王秀薇 王慶其 王少墨 柳 濤 戴彥成

1 上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院 上海 200032 2 上海中醫(yī)藥大學(xué) 上海 201203

專家傳經(jīng)

王慶其論治汗出異常臨證經(jīng)驗(yàn)*

王秀薇1王慶其2#王少墨1柳 濤1戴彥成1

1 上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院 上海 200032 2 上海中醫(yī)藥大學(xué) 上海 201203

文章結(jié)合王慶其治療汗出異常的四則醫(yī)案，分析總結(jié)王氏的臨證經(jīng)驗(yàn)。王氏認(rèn)為，汗出之異常，乃機(jī)體陰陽(yáng)失衡所致，或陰虛，或陽(yáng)亢，或陽(yáng)虛，或氣虛皆是汗出異常的病機(jī)，臨證治療汗出異常，當(dāng)充分理解“陽(yáng)加于陰謂之汗”之意，細(xì)辨陰陽(yáng)之虛實(shí)，方可因癥施藥，才可藥到病除。

汗出異常 王慶其 名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)

正常的汗出是機(jī)體對(duì)外界環(huán)境以及氣溫變化而調(diào)整內(nèi)環(huán)境的一種自動(dòng)調(diào)節(jié)方式，屬生理現(xiàn)象。然而，因外邪或者自身出現(xiàn)的臟腑功能紊亂、氣血陰陽(yáng)的失調(diào)而導(dǎo)致的異常汗出或無(wú)汗，則為病理性。針對(duì)患者汗出多少的異常情況，上海中醫(yī)藥大學(xué)王慶其教授根據(jù)《素問·陰陽(yáng)別論》“陽(yáng)加于陰謂之汗”[1]的理論，以平衡陰陽(yáng)的方法進(jìn)行治療，臨床取得了良好療效。筆者有幸隨師侍診，受益匪淺?，F(xiàn)結(jié)合王師治療汗出異常驗(yàn)案四則，將其臨證經(jīng)驗(yàn)總結(jié)介紹如下。

1 平肝潛陽(yáng)治多汗

田某，女，88歲。初診：2013年9月26日。患者近1月來(lái)汗出增多，尤其是活動(dòng)或緊張后皮膚發(fā)熱，多汗明顯?？淘\：乏力，寐差，胃納差，大便硬，頭脹，夜間盜汗，口干，舌質(zhì)紅、苔薄膩，脈細(xì)。診為肝陽(yáng)偏亢，陰虛發(fā)熱。治以平肝潛陽(yáng)，滋陰退熱。處方：知母、黃柏、地骨皮、五味子、生地、柏子仁、枳實(shí)、枳殼、藿梗、蘇梗、八月札各12g，煅龍骨、煅牡蠣、火麻仁各30g，川黃連、燈芯草、蓮子心各6g，遠(yuǎn)志9g，茯神、胡頽葉、焦麥芽、焦谷芽各15g。14劑。二診：10月10日?；颊咴V汗出減少，皮膚發(fā)熱減，大便通暢。仍胃納差、乏力。舌質(zhì)紅、苔薄白，脈細(xì)。處方：知母、黃柏、龜版、五味子、焦山梔、石斛、麥冬、枳實(shí)、枳殼、藿梗、蘇梗各12g，地骨皮、柏子仁各15g，珍珠母、炒谷芽、炒麥芽各30g，麻黃根、癟桃干各20g。14劑。每日1劑，水煎分兩次溫服。藥后患者汗出大減，皮膚輕微發(fā)熱。續(xù)以原方加生地、牛膝各15g，山萸肉12g，鞏固治療?；颊甙肽旰笠蛞归g睡眠障礙再次就診，汗出已痊愈。

按：汗出乃陽(yáng)氣作用于陰液所致，若陽(yáng)亢有余，則汗出不絕。陽(yáng)亢者，有火熱之邪，臨證患者伴有發(fā)熱、汗出口干、便秘，舌紅、苔黃，脈滑數(shù)或洪數(shù)，治療常以白虎湯清氣分之熱。然本例患者王師辨以肝腎之陰虛，不能斂收亢奮之肝陽(yáng)，即屬陰虛陽(yáng)亢之虛陽(yáng)之邪，故伴頭暈、口干、便秘、舌質(zhì)紅，少苔或苔光，脈細(xì)數(shù)，或弦細(xì)等?；颊吣暧怆ｑ?，陰虛于下，陽(yáng)亢于上，因此，王師予以平肝潛陽(yáng)之法治之，用龜版、龍骨、牡蠣潛陽(yáng)，生地、五味子滋陰，知母、川柏、地骨皮、麥冬、石斛甘寒養(yǎng)陰清熱，柏子仁養(yǎng)心陰，治療后，患者汗出減少，皮膚灼熱現(xiàn)象也明顯好轉(zhuǎn)。辨證準(zhǔn)確，藥證合拍，故療效滿意。

2 補(bǔ)心安神治偏身汗出

韓某某，男，71歲。初診：2014年2月20日。患者近1月來(lái)覺畏寒或半身冒熱、汗出，交替時(shí)作，自測(cè)體溫正常，便秘，夜寐失眠，舌質(zhì)淡黯、苔白膩，脈弦細(xì)。既往有冠心病，心肌橋，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)（PCI）后，慢性心功能不全，高血壓病3級(jí)（很高危）。王師診為心陽(yáng)不足，心神不安，治以補(bǔ)益心陽(yáng)，鎮(zhèn)靜安神。處方：桂枝、枳實(shí)各12g，炙甘草、大棗、制大黃各9g，煅龍骨、煅牡蠣、火麻仁、葛根各30g，細(xì)辛6g。14劑。每日1劑，水煎分兩次溫服。二診：3月6日?；颊叻幒?，寒熱交替次數(shù)減少，仍有多汗，便秘，頭昏，患者尿酸高、高血脂，血壓140/ 90mmHg,兼有怕冷，嗜睡。前方去細(xì)辛、大棗，制大黃增至12g,枳實(shí)用至15g,加天麻12g，鉤藤15g，丹參、麻黃根20g，再進(jìn)14劑。三診：3月20日?；颊叻幒螅疅嵬?，周身和，汗出減輕，胃納正常，大便干，夜寐可，夢(mèng)多。處方：柴胡、天麻、八月札、龜版各12g，丹參、生龍骨、生牡蠣、火麻仁各30g，全瓜蔞27g，薤白9g，茯苓18g，桑寄生、葛根、山萸肉、制大黃、枳實(shí)各15g。14劑。服藥后隨訪，汗出未作，故停藥。

按：《素問·宣明五氣篇》言“五臟化液，心為汗”[2]，又《丹溪心法·自汗》“心之所藏，在內(nèi)者為血，發(fā)外者為汗”[2]。由此觀之，汗為陰液，由心血化之而來(lái)，故亦有“汗為白血”之謂。若心陽(yáng)浮越于外，逼迫心血，亦可見汗出。本例患者半身汗出、時(shí)作寒熱，伴夜間失眠、心悸，既往有心臟病變，且有怕冷、嗜睡等癥，故王師診為心陽(yáng)不足，心神失養(yǎng)，以桂枝和營(yíng)通陽(yáng)，甘草溫中補(bǔ)虛，龍骨、龜版、牡蠣安神定志，天麻、鉤藤平肝潛陽(yáng)，丹參養(yǎng)心和血，葛根升陽(yáng)斂汗，火麻仁、枳實(shí)、制大黃通腑理氣，調(diào)暢氣機(jī)。經(jīng)治后，患者心陽(yáng)斂藏，營(yíng)衛(wèi)和調(diào)，汗出自減。

3 益氣養(yǎng)陰治自汗盜汗

夏某某，女，73歲。初診：2015年1月10日?；颊咦院?、盜汗1年余。以上半身汗出，頭、頸、背為主，汗出如雨，動(dòng)則加重，時(shí)有泛酸，舌質(zhì)嫩紅、苔根膩，脈弦細(xì)。既往有子宮下垂病史。近1年來(lái)，頸部肌肉抽搐，外院診斷痙攣性斜頸，服巴氯芬片（力奧來(lái)素）5mg，鹽酸文拉法辛緩釋膠囊（怡諾思）治療。王師診為氣陰不足證，治以益氣養(yǎng)陰為主。處方：黃芪、煅龍骨、煅牡蠣各30g，桂枝、甘草各6g，白芍、五味子各12g，大棗9g，麻黃根、山萸肉各20g，胡頽葉15g。14劑。每日1劑，水煎分兩次溫服。復(fù)診：1月24日。汗出減十之三四，晨起爽快，仍有口干，寐可，大便暢，舌淡紅、苔薄膩，脈細(xì)。上方加焦山梔12g，胡黃連9g，龜版12g。服藥后上半身出汗基本消失。

按：玄腑亦稱汗孔，氣為啟閉玄腑之樞紐，氣虛者衛(wèi)外不固，以致汗泄或汗漏不已，汗出傷陰，加之年高陰虧，故又有盜汗之癥。本例患者汗出，動(dòng)則加劇，結(jié)合其既往有子宮下垂史，氣虛之證明顯，且患者盜汗、脈細(xì)，又兼有陰虛。故王師辨為氣陰兩虛，治療以益氣養(yǎng)陰之法。處方中重用黃芪補(bǔ)氣；煅龍骨、煅牡蠣功擅潛陽(yáng)；患者以上半身出汗為主，少佐桂枝溫通經(jīng)脈，增黃芪之功效；白芍、五味子、山萸酸收益陰斂汗；麻黃根、胡頽葉斂汗效佳，大棗、甘草調(diào)和護(hù)胃。諸藥合用，共奏益氣潛陽(yáng)、養(yǎng)陰斂汗之功，故藥后汗出立減。二診時(shí)由于患者仍有口干，故用胡黃連、梔子清退虛熱，龜版養(yǎng)陰填精以收功。

4 養(yǎng)血補(bǔ)氣治無(wú)汗

鄒某，女，32歲。旅居澳大利亞。初診：2014年12月27日。患者不出汗20余年，自幼素體少汗，即使大伏天或桑拿1小時(shí)，亦僅頭、上唇微微汗出。胃納可，夜寐安，便秘，大便3～4日1行，無(wú)腹脹，無(wú)口干口苦；經(jīng)水35日1行，量適中，無(wú)血塊，無(wú)痛經(jīng)。舌質(zhì)淡紅、苔薄膩，脈滑小澀。輔助檢查：性腺內(nèi)分泌指標(biāo)正常，垂體核磁共振（MRI）正常。王師診為氣血不足之證，治以養(yǎng)血補(bǔ)氣為主。處方：黃芪、生地、生白芍、生白術(shù)、瓜蔞子、火麻仁各30g，桂枝、當(dāng)歸、檳榔各12g，大棗9g，生姜、細(xì)辛各3g，甘草6g，枳實(shí)15g。14劑。每日1劑，水煎分兩次溫服。復(fù)診：1月10日。9劑藥后，桑拿20分鐘時(shí)頸部、背部、胸部汗出較多，隨后顏面處汗出，桑拿1小時(shí)候四肢微微汗出。大便每日1次，夜寐可，舌質(zhì)淡紅、苔薄白，脈細(xì)數(shù)。效不更方，上方細(xì)辛改6g。再進(jìn)14劑。

按：王師認(rèn)為，汗的產(chǎn)生是因陽(yáng)氣之宣發(fā)而充身澤毛，陽(yáng)中之衛(wèi)氣啟閉汗之開泄，陰中之營(yíng)氣是汗液根本。本病患者，自幼汗出較少，論其機(jī)理是陽(yáng)弱無(wú)力宣發(fā)，抑或是陰虧，汗源不足，無(wú)以供陽(yáng)氣宣發(fā)。結(jié)合患者自幼汗出較少，成年之后，經(jīng)水延后，便秘，王師辨其陰液汗源不足所致，故治療以補(bǔ)益氣血為主，取“黃芪桂枝五物湯”“四物湯”為基礎(chǔ)加減。方中當(dāng)歸、白芍、生地養(yǎng)血滋陰滋汗源，黃芪桂枝五物湯中芍藥、甘草、大棗酸甘化陰，桂枝、生姜辛甘化陽(yáng)；加黃芪益氣托表，鼓舞陽(yáng)氣，補(bǔ)氣升陽(yáng)以啟玄腑，使陰得陽(yáng)則汗出。王師方中加一味細(xì)辛，其性溫，味辛，歸心、腎、肺經(jīng)，走太少兩經(jīng)，外可助太陽(yáng)發(fā)表，內(nèi)助少陰溫里，此處，少量細(xì)辛助黃芪、桂枝宣表發(fā)汗之功效。本案例中，王師重用生白術(shù)、生白芍、生地，其中白術(shù)健脾化生氣血以滋汗源，白芍、生地養(yǎng)肝血生汗源，三藥合用，共奏健脾養(yǎng)肝，滋養(yǎng)氣血之效。

5 結(jié)語(yǔ)

臨床上，對(duì)于汗出異常，常以出汗多論治，事實(shí)上，無(wú)汗出，亦是汗出異常之一。臨證之際，王師無(wú)論汗出多，抑或無(wú)汗出，總以“陽(yáng)加于陰謂之汗”為辨證立論的源頭活水，認(rèn)為汗出異常是機(jī)體陰陽(yáng)之間的不調(diào)和，或陽(yáng)亢于陰，或陽(yáng)不能斂陰，或陽(yáng)弱無(wú)力宣發(fā)。陽(yáng)亢者，當(dāng)平之、清之、瀉之。實(shí)熱之邪，宜苦寒瀉之，如黃連、黃芩、黃柏、山梔等；虛熱之邪，宜甘寒清之，如知母、石膏、蘆根、麥冬、石斛之屬；虛陽(yáng)之邪，用介類之甘寒潛之，如龍骨、牡蠣、珍珠母、龜版等。陽(yáng)氣虛為主者，大劑黃芪補(bǔ)氣收攝，桂枝、甘草和營(yíng)通陽(yáng)。又汗為陰液，汗出過多者，往往傷津耗液，若無(wú)汗者，更是陰液不足，所以王師在治療汗出異常時(shí)，常標(biāo)本兼顧，予以養(yǎng)血補(bǔ)血之品，如生地、五味子、山萸肉、白芍等滋陰養(yǎng)血以資汗源，白術(shù)健脾生血滋養(yǎng)汗源。

[1]王冰.黃帝內(nèi)經(jīng)素問[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1963：52,152.

[2]朱震亨.丹溪心法[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：166.

2016-11-16

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