gè)月，法以疏肝解郁、平肝潛陽(yáng)、養(yǎng)血安神三法同下，方藥中以煅珍珠母、青龍齒或煅龍骨、柴胡、薄荷、生地、白芍、丹參、合歡皮、柏子仁、酸棗仁、遠(yuǎn)志、夜交藤、沉香為主進(jìn)行加減治療，療效標(biāo)準(zhǔn)按照《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》判斷，臨床痊愈131例，治療有效147例，無(wú)效22例，總有效率為92.7%。邊娜[14]等采用醒腦解郁膠囊合丹梔逍遙散在治療肝郁脾虛、痰瘀交阻型的失眠伴焦慮66例患者進(jìn)行治療8周的隨機(jī)對(duì)照比較。治療組以醒腦解郁膠囊(郁金、石菖蒲、柴胡、合歡皮、巴戟天、丹參)合丹梔逍遙散加減治療，痊愈8例，好轉(zhuǎn)21例，無(wú)效4例，總有效率為87.88%；右佐匹克隆對(duì)照組則為睡前30分鐘口服3毫克，睡眠癥狀改善后減為1.5毫克，痊愈6例，好轉(zhuǎn)17例，無(wú)效10例，總有效率為69.70%。兩組比較P<0.05。李麗娜等[15]以龍膽夜安湯(龍膽草、黃芩、合歡皮、夜交藤、生地黃、珍珠母、龍骨、牡蠣、郁金、柴胡)治療肝郁化火失眠伴焦慮60例與艾司唑侖治療組進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照。治療組總有效率為86.7%，艾司唑侖對(duì)照組總有效率為75.0%。P<0.05。治療組匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)和漢密爾頓焦慮量表評(píng)分同對(duì)照組的評(píng)分相比，存在顯著性差異(P<0.01)。裘輝等[16]用滋腎清心安神湯(生地、熟地、柏子仁 、萸肉、茯苓、知母、丹皮、黃連、酸棗仁、夜交藤。若心煩心悸，夢(mèng)遺明顯，可加肉桂；潮熱出汗酌加龜板、地骨皮、仙靈脾或肉蓯蓉；大便干燥加女貞子，知母加大用量；心情不暢加合歡皮)組和艾司唑侖組治療陰虛火旺型的失眠伴焦慮患者60例，滋腎清心安神湯組治療前和治療后的漢密爾頓評(píng)分分別是17.40±1.83和7.73±2.94，隨訪期的漢密爾頓評(píng)分8.67±2.45，艾司唑侖組的治療前、后及隨訪期的漢密爾頓評(píng)分則是16.37±1.25、11.40±1.89和15.30±1.34。兩組漢密爾頓評(píng)分治療前后P<0.05，隨訪期P<0.05，說(shuō)明滋腎清心安神湯較艾司唑侖治療失眠伴焦慮狀態(tài)的療效更佳。李海宏等[17]以滋陰安神湯(方組以生地、炒酸棗仁、太子參、磁石、制何首烏、麥冬、丹參、桔梗、茯苓、炒川楝子、玄參、天冬、五味子、當(dāng)歸、遠(yuǎn)志為主)治療64例失眠伴焦慮患者同阿普唑侖組進(jìn)行4周的隨機(jī)對(duì)照比較。 治療組與對(duì)照組前后的組間焦慮自評(píng)量表、匹茨堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表評(píng)分P<0.01；治療組與對(duì)照組間的組間焦慮自評(píng)量表、匹茨堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表總分P>0.05，沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)上的意義。提示滋陰安神湯有著相當(dāng)于阿普唑侖的鎮(zhèn)靜催眠和抗焦慮作用。劉華[18]等在治療失眠癥伴焦慮患者30例，用柴芩溫膽湯，取得良效，總有效率為90.0%。鄺娜[19]等人亦用此方在治療絕經(jīng)前后失眠癥伴焦慮患者36例，得到顯著的療效，總有效率治療組為91.7%,艾司唑侖對(duì)照組為77.8%,P<0.05。

針灸治療

徐玲等[20]通過(guò)以電針三陰交對(duì)焦慮模型的自然更年期大鼠進(jìn)行治療，發(fā)現(xiàn)電針三陰交的治療方式具有一定的抗焦慮作用。張鐳瀟[9]通過(guò)針刺與安慰針刺組對(duì)失眠伴焦慮進(jìn)行對(duì)照，選擇針刺神門(mén)、太沖、安眠、申脈、內(nèi)關(guān)、照海、合谷為主穴兼證則另外配穴，發(fā)現(xiàn)針刺組短期可以有效改善失眠癥狀和焦慮狀態(tài)，但長(zhǎng)期進(jìn)行治療則有療效下降的趨勢(shì)。金秉奭[21]以調(diào)神配穴法電針百會(huì)、神庭、印堂、安眠、神門(mén)、足三里、三陰交,以每周三次，兩周為一個(gè)療程來(lái)治療頑固性失眠伴焦慮狀態(tài)29例，同對(duì)照組電針照海、申脈、神門(mén)、印堂、四神聰、安眠28例相較，治療組治療后總有效率為93.10%,對(duì)照組治療后總有效率為85.71%，二組比較P<0.05，兩組治療前兩組漢密爾頓評(píng)分均值在兩周內(nèi)降至最低，一個(gè)月后雖有一定程度回攀,但漢密爾頓評(píng)分均值不會(huì)高于治療一個(gè)療程時(shí)的漢密爾頓評(píng)分均值水平。說(shuō)明治療時(shí)間越長(zhǎng)，療效越明顯。

針?biāo)幗Y(jié)合

梁麗俊等[22]采用疏肝清膽法治療青年焦慮型失眠患者26例，以針刺(主穴為太沖、蠡溝、照海、內(nèi)關(guān)、神門(mén))，并服溫膽湯化裁方進(jìn)行治療，與單純使用艾司唑侖治療的26例對(duì)照。總有效率分別為88.46%和61.54%，治療組療效明顯優(yōu)于對(duì)照組。李萬(wàn)婷[23]采用柴胡加龍骨牡蠣湯結(jié)合針刺治療肝郁氣滯型失眠，入組患者的臨床表現(xiàn)有失眠多夢(mèng)，入睡困難，易醒，心煩易驚等失眠伴焦慮的臨床表現(xiàn)。治療組33例，以柴胡加龍骨牡蠣湯結(jié)合針刺百會(huì)、四神聰、上星、合谷、太沖、神門(mén)、三陰交；對(duì)照組用地西泮治療31例，治療以10天為一個(gè)療程，共4個(gè)療程，總計(jì)治療40天。兩組比較，治療組總有效率為85%，對(duì)照組為87%，兩組P>0.05；對(duì)照組出現(xiàn)4例不良反應(yīng)，其3例為頭暈、腳軟，1例記憶力下降，而治療組無(wú)不良反應(yīng)。說(shuō)明二組在40天內(nèi)療效相當(dāng)，但治療組的治療方法更適合長(zhǎng)期治療，保證患者的生活質(zhì)量。龔瑗瑗等[24]采用風(fēng)池穴注射生理鹽水的方法治療焦慮性失眠，治療組29例，對(duì)照組(黛力新片治療)29例，兩組總有效率分別為79.3%和51.7%，兩組比較P<0.05，作者認(rèn)為由于風(fēng)池穴為足少陽(yáng)膽經(jīng)所屬，少陽(yáng)相火當(dāng)下交太陽(yáng)寒水，水暖則溫，陽(yáng)得秘藏，故寐甘而善記，以泄風(fēng)池為法，引相火下歸使得陰陽(yáng)交通。從西醫(yī)的角度來(lái)說(shuō)，風(fēng)池穴下布枕大神經(jīng)、枕小神經(jīng)、第3頸神經(jīng)，通過(guò)在風(fēng)池穴注射生理鹽水持續(xù)刺激神經(jīng)，來(lái)達(dá)到與針刺風(fēng)池穴相似的效果，調(diào)節(jié)神經(jīng)功能從而治療失眠。

中藥聯(lián)合中醫(yī)心理干預(yù)療法

黃祖秀等[25]通過(guò)臨床觀察治療重度失眠伴發(fā)焦慮抑郁狀態(tài)62例，將62例患者隨機(jī)分成中藥加味逍遙散聯(lián)合中醫(yī)心理干預(yù)的綜合治療組和艾司唑侖組。治療組以加味逍遙散加減配合語(yǔ)言開(kāi)導(dǎo)、暗示、養(yǎng)生等法治療，與艾司唑侖組比較，組間焦慮自評(píng)量表和抑郁自評(píng)量表評(píng)分分別是37.47±6.25、48.26±6.88及0.35±8.41、51.39±9.27，兩組比較，P<0.05，認(rèn)為中醫(yī)綜合治療療效比單純西藥組療效更佳。

討 論

通過(guò)文獻(xiàn)來(lái)看，失眠伴焦慮是一種典型的生物-心理-社會(huì)疾病，有著諸如性別、年齡、教育水平等可能引起本病的相關(guān)因素，也有許多文獻(xiàn)通過(guò)中醫(yī)藥結(jié)合心理治療取得不錯(cuò)的療效，或許這對(duì)于今后的研究方向有一定的參考價(jià)值。辨證方面，多數(shù)醫(yī)家雖各有看法，但多從肝郁為主兼治他臟之法來(lái)指導(dǎo)臨床治療，尚缺少相關(guān)辨證對(duì)于失眠伴焦慮的治療靶向機(jī)制的闡述，缺少實(shí)驗(yàn)論證。而且，目前國(guó)內(nèi)關(guān)于失眠伴焦慮的大多數(shù)研究對(duì)于辨證分型、對(duì)比參照的選用、療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)等缺乏統(tǒng)一、規(guī)范，難以進(jìn)行客觀的療效評(píng)價(jià)；不少臨床研究是自擬藥方、自選腧穴、理論指導(dǎo)等多是個(gè)人對(duì)中醫(yī)基礎(chǔ)理論的自身理解和臨床經(jīng)驗(yàn)，缺乏客觀性；實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)有所不足：比如樣本量較小，沒(méi)有嚴(yán)格執(zhí)行隨機(jī)對(duì)照、雙盲的原則，沒(méi)有反復(fù)驗(yàn)證實(shí)驗(yàn)結(jié)論，沒(méi)有及時(shí)汲取國(guó)內(nèi)外最新的研究資訊，選用參照物和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)較為陳舊等。今后的研究應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)最前沿的資訊進(jìn)行收集，不斷更新科研方法，完善實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)；加大觀察的樣本量，客觀執(zhí)行研究原則，提高研究成果的可信度；加強(qiáng)對(duì)中醫(yī)基礎(chǔ)理論的現(xiàn)代機(jī)理和治療方法的療效作用機(jī)制的研究，不斷精簡(jiǎn)治療方案，最終達(dá)到提高療效、治愈疾病的目的。中醫(yī)藥治療失眠伴焦慮，值得我們進(jìn)一步深入研究。

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Clinical Research Progress on TCM Treatment to Insomnia with Anxiety

CHEN Si-han, XU Hong

(Shanghai Municipal Hospital of T.C.M Affiliated to Shanghai University of TCM, Shanghai 200071, China)

The purpose of this paper is to review recent insomnia associated with anxiety of traditional Chinese medicine therapy, acupuncture and moxibustion therapy, research progress of combination of acupuncture with medicine treatment.

insomnia with anxiety; Chinese medicine treatment; acupuncture combined with medicine

上海市科委資助項(xiàng)目(編號(hào)：16401902600)；上海市衛(wèi)生局中醫(yī)藥科研基金資助項(xiàng)目(編號(hào)：20134358)

R256.23

A

1006- 4737(2017)02- 0063- 04

2016- 09- 13)

△通訊作者