饒鵬鵬，胡茜茜

(河南中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院2015級(jí)碩士研究生，河南 鄭州 450046)

·名師高徒·

李鮮教授運(yùn)用礦物類中藥治療脾胃病經(jīng)驗(yàn)

饒鵬鵬，胡茜茜

(河南中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院2015級(jí)碩士研究生，河南 鄭州 450046)

李鮮教授是河南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院碩士研究生導(dǎo)師，從事脾胃病臨床工作30多年，積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)和治療心得，尤其在對(duì)礦物類藥運(yùn)用上。李鮮教授善于運(yùn)用礦物類藥物治療脾胃，并取得了顯著療效。本文是筆者依據(jù)多年跟師筆記整理而得，從清瀉胃火、潤腸通便、重鎮(zhèn)降逆、收斂固澀、制酸止痛等5個(gè)方面分述了李鮮教授運(yùn)用礦物類中藥及治療脾胃病經(jīng)驗(yàn)，體現(xiàn)了李教授用藥靈活多變、隨癥化裁的辨證特點(diǎn)。

礦物藥； 酒齄鼻/中醫(yī)藥療法；瀉黃散/治療應(yīng)用；腹痛/中醫(yī)藥療法；復(fù)方承氣湯/治療應(yīng)用；痞證/中醫(yī)藥療法；旋覆代赭湯/治療應(yīng)用；下氣湯/治療應(yīng)用；泄瀉/中醫(yī)藥療法；赤石脂禹余糧湯/治療應(yīng)用；胃痞/中醫(yī)藥療法；李鮮；中醫(yī)師；驗(yàn)案

李鮮教授是河南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院碩士研究生導(dǎo)師，從事脾胃病臨床工作30多年，積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)和治療心得，尤其在對(duì)礦物類藥應(yīng)用上，李鮮教授善于運(yùn)用礦物類藥物治療脾胃，并取得了顯著療效。所謂礦物類藥，一般為沉降藥，其性主寒涼，味多酸、苦、咸，質(zhì)地多為重濁堅(jiān)實(shí)之品。汪昂《本草備要》云：“輕清升浮為陽，重濁沉降為陰?！彼^重濁沉降，即是指此類藥質(zhì)重沉降，作用趨向多主下行向內(nèi)。易水學(xué)派張?jiān)馗鶕?jù)《黃帝內(nèi)經(jīng)》理論，將藥物分成5類，即“風(fēng)升生，熱浮長，濕化成，燥降收，寒沉藏”。其中，礦物類藥具有沉藏作用，即沉降和收斂。所謂“味厚則泄，薄則通”，漢代張仲景著《傷寒雜病論》用大承氣湯治療陽明腑實(shí)證，將下法作為祛邪“三法”之一，又將承氣湯加減分為輕下、緩下、峻下。李東垣發(fā)展了張氏理論，將礦物類藥用于治療胃火亢盛、肝氣犯胃、肝胃郁熱之證。李師在對(duì)礦物類藥應(yīng)用上，借鑒前賢經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合自己多年臨床，頗有發(fā)揮，有獨(dú)到見解，往往出奇制勝，收到意想不到效果。筆者跟師以來，對(duì)老師辨證用藥思路，稍有體悟，特歸納李師臨床使用礦物類藥治療脾胃病的經(jīng)驗(yàn)，分述如下。

1 清肺胃之火以泄熱

《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“脾、胃……此至陰之類，通于土氣?！逼僦型?，其色為黃，開竅于口，其華在唇、四白，脾火亢盛，則口瘡、煩渴諸證由生。礦物藥寒涼，能清熱瀉火，治療此類疾患常用石膏、寒水石等。張仲景將石膏視為清熱瀉火、除煩止渴的要藥，常用的白虎湯、竹葉石膏湯也以石膏為主藥。臨床上李師根據(jù)不同證候特點(diǎn)，配以清熱涼血、生津止渴之品，如知母、牡丹皮、天花粉、蘆根、竹葉等。若有黃痰者，可加浮海石；若有肺熱喘咳，配止咳平喘麻黃、杏仁等。

例1 患者，女，35歲，2016年03月26日初診，主訴：鼻尖紅，口臭1 a?，F(xiàn)癥見：鼻尖皮膚發(fā)紅、皮膚粗糙不平，口臭，消谷善饑，大便排之不暢，舌邊紅，苔黃稍膩，脈弦滑?；颊? a前因嗜食肥甘，出現(xiàn)鼻尖發(fā)紅，皮膚粗糙不平癥狀。在多家醫(yī)院就診，口服中西藥(具體不詳)治療，療效不佳?；颊咂剿厍榫w急躁心煩，月經(jīng)量多。西醫(yī)診斷：酒渣鼻。中醫(yī)診斷：酒齄鼻，證屬脾胃積熱，兼有濕氣，治宜清瀉脾胃伏火。給予中藥湯劑口服，處方：藿香 10 g，梔子 6 g，石膏 30 g，防風(fēng) 10 g，荊芥穗 10 g，竹葉6 g，澤瀉 15 g，白術(shù) 10 g，甘草5 g。7劑，水煎服，1 d 1劑?；颊叻幒蟊羌忸伾t，口臭減輕，大便通暢，舌淡紅，苔薄黃，守上方繼服7劑。

按 李師認(rèn)為此患者屬于脾胃伏火證，治以瀉黃散加減。此方出自《小兒藥證直訣》?！夺t(yī)方考》云：“脾家伏火，唇口干燥者，此方主之。”梔子清心肺之火，使屈曲下行，從小便出；藿香理脾肺之氣，去上焦壅熱，辟惡調(diào)中；石膏大寒瀉熱，兼能解??；甘草甘平和中，又能瀉火；重用防風(fēng)者，取其升陽，能發(fā)脾中伏火，又能于土中瀉木也，脾胃伏火與胃中實(shí)火不同，僅用清降，難徹此中伏火積熱，故方中重用防風(fēng)，取其升散脾中伏火；石膏、梔子同用，是清降與升散并進(jìn)，使清降不傷脾胃之陽，升散能解伏積之火；藿香芳香醒脾，一以振復(fù)脾胃氣機(jī)，一以助防風(fēng)升散脾胃伏火；甘草瀉火和中。全方緩調(diào)中土，瀉脾而不傷脾，故效佳。

2 潤燥軟堅(jiān)以通便

《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“脾胃者，倉廩之官，五味出焉；大腸者，傳導(dǎo)之官，變化出焉?！憋嬍橙胛?，通過胃的受納腐熟，脾的運(yùn)化，小腸的泌別清濁，將糟粕從大腸排出體外。臨床上李師運(yùn)用礦物類藥物質(zhì)重沉降，味咸軟堅(jiān)的特性治療便秘，常用芒硝、礞石等，配以潤腸通便、瀉火通下之藥物，如火麻仁、柏子仁、大黃等。若腹脹滿，配以下氣除滿、行氣消痞之藥如青皮、枳實(shí)、厚樸、大腹皮等。若腹痛，加木香、乳香、沒藥等行氣止痛、活血化瘀之藥。

例2 患者，男，48歲，2016年9月15日初診，主訴：腹痛3 d。癥見：大便不通，無矢氣，脘腹痞滿，腹痛拒按，按之則硬，口苦，口臭，食欲不振，小便正常，眠差，五心煩躁，舌紅苔黃，脈實(shí)數(shù)有力。西醫(yī)診斷：急性單純性腸梗阻。中醫(yī)診斷：腹痛，證屬腸腑熱結(jié)。治宜行氣導(dǎo)滯，活血化瘀。給予中藥湯劑口服，處方：大黃12 g(后下)，厚樸24 g，枳殼24 g，芒硝9 g(沖服)，炒萊菔子15 g，赤芍15 g，桃仁20 g。3劑，水煎服，1 d 1劑。患者服藥后腹痛明顯減輕，大便排出，有矢氣，口臭緩解，諸癥減輕，繼續(xù)給予調(diào)整方藥口服。

按 李師認(rèn)為此患者所患病癥為陽明腑實(shí)證，屬于《黃帝內(nèi)經(jīng)》中的“五實(shí)證”，脈盛、皮熱、腹脹、前后不通、悶瞀。痞滿燥實(shí)俱在，兼有胃腸瘀滯，治療應(yīng)以行氣導(dǎo)滯、活血化瘀為主。故給予復(fù)方承氣湯(大承氣湯枳殼易枳實(shí)，加炒萊菔子、桃仁、赤芍)。方中大黃瀉熱通便，蕩滌腸胃，為君藥。芒硝瀉下通便，可蕩滌三焦、腸、胃實(shí)熱?！秲?nèi)經(jīng)》曰：“熱淫于內(nèi)，治以咸寒，佐以苦甘。”芒硝咸寒且苦，常與苦寒的大黃相須為用以增強(qiáng)瀉火通便的功效，用于燥熱內(nèi)結(jié)的證候，如成方大承氣湯、調(diào)味承氣湯均硝、黃同用，即是此意。積滯內(nèi)阻，則腑氣不通，故以厚樸、枳實(shí)行氣散結(jié)，消痞除滿，并助硝、黃推蕩積滯以加速熱結(jié)之排泄，共為佐使。加萊菔子散結(jié)除脹，赤芍、桃仁活血化瘀。芒硝作用廣泛，芒硝外敷可輔助治療重癥急性胰腺炎。臨床上用《傷寒論》中的大陷胸湯(芒硝、大黃、甘遂)治療結(jié)胸證、心下痞、少腹硬滿而痛，效果顯著。

3 重鎮(zhèn)降逆以止嘔

《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“濁氣在上，則生嗔脹。”脾胃的氣機(jī)升降失常，胃氣上逆，則出現(xiàn)痞滿、嘔吐等癥，李師在臨床上利用礦石類藥物沉降、功能趨下的特性治療嘔吐、呃逆等。名醫(yī)張錫純善用代赭石治療嘔吐、惡阻等癥，臨床上李師運(yùn)用旋覆代赭湯和下氣湯治療嘔吐、噯氣，效果極佳。

例3 患者，女，35歲，2016年11月16日初診。主訴：噯氣2 a。癥見：噯氣頻，胃脹，稍食油膩則惡心欲嘔，納少，口干苦，大便不暢，小便正常，眠可，舌紅，苔黃膩，脈滑。中醫(yī)診斷：痞證，證屬痰氣交阻。治宜降逆化痰，益氣和胃。給予中藥湯劑口服，處方：旋覆花20 g(包煎)，代赭石6 g(先煎)，生姜15 g，姜半夏9 g，太子參15 g，大棗15 g，甘草6 g，茯苓15 g，杏仁9 g，白芍6 g，陳皮12 g，五味子6 g，貝母6 g，火麻仁15 g，郁金15 g，川楝子15 g。7劑，水煎服，1 d 1劑?；颊叻髧啔饷黠@減輕，腹脹減輕，無惡心欲嘔，納食增加，效不更方，守上方繼續(xù)口服。

按 旋覆代赭湯是《傷寒論》中唯一使用礦石類藥物的湯方。經(jīng)曰：“傷寒發(fā)汗，若吐若下，解后，心下痞硬，噫氣不除者，旋覆代赭湯主之?！狈街邪胂?、生姜行水飲下氣，代赭石質(zhì)重墜以降氣，人參、大棗、炙甘草扶正氣以防病邪內(nèi)入，消水而不傷正，消除“噫氣不除，心下痞硬”的證候。下氣湯出自《四圣心源》卷四，健脾疏肝、清降肺胃、調(diào)和上下，使胃降而善納，脾升而善運(yùn)，肝升而血不郁，肺降而氣不滯，心腎水火相濟(jì)，因而復(fù)其升降之常，病可向愈也。

4 補(bǔ)腎澀腸以止瀉

《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“清氣在下，則生飧瀉?！逼獠簧?，反而降之，則出現(xiàn)中氣下陷、腹瀉、臟腑下垂等癥。臨床上李師運(yùn)用煅龍骨、煅牡蠣、赤石脂配以補(bǔ)氣、溫腸如四君子湯、理中湯等治療腹瀉、下利不止等病癥。

例4 患者，男，40歲，2016年9月17日初診。主訴：腹瀉2 d。癥見：下利不止，1 d行數(shù)十次，腹中腸鳴，納眠一般，神疲乏力，納差，惡寒，四肢不溫，舌淡，苔薄白，脈沉細(xì)無力。中醫(yī)診斷：泄瀉，證屬脾胃虛寒。治宜：溫中散寒，澀腸止瀉。給予中藥湯劑口服，處方：黨參15 g，炒白術(shù)20 g，附子10 g(先煎)，干姜10 g，甘草10 g，升麻15 g，赤石脂30 g，禹余糧30 g。5劑，水煎服，1 d 1劑。患者服藥后腹瀉停止，納食增加，夜眠安，癥狀明顯減輕。

按 李師認(rèn)為此患者為脾胃虛寒，故治療以溫中健脾、澀腸止瀉為主，給于附子理中湯合赤石脂禹余糧湯加減。前方溫中散寒、健脾補(bǔ)氣，后方收斂澀腸止瀉，加升麻升陽止瀉?！秱摗吩唬骸皞?，下利不止，心下痞鞕，服瀉心湯已，復(fù)以他藥下之，利不止，醫(yī)以理中與之，利益甚。”“此利在下焦：赤石脂一斤(碎)，太乙禹余糧一斤(碎)。上二味，以水六升，煮取二升，去滓，分溫三服?！眱烧吆嫌?，使脾健、寒消、瀉止。

5 收斂制酸以止痛

《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“酸入肝，辛入脾，苦入心，咸入腎，甘入脾?！蔽逦斗秩胛迮K，各有陰陽偏性，臨床上通過患者口味喜好，可以判斷其臟腑盛衰，如口黏是脾虛濕盛，口苦為心火熾盛等。李師常用煅牡蠣、珍珠母、石決明、煅瓦楞、海螵蛸等貝殼類藥材配以左金丸或用雞蛋殼焙干研末沖服治療胃酸，既經(jīng)濟(jì)實(shí)用，又制酸止痛效果極佳。

例5 患者，女，30歲，2016年08月15日初診。主訴：泛酸燒心2 a。癥見：泛酸燒心，胃脹痛，進(jìn)食后明顯，納眠差，二便正常，偶有胸脅脹滿，生氣后易發(fā)作，平時(shí)月經(jīng)不規(guī)律，情緒煩躁，舌紅，苔黃。中醫(yī)診斷：胃痞，證屬肝氣犯胃。治宜疏肝理氣，制酸止痛。給予中藥湯劑口服，處方：柴胡15 g，白芍20 g，川芎10 g，枳殼15 g，陳皮12 g，甘草6 g，香附15 g，黃連8 g，吳茱萸4 g，煅瓦楞15 g，海螵蛸15 g，煅牡蠣15 g，浙貝母15 g。7劑，水煎服，1 d 1劑?；颊叻蠓核帷拿黠@減輕，無胃痛，情緒穩(wěn)定，舌淡紅，苔薄黃，效不更方，守上方繼續(xù)口服。

按 李師考慮此患者肝氣郁結(jié)，橫逆反胃，胃火旺盛，故有泛酸燒心、胸脅脹滿之癥。治以疏肝理氣、制酸止痛為主。故給予柴胡疏肝散合左金丸加減。前方疏肝健脾，后方制酸止痛，加煅瓦楞、海螵蛸、浙貝母以增強(qiáng)制酸之效，加煅牡蠣不僅能制酸還能重鎮(zhèn)安神。藥理學(xué)研究亦證實(shí)：浙貝母中所含的貝母總堿確有抗膽堿作用，可緩解平滑肌痙攣止痛。海螵蛸、浙貝母、三七粉合用，具有鎮(zhèn)痛、抑酸、止血功效，能促進(jìn)瘡瘍愈合，治療消化性潰瘍和慢性胃炎效果顯著。

6 小 結(jié)

礦物類藥的使用，歷代醫(yī)家均有論述，李師結(jié)合《黃帝內(nèi)經(jīng)》和前賢醫(yī)家理論，并結(jié)合自己多年臨證經(jīng)驗(yàn)和體會(huì)，形成了自己的思想和見解，并將此類藥運(yùn)用于內(nèi)科諸多領(lǐng)域，取得了顯著效果。

(本文承蒙李鮮教授指導(dǎo)，特此謝忱！)

(編輯 田晨輝)

1001-6910(2017)06-0053-03

R249.2

B

10.3969/j.issn.1001-6910.2017.06.23

2017-02-14；

2017-04-01