任永朋，華 瓊，劉彥妍，唐桂軍

(河南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450004)

·名師高徒·

李培旭教授運(yùn)用癜期透熱湯治療紫癜性腎炎經(jīng)驗(yàn)*

任永朋，華 瓊，劉彥妍，唐桂軍

(河南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450004)

李培旭教授是我國(guó)著名中醫(yī)腎病專家，2004年被國(guó)家中醫(yī)藥管理局確定為“第一批全國(guó)優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才”，2013年獲“國(guó)家第五批名老中醫(yī)”稱號(hào)，國(guó)家名老中醫(yī)藥專家傳承工作室導(dǎo)師，河南省中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)腎病專業(yè)委員會(huì)主任委員。李師擅長(zhǎng)治療各種疑難腎臟疾病，尤其對(duì)紫癜性腎炎有獨(dú)到見解，李師針對(duì)病情辨證施治，早期注重透熱轉(zhuǎn)氣出衛(wèi)，中后期以扶正固本為主，運(yùn)用自擬方癜期透熱湯治療早期紫癜性腎炎，取得了良好的療效。

紫癜性腎炎；癜期透熱湯；李培旭；中醫(yī)師；中醫(yī)藥療法

李培旭教授是我國(guó)著名中醫(yī)腎病專家，2004年被國(guó)家中醫(yī)藥管理局確定為“第一批全國(guó)優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才”，2013年獲“國(guó)家第五批名老中醫(yī)”稱號(hào)，國(guó)家名老中醫(yī)藥專家傳承工作室導(dǎo)師，河南省中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)腎病專業(yè)委員會(huì)主任委員，從事中醫(yī)臨床和科研工作40余載，勤求古訓(xùn)，博采眾長(zhǎng)，治學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)，遍訪名家，學(xué)驗(yàn)俱豐。李師擅長(zhǎng)治療各種疑難腎臟疾病，尤其對(duì)紫癜性腎炎有獨(dú)到見解，運(yùn)用自擬方癜期透熱湯治療早期紫癜性腎炎，療效確切。筆者有幸侍診，收獲頗豐，現(xiàn)將李師對(duì)此病的學(xué)術(shù)思想和經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

過敏性紫癜是血管變態(tài)反應(yīng)性疾病，因機(jī)體對(duì)某些致敏物質(zhì)產(chǎn)生變態(tài)反應(yīng)，導(dǎo)致毛細(xì)血管脆性及通透性增加，血液外滲，產(chǎn)生紫癜、黏膜及某些器官出血[1]。在病變過程中，其所引起的腎臟損害稱為過敏性紫癜性腎炎。其病理特點(diǎn)為含有IgA的免疫復(fù)合物沉積于受累臟器的小血管壁引起炎癥反應(yīng)[2]。本病多見于青少年，男性發(fā)病略多于女性，春秋兩季發(fā)病率較高。本病致敏因素甚多，主要因素有感染、食物(如魚、蝦、蟹、雞、蛋、牛奶等)、藥物(如抗生素、解熱鎮(zhèn)痛藥、阿托品及噻嗪類利尿劑等)，以及花粉、油漆、塵埃等。目前認(rèn)為其發(fā)病機(jī)制是免疫因素介導(dǎo)的全身血管炎癥。

1 病因病機(jī)

紫癜性腎炎可歸屬中醫(yī)學(xué)“紫斑”“葡萄疫”“斑疹”“便血”“尿血”等范疇。《外科正宗·葡萄疫》指出：“感受四時(shí)不正之氣，郁于皮膚不散，結(jié)成大小青紫斑點(diǎn)，色如葡萄，發(fā)在遍體……”本病發(fā)病之初多有外感病史，早期癥候以標(biāo)實(shí)為主，此時(shí)標(biāo)實(shí)多為熱入營(yíng)血，熱郁血絡(luò)，熱傷血絡(luò)，破血妄行；正如《諸病源候論·虛癆吐下血候》所言：“血與氣相隨而行，外養(yǎng)肌肉，內(nèi)榮臟腑。臟腑損傷，血?jiǎng)t妄行……”隨著病程進(jìn)展，正氣漸傷，表現(xiàn)出本虛標(biāo)實(shí)并重；若病情進(jìn)一步發(fā)展，正氣越虛，邪氣也漸減，表現(xiàn)出以本虛為主的病情。本虛多為腎陰虛弱，陰虛火旺，熱傷血絡(luò)，迫血妄行；或脾腎氣虛，統(tǒng)血、封藏失司，致精微漏出，出現(xiàn)蛋白尿、血尿。本病的病機(jī)多因外感風(fēng)熱或外感風(fēng)寒入里化熱、化毒，毒熱內(nèi)侵，郁于血分，傷及血絡(luò)，血不循經(jīng)，外溢肌膚，發(fā)生紫斑，病程表現(xiàn)出中醫(yī)溫病學(xué)“衛(wèi)氣營(yíng)血”的傳變規(guī)律?！毒霸廊珪ぱC》指出：“凡治血證，須知其要，而動(dòng)血之由，唯火唯氣耳。故察火者但察其有火無火，察氣但察其氣虛氣實(shí)。”《血證論》提出了止血、消瘀、寧血和補(bǔ)血4法，為治血證之大綱。所以，對(duì)本病早期、紫癜期的治療宜透熱轉(zhuǎn)氣出衛(wèi)，以祛熱毒外解，熱去血寧，紫癜自然控制。由于紫癜是熱入營(yíng)血，迫血妄行，所以在紫癜期不宜采用活血化瘀藥；對(duì)本病后期，紫癜控制后，以血尿和(或)蛋白尿?yàn)橹?，表現(xiàn)出以本虛為主者，治療宜采用滋陰降火、補(bǔ)益氣陰、溫補(bǔ)脾胃等法，同時(shí)配合溫腎固精、清熱涼血，活血通絡(luò)之法。若病情遷延，反復(fù)不愈，脾氣虧虛，氣不攝血，血尿持續(xù)者，當(dāng)益氣攝血。

2 癜期透熱湯

癜期透熱湯藥物組成：水牛角30 g，生地黃10 g，玄參12 g，蟬蛻10 g，金銀花12 g，連翹12 g，柴胡10 g，焦梔子10 g，甘草6 g。該方具有清營(yíng)涼血、解毒養(yǎng)陰、透熱轉(zhuǎn)氣出衛(wèi)的作用；主治早期紫癜性腎炎，證系熱入營(yíng)血、傷及血絡(luò)，臨床表現(xiàn)為皮膚紫斑，斑色鮮紅，咽痛不適，或伴腹痛，便血，關(guān)節(jié)痛，甚則尿血，舌質(zhì)偏紅，苔薄白或薄黃，脈細(xì)數(shù)。

方解：水牛角入營(yíng)血，清瀉營(yíng)血毒熱，其氣輕靈透發(fā)，寒而不遏為君藥。生地黃清熱涼血，養(yǎng)陰生津；玄參清熱養(yǎng)陰，解毒散結(jié)；二者均甘寒質(zhì)潤(rùn)，既可涼血解毒，又能養(yǎng)陰生津，為熱傷營(yíng)陰而設(shè)，共為臣藥。金銀花、連翹、焦梔子、蟬蛻、柴胡以清透邪熱、透熱轉(zhuǎn)氣出衛(wèi)，共為佐藥。其中金銀花、連翹清熱解毒，消癰散結(jié)；梔子清熱瀉火、涼血解毒；結(jié)合葉天士“入營(yíng)尤可透熱轉(zhuǎn)氣”的治療原則，用金銀花、連翹、梔子皆質(zhì)輕性寒，入氣分，有清熱解毒以透邪熱，使?fàn)I分之邪透出氣分；蟬蛻疏散風(fēng)熱，透疹止癢；柴胡透表瀉熱；依據(jù)中醫(yī)邪從外入，可從外出的原則，用蟬蛻、柴胡皆辛涼輕清，以透邪熱出衛(wèi)而解；甘草清熱解毒，調(diào)和藥性為使藥。諸藥合用，共奏清營(yíng)涼血、解毒養(yǎng)陰、透熱轉(zhuǎn)氣出衛(wèi)之效。

3 病案舉例

患者，男，14歲，2016年8月18日初診。主訴：發(fā)現(xiàn)雙下肢散在性出血點(diǎn)2周?，F(xiàn)病史：患者2周前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱、咽痛，之后雙下肢出現(xiàn)散在性出血點(diǎn)，就診當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，診斷為過敏性紫癜，給予甲潑尼龍等藥物治療，效差；后來就診?？滔乱姡弘p下肢散在性出血點(diǎn)，咽痛不適，形體偏瘦，小便黃赤，舌紅苔黃，脈滑數(shù)。尿液檢查：蛋白(+)，潛血(+++)，紅細(xì)胞(+++)。西醫(yī)診斷：紫癜性腎炎。中醫(yī)診斷：紫斑，證屬熱傷血絡(luò)，腎陰虛弱證。中醫(yī)病機(jī)：熱毒之邪，由表及里，傷及營(yíng)血，灼傷血絡(luò)，耗傷陰液。治宜清涼解毒，透熱轉(zhuǎn)氣出衛(wèi)。方用癜期透熱湯加減，處方：水牛角10 g，紫草10 g，生地黃10 g，玄參10 g，麥冬15 g，蟬蛻6 g，荊芥10 g，防風(fēng)10 g，金銀花15 g，連翹10 g，柴胡9 g，焦梔子6 g，淡竹葉10 g，甘草6 g。水煎服，1 d 1劑。9月16日二診：上方隨證加減服用4周，患者咽痛、紫癜消失，口干、小便黃，舌紅，脈滑數(shù)。尿常規(guī)無異常。繼續(xù)以滋養(yǎng)腎陰，涼血通絡(luò)為法，處方：生地黃10 g，山茱萸12 g，山藥15 g，牡丹皮10 g，麥冬15 g，玄參10 g，絲瓜絡(luò)10 g，忍冬藤15 g，白茅根20 g，甘草6 g。水煎服，1 d 1劑。12月15日三診：上方隨證加減服用3個(gè)月余，諸癥消失，紫癜未再出現(xiàn)，檢測(cè)尿常規(guī)無異常。

按 過敏性紫癜往往因感染后，機(jī)體對(duì)某些致敏物質(zhì)產(chǎn)生變態(tài)反應(yīng)，導(dǎo)致毛細(xì)血管脆性及通透性增加，血液外滲，發(fā)生紫癜。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為：本病多因素體陰虛，感受外邪，化熱、化毒入里，深入營(yíng)血，郁于血絡(luò)，迫血妄行，溢于肌膚，發(fā)為紫癜；毒邪傷及腎絡(luò)，腎失封藏，或致腎虛，出現(xiàn)血尿和(或)蛋白尿，形成過敏性紫癜性腎炎。本案證系熱傷血絡(luò)，腎陰虛弱。因熱毒之邪，由表及里，傷及營(yíng)血，灼傷血絡(luò)，耗傷陰液所致。治療先以清營(yíng)解毒，透熱轉(zhuǎn)氣出衛(wèi)為法，即葉天士提出的“入營(yíng)尤可透熱轉(zhuǎn)氣”的原則，使?fàn)I分之邪熱透出氣分而解；邪從衛(wèi)入，應(yīng)從衛(wèi)出，故用清透辛散之品以疏散邪氣，使氣分之邪透出衛(wèi)分而解。在紫癜消退、尿常規(guī)檢查恢復(fù)正常后，患者邪熱消退，腎陰不足，繼以滋養(yǎng)腎陰，涼血通絡(luò)為法。經(jīng)3個(gè)月的鞏固治療，疾病痊愈，一切正常。

4 小 結(jié)

紫癜性腎炎是一種極易復(fù)發(fā)、較難治愈的疾病。西醫(yī)學(xué)多給予抗感染、改善血管通透藥、糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑等治療，效果欠佳，且毒副作用大，復(fù)發(fā)率高，少數(shù)反復(fù)發(fā)作或遷延不愈者發(fā)展為慢性腎功能衰竭[3]。李師自擬癜期透熱湯對(duì)本病早期治療療效持久穩(wěn)定，不良反應(yīng)小，值得臨床進(jìn)一步探討和學(xué)習(xí)。

[1]李培旭.李培旭腎病臨證驗(yàn)方驗(yàn)案[M].鄭州：河南科學(xué)技術(shù)出版社，2016：119-130.

[2]王海燕.腎臟病學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：1379-1384.

[3]邢海燕，任永朋，王自敏.王自敏教授辨證論治過敏性紫癜性腎炎的經(jīng)驗(yàn)[J].中國(guó)中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育，2015，13(5)：34-36.

(本文承蒙李培旭教授指導(dǎo)，特此謝忱!)

(編輯 馬 虹)

1001-6910(2017)08-0033-03

R692.3+4

B

10.3969/j.issn.1001-6910.2017.08.15

華瓊，主任醫(yī)師，yshuaqiong@sina.com

河南省中醫(yī)藥科學(xué)研究專項(xiàng)普通課(2013ZY04041)

2017-05-04；

2017-06-26