付新偉

(南陽(yáng)醫(yī)學(xué)高等專(zhuān)科學(xué)校，河南 南陽(yáng) 473200)

·臨床經(jīng)驗(yàn)·

《傷寒論》“但見(jiàn)一證便是”臨證今用驗(yàn)案4則

付新偉

(南陽(yáng)醫(yī)學(xué)高等專(zhuān)科學(xué)校，河南 南陽(yáng) 473200)

《傷寒論》“但見(jiàn)一證便是”理論體現(xiàn)了有是證便用其方、有是證用是方、方隨證立的學(xué)術(shù)思想。在當(dāng)今臨床中，只要見(jiàn)到反映該方證基本病機(jī)的主要癥狀，就可選用此方。此無(wú)疑擴(kuò)大了經(jīng)方在當(dāng)今臨床的適用范圍，實(shí)現(xiàn)了經(jīng)方在當(dāng)今臨床運(yùn)用中的接軌。介紹臨證采用甘草瀉心湯治療復(fù)發(fā)性口腔潰瘍、桂枝加葛根湯治療頸椎病、小柴胡湯治療抑郁癥、桂枝湯治療汗證的驗(yàn)案4則，以斑窺豹，供臨床拋磚引玉之用。

《傷寒論》；臨證今用；驗(yàn)案

“但見(jiàn)一證便是”出自《傷寒論》原文第101 條，原意指無(wú)論是太陽(yáng)傷寒還是中風(fēng),只要見(jiàn)到1個(gè)小柴胡湯的主癥,就可以使用小柴胡湯,而不必等所有的小柴胡湯主要癥狀出現(xiàn)。然而，這種理念并不局限于小柴胡湯證,而是具有較廣泛的臨床指導(dǎo)意義[1]，可以推廣到所有經(jīng)方的臨床使用，只要見(jiàn)到一二個(gè)能反映該方證基本病機(jī)的主要癥狀，就可選用該方，這無(wú)疑擴(kuò)大了經(jīng)方在當(dāng)今臨床的適用范圍。由于仲景學(xué)術(shù)年代久遠(yuǎn)，當(dāng)今疾病譜發(fā)生變化，所涉及的病證并不一定能和當(dāng)今臨床病證相吻合，故在臨床中，采用有是證便用其方、有是證用是、方隨證立的學(xué)術(shù)思想作為指導(dǎo)。茲舉《傷寒論》“但見(jiàn)一證便是”臨證今用驗(yàn)案4則，介紹如下，以饗同道。

1 甘草瀉心湯治療復(fù)發(fā)性口腔潰瘍

甘草瀉心湯出自《金匱要略·百合狐惑陰陽(yáng)毒病證治》第3篇第10條，原文曰：“狐惑之為病……蝕于喉為惑，蝕于陰為狐……蝕于上部則聲喝，甘草瀉心湯主之?！庇纱丝芍?，仲景采用甘草瀉心湯主要治療狐惑病。甘草瀉心湯的主要功效是清濕熱、解濕毒，對(duì)應(yīng)方證狐惑病的主癥為反復(fù)發(fā)作性口腔潰瘍、皮膚損害、多發(fā)性生殖器潰瘍、眼損害[2]。雖然反復(fù)發(fā)作性口腔潰瘍?yōu)楹蟛〉闹靼Y之一，但在臨證診療中，不是非是狐惑病才用這個(gè)藥，對(duì)于當(dāng)今的口腔潰瘍采用甘草瀉心湯治療屢試屢驗(yàn)，均獲得了較好療效。

例1 患者，女，32歲，2012年9月5日初診。主訴：陣發(fā)性口腔潰瘍3 a。患者3 a前出現(xiàn)口腔潰瘍，疼痛難以忍受，多次到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療，病情時(shí)輕時(shí)重，反復(fù)發(fā)作；半年前癥狀再發(fā)加重，口腔疼痛影響飲食及睡眠，遂前來(lái)就診?，F(xiàn)癥：下側(cè)口唇有2處潰瘍毗連，右側(cè)面頰內(nèi)側(cè)有1處潰瘍，均如黃豆大，伴口苦咽痛，乏力，納呆，食則腹脹，舌質(zhì)紅、體胖，苔黃膩，脈濡細(xì)。西醫(yī)診斷：復(fù)發(fā)性口腔潰瘍。中醫(yī)診斷：口瘡，辨證為脾虛濕熱。治宜清熱化濕，健脾益氣。給予甘草瀉心湯，處方：生甘草30 g，黨參18 g，黃連6 g，黃芩9 g，干姜12 g，半夏12 g，大棗6枚。1 d 1劑，水煎，分3次口服。服藥5劑，口腔潰瘍?nèi)?，隨訪未再?gòu)?fù)發(fā)。

按 本病例為濕熱內(nèi)壅所致。濕熱內(nèi)壅，胃氣不和，則納呆、食則腹脹；濕熱困脾，氣血化生乏源，則乏力；口苦咽痛為熱盛所致。甘草瀉心湯辛方中黃芩、黃連苦寒瀉熱；生甘草清熱解毒；干姜、半夏辛開(kāi)苦降，發(fā)散開(kāi)結(jié)，調(diào)理中焦脾胃；大棗、黨參甘溫益氣以補(bǔ)其虛。該方攻補(bǔ)兼施，調(diào)和寒熱，辨證準(zhǔn)確，方證相應(yīng)，故收良效。

2 桂枝加葛根湯治療頸椎病

桂枝加葛根湯主要功效是解肌祛風(fēng)、疏通經(jīng)脈，其適應(yīng)癥為風(fēng)邪在經(jīng)、太陽(yáng)經(jīng)氣不利，臨床表現(xiàn)為太陽(yáng)病的頭項(xiàng)強(qiáng)痛?！秱摗返?4 條曰：“太陽(yáng)病，項(xiàng)背強(qiáng)幾幾，反汗出惡風(fēng)者，桂枝加葛根湯主之?！迸R床中，抓住頸椎病項(xiàng)背拘緊不柔和、頸肩疼痛這一特征，只要符合經(jīng)輸不利、經(jīng)脈失養(yǎng)的病機(jī)，就可以使用桂枝加葛根湯。

例2 患者，男，60歲，2010年6月5日初診。主訴：頸項(xiàng)強(qiáng)痛5 a，再發(fā)加重4 d?；颊? a前出現(xiàn)頸項(xiàng)強(qiáng)痛，于某醫(yī)院行頸部X線片檢查診斷為頸椎病，經(jīng)治療(具體不詳)后頸項(xiàng)強(qiáng)痛好轉(zhuǎn)；4 d前無(wú)明顯誘因再次出現(xiàn)頸項(xiàng)及頭部疼痛，遂前來(lái)就診?，F(xiàn)癥：頸項(xiàng)、頭部疼痛，出汗，惡風(fēng)，伴失眠，頸椎旁可觸及軟組織腫脹結(jié)節(jié)，頸項(xiàng)部肌肉較緊張，轉(zhuǎn)動(dòng)欠靈活，舌質(zhì)紅，苔薄白，脈弦細(xì)。西醫(yī)診斷：頸椎病。中醫(yī)診斷：頸椎病，辨證為營(yíng)衛(wèi)不和、筋脈失養(yǎng)。治宜發(fā)汗解肌，升津舒經(jīng)。給予桂枝加葛根湯，處方：葛根30 g，白芍30 g，桂枝10 g，炙甘草10 g，生姜10 g，大棗5枚，威靈仙10 g，秦艽10 g，雞血藤30 g。1 d 1劑，水煎服。服藥30劑，頸項(xiàng)強(qiáng)痛緩解，隨訪未復(fù)發(fā)。

按 本病例為風(fēng)邪客于太陽(yáng)經(jīng)脈，導(dǎo)致經(jīng)脈不能流通，筋脈失于濡養(yǎng)；病機(jī)為風(fēng)寒外束，經(jīng)輸不利，經(jīng)脈失養(yǎng)。風(fēng)寒外襲肌表，腠理疏松，故有惡風(fēng)之感；由于衛(wèi)陽(yáng)浮盛于外，失其固外開(kāi)合的作用，故營(yíng)陰不能有內(nèi)守，則汗自出。桂枝加葛根湯方中桂枝湯調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，祛風(fēng)；葛根甘辛而平，疏通祛風(fēng)，不但能協(xié)助桂枝湯發(fā)表解肌，而且能生津液， 起陰氣，鼓舞津液布散，以緩解經(jīng)脈之拘急。全方共奏解肌發(fā)表、生津和營(yíng)之效。

3 小柴胡湯治療抑郁癥

小柴胡湯出自《傷寒論》第96條，原文曰：“傷寒五六日，中風(fēng)，往來(lái)寒熱，胸脅苦滿(mǎn)，嘿嘿不欲飲食、心煩喜嘔，或胸中煩而不嘔……小柴胡湯主之?！逼渲小昂俸佟北硎净颊弑砬槌聊⒕褚钟舻臓顟B(tài)，實(shí)際是心中不爽快、情緒低落、精神抑郁的一種反映，這和抑郁癥的主癥特征相吻合，符合《中國(guó)精神障礙分類(lèi)與診斷標(biāo)準(zhǔn)第3版》中診斷抑郁癥的唯一必備癥狀——心境低落(抑郁情緒)的標(biāo)準(zhǔn)。方中柴胡有疏肝解郁的作用，可以調(diào)暢氣機(jī)，氣機(jī)暢則情志暢。因此，小柴胡湯治療抑郁癥有一定的療效。

例3 患者，女，58歲，2013年5月12日初診。主訴：表情沉默、精神抑郁伴失眠2個(gè)月?；颊?個(gè)月前車(chē)禍后出現(xiàn)抑郁。現(xiàn)癥：表情淡漠，寡歡少語(yǔ)，悶悶不樂(lè)，不欲飲食，失眠，心悸，苔白滑，脈弦細(xì)。西醫(yī)診斷：抑郁癥。中醫(yī)診斷：郁證，辨證為邪犯少陽(yáng)、樞機(jī)不利、營(yíng)血不足。治宜疏肝解郁，養(yǎng)血除煩。給予小柴胡湯合酸棗仁湯，處方：柴胡40 g，黃芩15 g，人參15 g，半夏15 g，甘草15 g，生姜15 g，大棗4枚，炒酸棗24 g，茯苓12 g，川芎9 g。1 d 1劑，水煎服。服藥20劑，患者能酣臥，飲食正常，諸癥豁然。

按 本病例為情志所傷，肝氣郁結(jié)，引起五臟氣機(jī)不和所致。情志所傷，肝失條達(dá)，故精神抑郁、寡歡少語(yǔ)、悶悶不樂(lè)；肝氣犯胃，胃失和降，故不欲飲食；憂(yōu)思郁怒，日久不解，心失所養(yǎng)，神明惑亂，故失眠、心悸。小柴胡湯合酸棗仁湯方中柴胡透解邪熱，疏達(dá)經(jīng)氣；黃芩清瀉邪熱；半夏和胃降逆；人參、炙甘草扶助正氣，抵抗病邪；生姜、大棗和胃氣；酸棗仁養(yǎng)血補(bǔ)肝，寧心安神；茯苓寧心安神；知母滋陰清熱；川芎調(diào)暢氣機(jī)，疏達(dá)肝氣；甘草生用，和中緩急。諸藥相伍，養(yǎng)肝血以寧心神，清內(nèi)熱以除虛煩，共奏疏肝解郁、養(yǎng)血安神、清熱除煩之效。

4 桂枝湯治療汗證

《傷寒論》原文第12 條曰：“太陽(yáng)中風(fēng)，陽(yáng)浮而陰弱，陽(yáng)浮者熱自發(fā)，陰弱者汗自出，嗇嗇惡寒，淅淅惡風(fēng)，翕翕發(fā)熱，鼻鳴干嘔者，桂枝湯主之?！惫鹬饧§铒L(fēng)，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，具有發(fā)汗祛邪而不傷正、斂汗養(yǎng)營(yíng)而不留邪的雙向調(diào)節(jié)作用。方中辛甘化陽(yáng)和酸甘化陰之藥物并用，既可以助衛(wèi)陽(yáng)，又可以養(yǎng)營(yíng)陰；既可以祛邪氣，又可以保正氣?！昂棺猿觥狈吓R床汗證的臨床特征，故采用桂枝湯治療營(yíng)衛(wèi)不和型汗證，療效頗佳。

例4 患者，男，35歲，2012年9月6日初診。主訴：汗出1 a。患者1 a前汗?jié)n未干便潛水洗澡，當(dāng)時(shí)汗出較多，此后經(jīng)常自汗出，經(jīng)多次診治(具體不詳)均稍愈而再發(fā)。現(xiàn)癥：自汗出，肢麻，頭暈，惡風(fēng)，肢體酸痛，頭痛，時(shí)寒時(shí)熱，或半身、局部出汗，舌苔薄白，脈浮緩、重按無(wú)力。西醫(yī)診斷：植物神經(jīng)功能紊亂。中醫(yī)診斷：汗證，辨證為衛(wèi)強(qiáng)營(yíng)弱、營(yíng)衛(wèi)失和。治宜解肌祛風(fēng)，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)。給予桂枝湯，處方：桂枝12 g，白芍9 g，生姜9 g，炙甘草5 g，大棗 7枚。1 d 1次，水煎，分3次口服；服后須臾喝熱粥1碗以助藥力，并靜臥2 h避風(fēng)。服藥3劑，癥狀緩解。上方加黃芪15 g，服法如前，但不再喝熱粥。連服3劑，痊愈，隨訪未復(fù)發(fā)。

按 本病例為風(fēng)寒之邪外襲于皮毛腠理，營(yíng)衛(wèi)之氣受邪所致。衛(wèi)氣被外邪所遏，故惡風(fēng)、惡寒；風(fēng)性疏泄，加之機(jī)體腠理疏松，營(yíng)陰內(nèi)守功能減弱，則汗出；衛(wèi)氣與外邪作斗爭(zhēng)，亢盛于體表，則發(fā)熱；風(fēng)性輕揚(yáng)上犯頭部，則頭痛。桂枝湯方中桂枝性味辛溫，有溫通衛(wèi)陽(yáng)、解肌祛風(fēng)的作用；芍藥味苦酸，性微寒，益陰和營(yíng)；生姜性辛溫，和桂枝共起辛甘化陽(yáng)的作用；大棗味甘，益脾和胃，助芍藥益陰以和營(yíng)；甘草味甘性溫，補(bǔ)益中氣，調(diào)和其他藥材的效用。諸藥合用，解肌祛風(fēng)，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，方證相符，效如桴鼓。

5 小 結(jié)

《傷寒論》“但見(jiàn)一證便是”理論是臨證具有普遍指導(dǎo)意義的法則，不僅運(yùn)用于六經(jīng)辨證，還可用于雜病及當(dāng)今疾病的診治。這種以是證便用其方的思路拓展了仲景學(xué)術(shù)在當(dāng)今臨床的運(yùn)用范圍，實(shí)現(xiàn)了經(jīng)方在當(dāng)今臨床運(yùn)用中的接軌，也符合現(xiàn)代生物全息理論。該理論“一葉落而知秋”，教導(dǎo)醫(yī)者臨證時(shí)執(zhí)簡(jiǎn)馭繁、知常達(dá)變、提綱挈領(lǐng)、隨癥治之、從局部測(cè)整體，使專(zhuān)病專(zhuān)方合理化，從而豐富了辨證論治的內(nèi)涵。筆者介紹臨證采用甘草瀉心湯治療復(fù)發(fā)性口腔潰瘍、桂枝加葛根湯治療頸椎病、小柴胡湯治療抑郁癥、桂枝湯治療汗證驗(yàn)案4則，以斑窺豹，以供拋磚引玉之用。

[1]祝永鋒.對(duì)“但見(jiàn)一證便是,不必悉具”的探討[J].中醫(yī)文獻(xiàn)雜志,2004,22(2):33.

[2]曲麗芳,張?jiān)倭?《金匱》狐惑病證治源流探討[J].上海中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2001，15(1)：27.

(編輯 顏 冬)

1001-6910(2017)08-0045-03

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10.3969/j.issn.1001-6910.2017.08.21

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