葉俊武 陽運(yùn)康

尺神經(jīng)肌下前置術(shù)治療肘管綜合征的臨床療效分析

葉俊武 陽運(yùn)康

目的探討尺神經(jīng)肌下前置術(shù)在肘管綜合征治療中的療效。方法32例肘管綜合征患者,采用尺神經(jīng)松解前臂屈肌肌下前置方式治療, 觀察其效果。結(jié)果術(shù)后平均隨訪17個月, 末次隨訪優(yōu)26例, 占81.3%, 良1例, 占3.1%, 可2例, 占6.3%, 差3例, 占9.4%, 優(yōu)良率為84.4%；11例重度患者術(shù)前病程平均達(dá)16個月, 術(shù)后優(yōu)良率為63.6%。結(jié)論采用尺神經(jīng)肌下前置術(shù)治療肘管綜合征, 臨床療效確切可靠；肘管綜合征應(yīng)早診斷、早治療可以明顯改善預(yù)后。

肘管綜合征；肌下前置術(shù)；尺神經(jīng)

肘管綜合征發(fā)病率高, 是尺神經(jīng)在肘管內(nèi)由于受壓、牽拉或機(jī)械摩擦因素導(dǎo)致慢性損傷并由此產(chǎn)生一系列臨床癥狀［1-3］。國內(nèi)外學(xué)者針對其特定的解剖基礎(chǔ)和發(fā)病機(jī)制的研究, 提出了多種不同的手術(shù)方式, 但是直到目前為止, 治療肘管綜合征仍沒有公認(rèn)的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)［4］。本院從2009年3月～2015年12月收治并隨訪此類患者32例, 采用旋前屈肌腱延長術(shù)聯(lián)合尺神經(jīng)肌下前置術(shù)治療肘管綜合征, 療效顯著, 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院從2009年3月～2015年12月收治的肘管綜合征患者32例, 其中男21例, 女11例；年齡24～65歲, 平均年齡42.5歲；均為單側(cè)發(fā)病, 其中左側(cè)8例,右側(cè)24例；病程3～28個月, 平均病程14個月。致病原因：肘關(guān)節(jié)骨折外傷18例(其中15例合并肘外翻畸形), 骨性關(guān)節(jié)炎7例, 尺神經(jīng)滑脫1例, 肘管內(nèi)囊腫2例, 骨化肌炎3例,肘部軟組織腫瘤1例。按McGowan肘管綜合征嚴(yán)重程度分級［5］：輕度5例, 中度16例, 重度11例。

1.2 手術(shù)方法 在患者上臂靠近端安置止血帶, 常規(guī)消毒鋪巾, 麻醉生效后取肱骨內(nèi)髁頂點(diǎn)前方1 cm處為中心點(diǎn)沿肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)做切口, 長12～15 cm, 掀開皮瓣向前暴露旋前圓肌屈肌總腱, 保護(hù)貴要靜脈和伴行前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng), 探查并松解尺神經(jīng)注意保護(hù)神經(jīng)伴行血管, 為便于神經(jīng)前置, 術(shù)中需切斷尺神經(jīng)肘關(guān)節(jié)支, 尺神經(jīng)內(nèi)壓過高應(yīng)根據(jù)情況行神經(jīng)外膜切開松解以及束間松解；再將旋前圓肌和屈肌總腱腱膜“Z”形切開, 并尺骨表面向遠(yuǎn)端剝離, 建立肌骨隧道將尺神經(jīng)連同伴行血管一起前移, 在肘上切除并松解內(nèi)側(cè)肌間隔, 尺神經(jīng)置于肱肌表面, 在肘下尺神經(jīng)位于尺骨和肘前屈肌之間,在直視下行旋前圓肌和屈肌總腱全層在延長位置縫合, 確保尺神經(jīng)及伴行血管不受影響。新建隧道應(yīng)容納小指尖且尺神經(jīng)前置后能無張力上下滑移。切口縫合前松開止血帶, 徹底止血并放置引流橡皮條, 預(yù)防血腫形成機(jī)化粘連。術(shù)后患肢屈肘位支具保護(hù)3周, 漸進(jìn)性功能鍛煉。

1.3 療效評價標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)Pasqu和Rayan推薦的肘管綜合征功能評定標(biāo)準(zhǔn)［6］評價術(shù)后療效, 分為優(yōu)、良、可、差, 優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/總例數(shù)×100%。評價指標(biāo)包括：臨床癥狀改善情況, 日常生活和工作能力, 感覺恢復(fù)尤其是兩點(diǎn)辨別覺的變化, 握力恢復(fù), 肌肉萎縮改善情況以及特殊檢查如屈肘試驗、Tinel試驗的檢查情況；評價措施：兩點(diǎn)辨別覺由自帶刻度的雙足圓規(guī)完成, 用握力器測量手握力及環(huán)小指屈曲最大握力, 特殊檢查由同一組具備相當(dāng)經(jīng)驗的醫(yī)生完成,癥狀改善情況以及工作生活的參與情況由患者按照實際情況如實填寫。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 本組32例患者隨訪12～26個月, 平均隨訪17個月；術(shù)后切口均Ⅰ期愈合, 無感染、血腫相關(guān)并發(fā)癥；1例患者肘部傷口疼痛麻木感, 有觸痛不適, 使用扶他林乳膏外用后癥狀改善；2例術(shù)后3～8個月肘部觸壓出現(xiàn)手掌尺側(cè)麻木感, 口服神經(jīng)營養(yǎng)藥后局部刺激癥狀緩解。

2.2 功能評定情況 所有患者均恢復(fù)日?；顒? 其中5例輕度患者手的感覺和運(yùn)動功能均恢復(fù)正常；中度患者有2例感覺恢復(fù)正常, 肌肉萎縮改善但自覺握力較差勞作能力下降,其余14例手的感覺和運(yùn)動功能均恢復(fù)正常；重度患者中7例感覺恢復(fù)正常, 握力恢復(fù)滿足日常生活需要, 殘留程度不同的肌肉萎縮, 但較術(shù)前明顯改善, 另有4例感覺和運(yùn)動較術(shù)前改善不明顯, 殘留肌肉萎縮及握力下降, 工作和生活能力受到較大影響, 兩點(diǎn)辨別覺＞12 mm, 屈肘試驗和Tinnel征均為陽性。32例患者治療優(yōu)26例, 占81.3%, 良1例, 占3.1%,可2例, 占6.3%, 差3例, 占9.4%, 優(yōu)良率為84.4%；11例重度患者術(shù)前病程平均達(dá)16個月, 術(shù)后優(yōu)良率為63.6%。

3 討論

隨著針對肘管綜合征特定的解剖基礎(chǔ)和發(fā)病機(jī)制的研究, 提出了多種不同的手術(shù)方式, 包括尺神經(jīng)松解術(shù), 肱骨內(nèi)髁切除術(shù), 尺神經(jīng)皮下、肌內(nèi)、肌下前置術(shù)等［7-9］。盡管沒有公認(rèn)的統(tǒng)一治療標(biāo)準(zhǔn), 但是普遍研究者認(rèn)為手術(shù)治療肘管綜合征必須做到兩個基本要求, 即尺神經(jīng)充分減壓和尺神經(jīng)血供最大保護(hù)［10,11］。治療肘管綜合征首先應(yīng)做到尺神經(jīng)充分減壓, 尺神經(jīng)常見的卡壓點(diǎn)包括Strutheres 弓形筋膜(Arcade of Strutheres)、內(nèi)側(cè)肌間隔、肱骨內(nèi)上髁、尺神經(jīng)溝、Osborne筋膜、尺側(cè)腕屈肌二頭肌腱弓, 減壓過程中必須保證以上卡壓點(diǎn)的徹底解除, 才能減少術(shù)后形成新的卡壓或粘連牽拉；因此手術(shù)過程中尺神經(jīng)應(yīng)顯露充分, 在近端應(yīng)達(dá)到肘上8 cm左右, 以顯露Strutheres 弓形筋膜并減壓；尺神經(jīng)溝內(nèi)解剖時, 應(yīng)清除瘢痕組織、異位骨、增生組織、局部腫物等；在遠(yuǎn)端尺神經(jīng)應(yīng)解剖至尺側(cè)腕屈肌二頭肌腱弓并切開減壓。神經(jīng)外部卡壓松解后, 還需要對神經(jīng)內(nèi)部進(jìn)行減壓,由于尺神經(jīng)受壓后局部缺血可導(dǎo)致微循環(huán)障礙繼發(fā)神經(jīng)內(nèi)腫脹增粗, 外膜以及束間膜增生變厚對神經(jīng)形成約束卡壓, 因而肘管綜合征術(shù)中應(yīng)仔細(xì)觀察神經(jīng)病理改變, 尤其是中、重度患者往往需要行神經(jīng)外膜切開減壓, 必要時在顯微鏡下對外膜束膜進(jìn)行精確松解, 才能做到神經(jīng)內(nèi)外的充分減壓［5］。另一方面, 尺神經(jīng)血供的保留或再造是避免繼發(fā)病理改變及神經(jīng)功能喪失的關(guān)鍵, 手術(shù)過程中尺神經(jīng)的顯露解剖、減壓松解以及移位操作均應(yīng)做到神經(jīng)血管的保護(hù)。肘部尺神經(jīng)的外部血供包括尺側(cè)上副動脈、尺側(cè)下副動脈、尺側(cè)返動脈后支；神經(jīng)內(nèi)部血供由神經(jīng)外膜血管、神經(jīng)束膜血管、神經(jīng)束內(nèi)微血管網(wǎng)組成, 內(nèi)部血供來源于3條外部伴行動脈的節(jié)段性分支。尺神經(jīng)即使解剖完整性存在, 如果局部血液供應(yīng)喪失, 血氧張力下降, 30～90 min后神經(jīng)功能開始降低。在手術(shù)操作過程中, 總結(jié)的臨床經(jīng)驗是：適當(dāng)解剖游離伴行血管,確保前置時血管無牽拉；尺側(cè)返動脈位置較深, 進(jìn)行肘上內(nèi)側(cè)肌間隔切除減壓時應(yīng)貼近骨膜操作, 避免誤傷；尺側(cè)下副動脈有較多肌支, 前置前對肌支進(jìn)行結(jié)扎可以增加神經(jīng)滋養(yǎng)血管的充盈并有利于前置操作。

盡管治療肘管綜合征的術(shù)式較多, 但目前應(yīng)用最廣泛的術(shù)式為尺神經(jīng)松解前置術(shù)［10,11］。根據(jù)肘前解剖層次的不同,尺神經(jīng)前置術(shù)有三種方式：皮下前置術(shù)、肌內(nèi)前置術(shù)和肌下前置術(shù)。其中前兩種術(shù)式是既往臨床采用較多的治療方法, 而尺神經(jīng)肌下前置術(shù)是目前研究和應(yīng)用較少的手術(shù)方案［12-15］。尺神經(jīng)肌下前置術(shù)是將尺神經(jīng)充分松解后置于前臂旋前屈肌腱下方, 神經(jīng)床寬松、神經(jīng)壓力小、牽拉張力低,在肘關(guān)節(jié)完全屈曲和伸直過程中不易受到卡壓；神經(jīng)置于肌膜下方, 不易形成瘢痕組織產(chǎn)生新的粘連；神經(jīng)置入位置較深, 受到旋前屈肌的保護(hù), 避免直接和間接的損傷, 也減少局部刺激產(chǎn)生激惹癥狀的可能；但其技術(shù)要求較高, 有手術(shù)創(chuàng)傷大、時間長等缺點(diǎn)［16-20］。本組病例全部采用尺神經(jīng)松解后置于前臂屈肌肌下的手術(shù)方法：重點(diǎn)在于肘上操作在松解Strutheres 弓形筋膜后, 貼近肱骨骨膜切除5 cm長內(nèi)側(cè)肌間隔, 使神經(jīng)置于松軟的肱肌表面；旋前屈肌腱延長時, Z形切開, 旋前屈肌腱尺側(cè)部分保留以避免肱骨內(nèi)髁的擠壓；同時將深面尺骨骨膜堅韌腱性組織去除(僅保留淺層用于延長縫合), 消除新建神經(jīng)床近端在尺骨膜起始段的壓迫；在縫合時, 采用4-0細(xì)肌腱線縫合, 將旋前屈肌腱橈側(cè)部分與尺側(cè)遠(yuǎn)端延長部分縫合, 確保光滑的肌膜置于尺神經(jīng)上方防止再粘連；術(shù)中重視止血帶的應(yīng)用, 確保操作清晰精準(zhǔn), 減少尺神經(jīng)的血供破壞并做到神經(jīng)減壓充分, 手術(shù)結(jié)束前松開止血帶, 嚴(yán)格止血, 可以減少因血腫機(jī)化形成新的壓迫粘連等并發(fā)癥發(fā)生；尺神經(jīng)前置后應(yīng)全程檢查有無卡壓以及新建神經(jīng)隧道的容納性和通過性, 采用的判斷方法簡便易行, 即隧道能容納小指尖且完全屈伸肘關(guān)節(jié)時尺神經(jīng)能無張力上下滑移。

Oskay等［5］通過對肘管綜合征長期隨訪, 分析指出術(shù)后療效不僅與手術(shù)方式有關(guān), 還與病程長短、患者癥狀及臨床分級嚴(yán)重度關(guān)系密切。本組病例中11例重度患者, 術(shù)前病程均較長平均達(dá)到16個月, 尺神經(jīng)支配區(qū)感覺及肌力明顯下降, 并伴有明顯小魚際肌和骨間肌的萎縮, 術(shù)后優(yōu)良率僅有63.6%, 與總體優(yōu)良率差異顯著, 可能與尺神經(jīng)長期處于病理狀態(tài)下產(chǎn)生變性以及神經(jīng)末梢突觸、運(yùn)動終板退化有關(guān)。因此為了提高療效, 一旦確診, 應(yīng)盡早治療。

總之, 采用尺神經(jīng)肌下前置術(shù)治療肘管綜合征, 臨床療效確切可靠；肘管綜合征應(yīng)早診斷、早治療可以明顯改善預(yù)后。

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Clinical efficacy analysis of anterior submuscular transposition of the ulnar nerve in the treatment of cubital tunnel syndrome

YE Jun-wu, YANG Yun-kang.
Department of Bone and Joint Surgery, Affiliated Hospital of Southwest Medical University, Luzhou 646000, China

ObjectiveTo explore the curative effect of anterior submuscular transposition of the ulnar nerve in cubital tunnel syndrome.MethodsA total of 32 cubital tunnel syndrome patients all treated with ulnar nerve release of the forearm flexor muscle subordinate way, and the effect was observed.ResultsThe average follow-up was 17 months after operation.The last follow-up was excellent in 26 cases, accounting for 81.3%, good in 1 case, accounting for 3.1%, moderate in 2 cases, accounting for 6.3%, and poor in 3 cases, accounting for 9.4%, with excellent-good rate as 84.4%.Severe patients had an average duration of 16 months before surgery, with postoperative excellent-good rate as 63.6%.ConclusionAnterior submuscular transposition of the ulnar nerve shows reliable clinical efficacy in the treatment of cubital tunnel syndrome, and early diagnosis and early treatment of cubital tunnel syndrome can significantly improve the prognosis.

Cubital tunnel syndrome; Anterior submuscular transposition; Ulnar nerve

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2017.14.004

2017-04-27］

646000 西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院骨與關(guān)節(jié)外科