許志峰 綜述 李建軍 審校

（濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院，山東 濟(jì)寧 272067）

復(fù)雜膽道結(jié)石目前沒有十分明確統(tǒng)一的定義，一般認(rèn)為肝內(nèi)外膽道系統(tǒng)的巨大結(jié)石、嵌頓性結(jié)石、肝內(nèi)位置較深結(jié)石、多部位結(jié)石、殘余結(jié)石、復(fù)發(fā)性結(jié)石及結(jié)石合并膽道或術(shù)后竇道相對(duì)狹窄等統(tǒng)稱為復(fù)雜膽道結(jié)石。隨著現(xiàn)在醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，膽道結(jié)石的治療手段越來越豐富，微創(chuàng)治療是其中的一枝獨(dú)秀，在膽道結(jié)石治療的舞臺(tái)上綻放光彩，內(nèi)鏡下膽道括約肌切開術(shù)和逆行胰膽管造影（ERCP）取石術(shù)是治療膽總管結(jié)石的金標(biāo)準(zhǔn),對(duì)于膽囊結(jié)石合并膽管結(jié)石，ERCP和腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）的手術(shù)介入時(shí)機(jī)很重要，碎石術(shù)多應(yīng)用于取石困難的膽管結(jié)石患者，經(jīng)皮肝穿導(dǎo)管結(jié)合碎石術(shù)可有效處理復(fù)雜的肝內(nèi)膽管結(jié)石[1]。但是無論何種術(shù)式，均應(yīng)遵循“去除病灶，取凈結(jié)石，解除梗阻，通暢引流”的20字原則，根據(jù)患者的具體病情選擇合適的術(shù)式，從而達(dá)到最佳的治療效果，本文就復(fù)雜膽道結(jié)石的微創(chuàng)治療進(jìn)展綜述。

1 膽道鏡技術(shù)在微創(chuàng)治療中的應(yīng)用

1.1 膽道鏡結(jié)合碎石術(shù)

1.1.1 膽道鏡結(jié)合液電（或稱液波）碎石術(shù) 液電碎石術(shù)（electrohydraulic lithotripsy，EHL），其工作原理為應(yīng)用特定的頻率電能激發(fā)生理鹽水產(chǎn)生高壓震蕩波，通過震蕩波對(duì)結(jié)石進(jìn)行爆破，以達(dá)到碎石目的。配合膽道鏡等內(nèi)鏡，EHL成為難治性膽道結(jié)石的安全有效的方法之一。Kim等[2]報(bào)道1例肝管十二指腸吻合術(shù)后膽管結(jié)石嵌頓的患者，通過膽道鏡結(jié)合液電碎石術(shù)及網(wǎng)籃取石術(shù)，成功將結(jié)石取出。Kao等[3]通過回顧性分析各種碎石成功率發(fā)現(xiàn)：液電碎石對(duì)膽道結(jié)石的碎石成功率可達(dá)到89%～98%，明顯高于其他碎石技術(shù)，因EHL的碎石效果不受結(jié)石成分的影響，故對(duì)于質(zhì)地較硬的難治性結(jié)石的治療具有很大的優(yōu)勢(shì)。但EHL易導(dǎo)致膽道出血及穿孔，可能與碎石過程中結(jié)石震動(dòng)導(dǎo)致膽管壁損傷有關(guān)，此外還有少數(shù)誘發(fā)急性膽管炎、胰腺炎、感染等報(bào)道，故在應(yīng)用過程中應(yīng)熟知其工作原理，掌握好操作技巧，細(xì)心碎石減少并發(fā)癥的發(fā)生。

1.1.2 膽道鏡配合螺旋水刀碎石術(shù) 螺旋水刀碎石術(shù)，其工作原理為通過加壓裝置將水流以極高速噴出，以擊碎結(jié)石，螺旋水刀無熱量產(chǎn)生，避免了膽道熱損傷的風(fēng)險(xiǎn)。國(guó)內(nèi)外對(duì)應(yīng)用螺旋水刀治療膽道結(jié)石的研究較少，以中山大學(xué)附屬第五醫(yī)院吳一武教授團(tuán)隊(duì)[4]率先對(duì)其進(jìn)行研究，并取得較好效果，梁建深等[5]通過對(duì)158例肝內(nèi)膽管結(jié)石患者應(yīng)用螺旋水刀與鈥激光對(duì)比研究，得出兩者都為安全高效的碎石方法，但鈥激光的碎石效率更高，螺旋水刀更安全。目前為止，螺旋水刀碎石術(shù)仍為比較新穎的術(shù)式，精準(zhǔn)度要求較高，難度較大，且對(duì)之研究較少，應(yīng)用也相對(duì)較少，有待進(jìn)一步的研究。

1.1.3 膽道鏡配合激光碎石術(shù) 最先出現(xiàn)的激光碎石術(shù)是紅寶石激光碎石術(shù)，因其產(chǎn)熱太大導(dǎo)致組織熱損而被淘汰，后來出現(xiàn)連續(xù)波激光，但由于在水中衰減快，碎石效能低也被棄用，目前最常用的當(dāng)屬鈥激光碎石術(shù)，鈥激光碎石術(shù)最早應(yīng)用于泌尿系結(jié)石的治療中，因其安全有效的特點(diǎn)，近年來逐漸應(yīng)用于膽系結(jié)石的治療中。鈥激光碎石與常用的體外沖擊波碎石、氣壓彈道碎石相比，具有很強(qiáng)的安全性以及廣泛的適用性。鈥激光碎石的工作原理為通過“光熱效應(yīng)”瞬間產(chǎn)生較大的能量，將結(jié)石表面水氣化，形成微小空泡，將結(jié)石“鉆孔”分解，而非整體的崩解，此特點(diǎn)保證了它的安全性，并可破碎各種硬性結(jié)石等難治性結(jié)石。國(guó)外相關(guān)文獻(xiàn)[6]報(bào)道通過鈥激光碎石術(shù)治療難治性結(jié)石，可將結(jié)石完全清除并且沒有黏膜損傷,為安全有效的碎石手段。袁來順等[7]通過鈥激光聯(lián)合纖維膽道鏡治療肝內(nèi)外膽管結(jié)石，得出鈥激光碎石術(shù)可明顯降低取石難度，并有組織損傷少的特點(diǎn)。Maggi等[8]通過分析應(yīng)用鈥激光治療肝移植術(shù)后膽道結(jié)石形成的患者，證明鈥激光碎石術(shù)可安全有效的應(yīng)用于肝移植術(shù)后復(fù)雜的膽道結(jié)石的治療，值得推廣應(yīng)用。鈥激光做為新興的激光憑借碎石效率高、組織損傷小等獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)為難治性膽道結(jié)石比較好的選擇，尤其對(duì)于結(jié)石嵌頓ERCP取石困難及肝膽系統(tǒng)術(shù)后復(fù)發(fā)巨大結(jié)石等復(fù)雜結(jié)石的患者治療中，值得推廣應(yīng)用。

1.1.4 膽道鏡配合等離子碎石術(shù)（PSWL）PSWL的工作原理為通過高壓電極瞬間放電產(chǎn)生強(qiáng)大的等離子體火花，從而擊碎結(jié)石。等離子體碎石不產(chǎn)熱，因此無熱損傷，且碎石效率高，為難治性結(jié)石的治療提供一個(gè)新的選擇，但并非所有結(jié)石都可應(yīng)用PSWL進(jìn)行碎石，PSWL對(duì)于質(zhì)地較硬且表明光滑的結(jié)石碎石效果較差,故針對(duì)此類結(jié)石應(yīng)首先在結(jié)石上“破殼”，將硬質(zhì)鈣化層破壞后，再應(yīng)用PSWL碎石，從而達(dá)到滿意的效果。等離子碎石術(shù)[9]可對(duì)目標(biāo)結(jié)石精準(zhǔn)爆破，操作簡(jiǎn)便，對(duì)膽道的額外損傷極小，且設(shè)備低廉，值得推廣應(yīng)用。等離子碎石術(shù)對(duì)膽道黏膜的損傷小，但對(duì)于質(zhì)地較硬及巨大的膽道結(jié)石，需要持續(xù)多次放電，從而使視野渾濁，導(dǎo)致膽道損傷的機(jī)率增加，因此必須保證在直視下碎石，保證手術(shù)的安全性，減少膽道出血、黏膜損傷的風(fēng)險(xiǎn)[10]。

1.2 經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡（PTCS）聯(lián)合膽道支架引流術(shù)（ERBD）

PTCS通過建立一條體外與膽道的通路來進(jìn)行膽道疾病的診斷與治療，尤其適用于復(fù)發(fā)和殘余肝內(nèi)膽管結(jié)石的治療，PTCS是ERCP的可靠的替代，對(duì)于ERCP操作困難的膽道結(jié)石，PTCS可更直接更便捷微創(chuàng)的處理[11]，Schlesinger等[12]通過經(jīng)皮膽道鏡結(jié)合釔榴石激光碎石術(shù)治療肝移植術(shù)后膽道結(jié)石，證明該術(shù)式安全有效，同樣適用于非移植患者的治療中，彭觀景等[13]通過經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術(shù)（PTCD）建立瘺道，然后擇期經(jīng)瘺道硬質(zhì)膽道鏡取石，避免了反復(fù)開刀造成的創(chuàng)傷，且操作安全有效，尤其適用于復(fù)發(fā)性、高危、高齡等不耐受手術(shù)的患者，防治結(jié)石復(fù)發(fā)最重要的是解除膽管狹窄，因此對(duì)于合并膽道狹窄的患者，應(yīng)給予球囊擴(kuò)張后膽道支架支撐，以解決膽道狹窄，從而預(yù)防結(jié)石的復(fù)發(fā)，Mauri等[14]應(yīng)用PTCS下聚對(duì)二氧環(huán)己酮可吸收生物膽道支架（BBS）植入治療107例難治性良性膽管狹窄的患者，術(shù)后隨訪僅有少數(shù)膽管炎、胰腺炎等不良并發(fā)癥的發(fā)生，手術(shù)成功率高，術(shù)后患者恢復(fù)好，值得推廣應(yīng)用，李正起等[15]通過內(nèi)鏡下ERBD成功治療復(fù)發(fā)性膽總管結(jié)石，對(duì)于全身情況差不能耐受長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)鏡及外科手術(shù)的患者，該方法為一種有效可靠的手段。ERBD對(duì)急性梗阻性黃疸的患者效果顯著，并可有效減少結(jié)石嵌頓的發(fā)生[16]。通過PTCS與ERBD兩者的結(jié)合，對(duì)于復(fù)雜的膽道結(jié)石治療更加微創(chuàng)，且效果確切，Ohyama等[17]通過多個(gè)膽道支架植入成功的治療慢性胰腺炎導(dǎo)致的難治性膽管狹窄，效果確切，且避免了開腹手術(shù)的巨大創(chuàng)傷，但是膽道支架的植入本身就會(huì)導(dǎo)致膽管炎的發(fā)生，膽道支架的長(zhǎng)期放置也可能導(dǎo)致膽道阻塞發(fā)生，需定期更換，且PTCS對(duì)術(shù)者的要求較高，手術(shù)難度較大，限制了該手術(shù)推廣應(yīng)用。

1.3 經(jīng)口膽道鏡（POCS）的在微創(chuàng)治療中的應(yīng)用

POCS最早于1976年由Nakajima等[18]報(bào)道，當(dāng)時(shí)應(yīng)用十二指腸鏡為“母鏡”，膽道鏡為“子鏡”，但因操作復(fù)雜，需要兩人配合等缺點(diǎn)被淘汰，隨著不斷改進(jìn)，目前改良成可由單人操作的spyglass經(jīng)口膽道鏡及第二代產(chǎn)品polysope膽道鏡系統(tǒng)，被改良的POCS操作靈活，360°無死角，且可配合EHL碎石術(shù)，對(duì)于ERCP取石失敗及肝內(nèi)膽管結(jié)石等復(fù)雜膽道結(jié)石，POCS可輕松處理[19]，此外有報(bào)道[20-21]POCS可成功處理Mirrizi綜合征和膽囊管結(jié)石的案例，再次證明該項(xiàng)技術(shù)的優(yōu)越性，Sola-Vera 等[22]通過直接經(jīng)口膽道鏡（D-POCS）下液電碎石術(shù)治療難治性膽道結(jié)石，經(jīng)POCS可避免乳頭的切開，通過兩者結(jié)合，對(duì)于巨大或嵌頓的膽系結(jié)石可輕松碎石，手術(shù)安全、微創(chuàng)、高效。Sioulas 等[23]通過改良經(jīng)口膽道鏡結(jié)合液電碎石術(shù)治療膽道結(jié)石，證明該項(xiàng)手術(shù)創(chuàng)傷小，且更加安全有效的處理復(fù)雜膽道結(jié)石，但POCS的操作要求較高，設(shè)備昂貴，限制了其推廣應(yīng)用。

2 腹腔鏡技術(shù)在微創(chuàng)治療中的應(yīng)用

2.1 腹腔鏡膽管探查取石術(shù)（LTCBDE）

腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽道結(jié)石是目前應(yīng)用最多的治療方案，其應(yīng)用遠(yuǎn)超開腹手術(shù)，通過腹腔鏡入路，術(shù)中膽道鏡探查取石避免了開腹手術(shù)的創(chuàng)傷大，出血多，難暴露的缺點(diǎn)，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡膽總管切開取石術(shù)避免了EST奧迪氏括約肌切開的缺陷，對(duì)于巨大的膽總管嵌頓結(jié)石不失為一可行的手術(shù)選擇，對(duì)于質(zhì)地較硬的難治性膽管結(jié)石，術(shù)中合理利用碎石技術(shù)及適合的取石網(wǎng)籃，可以減少中轉(zhuǎn)開腹的機(jī)率[24]，Liu等[25]通過LTCBDE配合超細(xì)膽道鏡及雙頻脈沖激光術(shù)治療巨大膽管結(jié)石，取得很好的效果，雙頻脈沖激光通過2個(gè)頻率的激光碎石，碎石效能強(qiáng)，且熱損傷小，配合超細(xì)膽道鏡使得碎石更加精準(zhǔn)，尤其適用于難取性膽管結(jié)石的治療，腹腔鏡膽管探查術(shù)后可留置T管或一期縫合（LBEPS：腹腔鏡膽管探查取石術(shù)一期縫合），LBEPS減少了留置T管的相應(yīng)并發(fā)癥（膽汁性腹膜炎、膽瘺等），體現(xiàn)了腹腔鏡技術(shù)和膽總管一期縫合的雙重微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)[26]，但LBEPS的適應(yīng)證有限，且對(duì)腔鏡下縫合技術(shù)及膽道鏡應(yīng)用技術(shù)要求較高，故對(duì)于膽道感染、嚴(yán)重的梗阻性黃疸、術(shù)中無法完全取凈及膽總管下段狹窄的患者應(yīng)留置T管，方便術(shù)后經(jīng)T管取石。對(duì)于既往行開腹手術(shù)的復(fù)發(fā)性結(jié)石患者，因腹腔粘連較重，操作困難，不建議選擇此手術(shù)方案。

2.2 腹腔鏡下膽腸吻合術(shù)

膽腸吻合是治療復(fù)雜膽道結(jié)石的有效手段之一，尤其適用于膽管狹窄、膽道損傷、既往膽管手術(shù)多次復(fù)發(fā)的患者，膽腸吻合包括膽管十二指腸吻合與膽管空腸吻合兩種術(shù)式，膽管十二指腸吻合因其適應(yīng)范圍窄飽受爭(zhēng)議，逐漸脫離主流術(shù)式而被廢棄，目前最常用的術(shù)式是膽管空腸Rouxen-Y吻合術(shù),膽腸吻合可以充分保證膽道的通暢引流，傳統(tǒng)的開腹手術(shù)創(chuàng)傷大，尤其對(duì)于身體條件較差的患者，從而限制該術(shù)式的應(yīng)腹腔鏡膽腸吻合術(shù)可使手術(shù)創(chuàng)傷大大減少，且操作靈活，術(shù)中視野清晰，減少損傷其他組織器官的機(jī)率，術(shù)后腸道功能恢復(fù)快，切口感染率低[27]，但因腹腔鏡膽腸吻合術(shù)手術(shù)難度大，學(xué)習(xí)曲線較長(zhǎng)，限制了該術(shù)式的普及，且膽腸吻合的后期吻合口狹窄及腸液反流等并發(fā)癥也使其應(yīng)用受到爭(zhēng)議，可能與術(shù)式本身及吻合技術(shù)及縫線的種類有關(guān)，有學(xué)者[28]應(yīng)用雙向倒刺可吸收自封縫線進(jìn)行吻合，因其張力分布均勻，無需打結(jié)等優(yōu)點(diǎn)，使切緣縫合更嚴(yán)密，縫合時(shí)間縮短，降低該手術(shù)的吻合難度，侯文英等[29]應(yīng)用雙半圓單層連續(xù)縫合法進(jìn)行腔鏡下膽腸吻合，加快了吻合速度，降低了吻合難度，此外，膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)切斷空腸,破壞了正常的解剖結(jié)構(gòu)及電生理的連續(xù)性，導(dǎo)致反流的發(fā)生，Yun等[30]通過腹腔鏡下不切斷空腸的膽腸吻合（uncut Roux-en-Y），保留了空腸的完整性，減少了反流的發(fā)生，同時(shí)縮短了手術(shù)時(shí)間，降低了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，但膽腸吻合的作用也只是通暢引流，只有在去除病灶，取凈結(jié)石，解除梗阻的基礎(chǔ)上才能有效實(shí)施，對(duì)于未能解除肝內(nèi)結(jié)石及肝膽管狹窄的患者，單純的膽腸吻合無太大意義，只有嚴(yán)格把握手術(shù)指證，才能發(fā)揮該術(shù)式的作用。

2.3 腹腔鏡肝臟切除術(shù)、三維可視化技術(shù)與膽道鏡的聯(lián)合

對(duì)于廣泛肝內(nèi)膽管結(jié)石，其可行方案只有肝切除，傳統(tǒng)的開腹肝切除術(shù)創(chuàng)傷巨大，術(shù)后患者肝功能恢復(fù)慢，隨著腹腔鏡技術(shù)的開展，腹腔鏡下肝切除術(shù)逐漸開展，極大的減少了手術(shù)創(chuàng)傷，其手術(shù)效果及安全性逐漸得到認(rèn)可[31]，尤其適用于肥胖、高齡等不耐受開腹手術(shù)的患者，術(shù)中通過膽道鏡探查可明確手術(shù)有無殘留結(jié)石。近年來三維可視化技術(shù)的應(yīng)用更加降低了手術(shù)的創(chuàng)傷，通過術(shù)前三維重建對(duì)膽管、結(jié)石及周圍重要血管組織的分析評(píng)估，確定切除范圍，精準(zhǔn)肝切除術(shù)是微創(chuàng)外科的一項(xiàng)創(chuàng)新，可準(zhǔn)確的避開重要的血管及膽管[32]，達(dá)到最小微創(chuàng)侵襲，最大肝臟保護(hù)，最大病灶切除，從而達(dá)到最大康復(fù)效果的目標(biāo)，術(shù)中或術(shù)后應(yīng)用膽道鏡可進(jìn)一步明確病變情況，協(xié)助診斷及治療。項(xiàng)楠等[33]通過三維（3D）可視化技術(shù)、肝切除術(shù)聯(lián)合硬質(zhì)膽道鏡治療46例復(fù)雜肝膽管結(jié)石，達(dá)到了精準(zhǔn)的術(shù)前定位和結(jié)石完全清除的效果，通過三者聯(lián)合，可明顯減少手術(shù)創(chuàng)傷，降低結(jié)石復(fù)發(fā)、殘留率，具有極高的臨床價(jià)值。

2.4 達(dá)芬奇機(jī)器人輔助下腹腔鏡技術(shù)的應(yīng)用

機(jī)器人系統(tǒng)被認(rèn)為是目前微創(chuàng)手術(shù)最先進(jìn)的代表，通過借助計(jì)算機(jī)技術(shù)使得手術(shù)的安全及精準(zhǔn)性得到提高，手術(shù)操作更加穩(wěn)定、微創(chuàng)化，是未來外科發(fā)展的方向。2003年Giulianotti等[34]報(bào)道了機(jī)器人輔助下腹腔鏡肝切除術(shù)，取得巨大成功，同年Roeyen[35]報(bào)道了首例機(jī)器人輔助下膽道探查術(shù)，并取得很好的效果，隨后機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)在肝膽外科逐漸發(fā)展， Alkhamesi等[36]報(bào)道機(jī)器人輔助下復(fù)雜膽道結(jié)石的膽管探查，因其精準(zhǔn)、靈活的特點(diǎn)，可安全有效的處理復(fù)雜膽道結(jié)石，但由于器械昂貴，且操作要求高，我國(guó)目前機(jī)器人應(yīng)用較少，相關(guān)病例報(bào)道也較少。

3 ERCP技術(shù)在微創(chuàng)治療技術(shù)的應(yīng)用

3.1 ERCP聯(lián)合體外沖擊波碎石術(shù)（ESWL）

體外碎石技術(shù)主要利用沖擊波在不同物質(zhì)中傳遞時(shí)的不同阻抗這個(gè)原理，當(dāng)沖擊波抵達(dá)結(jié)石時(shí)由于阻抗不同產(chǎn)生一定的壓強(qiáng)，對(duì)結(jié)石產(chǎn)生破壞力，在離開結(jié)石時(shí)，又由于阻抗的不同發(fā)生反向，產(chǎn)生拉抻力，又對(duì)結(jié)石造成破壞，這種反復(fù)轟擊多次后結(jié)石即可逐漸被粉碎[37]。體外沖擊波碎石術(shù)的優(yōu)點(diǎn)為非侵入性治療，碎石確切，但容易形成石街，導(dǎo)致結(jié)石難以排出，雖然ESWL的碎石率高，但排石率很低，所以該方法長(zhǎng)期被棄用。對(duì)于ERCP取石困難的復(fù)雜膽道結(jié)石，通過配合合適的碎石技術(shù)，一般都可將結(jié)石取出，針對(duì)碎石效果好，排石效果差的缺點(diǎn)，可通過ESWL聯(lián)合ERCP治療難治性膽總管結(jié)石，術(shù)中可放置ERPD/ENBD，可減少術(shù)后胰腺炎、膽管炎、梗阻性黃疸等并發(fā)癥的發(fā)生率，也有研究[38]表明ESWL在肥胖患者中操作失敗率較高，故針對(duì)肥胖患者，應(yīng)盡量避免應(yīng)用此方法，有報(bào)道[39]由于膽道支架的植入，碎石術(shù)后應(yīng)用取石網(wǎng)籃導(dǎo)致網(wǎng)籃離斷的案例，不過通過應(yīng)用輸尿管取石網(wǎng)籃成功將結(jié)石及網(wǎng)籃復(fù)合體取出，這種方法可成功補(bǔ)救網(wǎng)籃斷裂這種罕見并發(fā)癥的發(fā)生。Loffeld 等[40]研究發(fā)現(xiàn)，十二指腸憩室可能會(huì)導(dǎo)致膽汁淤積的發(fā)生，此外對(duì)于合并十二指腸憩室的患者，ERCP的應(yīng)用可能導(dǎo)致憩室穿孔的發(fā)生，故對(duì)于合并十二指腸憩室的患者應(yīng)慎重應(yīng)用ERCP。

3.2 十二指腸鏡下乳頭切開術(shù)（EST）+內(nèi)鏡下十二指腸乳頭球囊擴(kuò)張術(shù)（EPBD）

隨著ERCP技術(shù)的不斷推廣應(yīng)用，通過微創(chuàng)技術(shù)解決了許多難治性結(jié)石，ERCP可明確結(jié)石的位置及數(shù)量及膽道狹窄程度，避免結(jié)石的遺留，但ERCP術(shù)后胰腺炎發(fā)生率很高，歐洲胃腸內(nèi)鏡學(xué)會(huì)（ESGE）最新指南提出，對(duì)于ERCP進(jìn)鏡困難的膽道結(jié)石患者，應(yīng)用導(dǎo)絲輔助可大大減少術(shù)后胰腺炎發(fā)生的概率[41]。EST可避免膽總管的切開，可減少手術(shù)創(chuàng)傷，適用于高危、高齡等不適于開放手術(shù)的患者，但EST可導(dǎo)致導(dǎo)致括約肌功能永久破壞，此外還有胰腺炎、膽管炎、消化道出血等風(fēng)險(xiǎn)。Lee等[42]研究表明：膽管的炎性狹窄是導(dǎo)致結(jié)石反復(fù)發(fā)作及殘留的原因，EPBD可有效的解決此項(xiàng)問題，并可保持乳頭肌的功能，降低了切開后膽汁反流的風(fēng)險(xiǎn)，但也因?yàn)槠浔ＷC了乳頭括約肌的完整性，手術(shù)刺激導(dǎo)致組織水腫，從而增加了ERCP術(shù)后胰腺炎發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[43]。Ersoz等[44]通過 EST 聯(lián)合EPLBD（內(nèi)鏡下十二指腸乳頭大球囊擴(kuò)張術(shù)）治療膽道結(jié)石， 解決了EPBD后較大膽道結(jié)石取出困難的問題。Yang等[45]通過應(yīng)用SEST（十二指腸鏡下乳頭括約肌小切開術(shù)）聯(lián)合EPLBD治療難治性結(jié)石，使得手術(shù)創(chuàng)傷更小，SEST因其切開范圍小，從而降低EST的出血及穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，其聯(lián)合EPLBD治療難治性膽道結(jié)石，同時(shí)解決了較大膽道結(jié)石經(jīng) EPBD后取出困難的問題，且術(shù)后并發(fā)癥少，創(chuàng)傷小，效果確切，值得推廣應(yīng)用。

4 其它內(nèi)鏡技術(shù)在微創(chuàng)治療中的應(yīng)用

4.1 硬質(zhì)腎鏡配合碎石術(shù)

硬質(zhì)腎鏡與纖維膽道鏡相比，其操作通道能兼容更多的碎石技術(shù)，且取石時(shí)間短，術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)。甄忠廣等[46]通過應(yīng)用硬質(zhì)腎鏡及超聲碎石取石術(shù)結(jié)合治療復(fù)發(fā)性結(jié)石患者，并取得很好的效果，超聲碎石術(shù)工作原理為利用電能轉(zhuǎn)換聲波，通過聲波使探針產(chǎn)生振動(dòng)以擊碎結(jié)石，目前應(yīng)用的超聲碎石取石儀具有碎石、沖洗、吸引為一體的優(yōu)點(diǎn)，且無熱損傷、視野清晰。但由于鏡體管徑較粗且柔韌度差的缺點(diǎn)，對(duì)于一些較細(xì)或走形曲折的膽道難以進(jìn)入，因此術(shù)前應(yīng)充分評(píng)估管徑粗細(xì)，如遇通過困難，術(shù)中應(yīng)及時(shí)更換內(nèi)鏡或者更換手術(shù)方式，切不可暴力操作導(dǎo)致膽道損傷，同時(shí)超聲碎石機(jī)的沖水壓力應(yīng)嚴(yán)格控制，避免損傷膽管壁造成術(shù)后感染的發(fā)生。

4.2 輸尿管鏡配合碎石術(shù)

國(guó)外有文獻(xiàn)[47]報(bào)道對(duì)于部分難治性結(jié)石，術(shù)中通過輸尿管鏡結(jié)合氣壓彈道碎石術(shù)，可明顯增加取石碎石率，并減少術(shù)后結(jié)石殘留的幾率。Sninsky等[48]通過分析輸尿管鏡聯(lián)合液電碎石術(shù)的效果，對(duì)于復(fù)雜的膽道結(jié)石患者，雖然可能會(huì)多次碎石才能取凈結(jié)石，但相比于開放式手術(shù)的巨大創(chuàng)傷，其優(yōu)勢(shì)不言而喻，氣壓彈道碎石術(shù)是目前國(guó)內(nèi)外治療泌尿系結(jié)石的主要辦法，但此項(xiàng)技術(shù)應(yīng)用于膽道結(jié)石的時(shí)間較短。氣壓彈道碎石術(shù)的工作原理為通過壓縮氣體推動(dòng)子彈體撞擊探針，以擊碎結(jié)石。其最大的特點(diǎn)是無熱損傷，對(duì)周圍組織無損害，碎石效率高。但由于鏡體較硬，易致膽道出血、穿孔等并發(fā)癥的發(fā)生，且氣壓彈道碎石儀探針難以達(dá)到肝內(nèi)高位膽管區(qū)域，因此對(duì)肝內(nèi)高位膽道結(jié)石處理效果較差。Deal等[49]報(bào)道了1例膽腸吻合術(shù)后巨大膽總管結(jié)石ERCP取石失敗后的患者，通過經(jīng)皮輸尿管鏡結(jié)合鈥激光碎石術(shù)，成功將結(jié)石取出，該組合創(chuàng)傷小，碎石效果確切，且術(shù)后并發(fā)癥少，對(duì)于ERCP取石困難的巨大膽總管結(jié)石，輸尿管鏡配合激光碎石術(shù)是一個(gè)可行的手術(shù)選擇。Korkes 等[50]通過輸尿管鏡結(jié)合碎石術(shù)成功治療難取性肝內(nèi)膽道結(jié)石，并通過查閱資料分析，得出復(fù)雜膽道結(jié)石的治療需要非常規(guī)的其他學(xué)科的技術(shù)支持，如泌尿外科輸尿管鏡、腎鏡的應(yīng)用，通過靈活應(yīng)用泌尿內(nèi)鏡處理復(fù)雜膽道結(jié)石，可達(dá)到成功率高，復(fù)發(fā)率低的優(yōu)點(diǎn)，但因?yàn)檩斈蚬茜R的柔韌度差，操作不當(dāng)易導(dǎo)致膽道損傷，且容易易導(dǎo)致死角，影響術(shù)中取石的進(jìn)程及導(dǎo)致結(jié)石遺漏，因此需要細(xì)心操作，避免膽道損傷及結(jié)石殘留的發(fā)生，盡管輸尿管內(nèi)鏡可有效處理復(fù)雜膽道結(jié)石，但目前對(duì)于應(yīng)用泌尿內(nèi)鏡治療膽系結(jié)石的適應(yīng)癥仍存在爭(zhēng)議，需要進(jìn)一步研究探索。

5 “三鏡”聯(lián)合

三鏡聯(lián)合顧名思義，即通過腹腔鏡、膽道鏡、十二指腸鏡聯(lián)合治療膽道結(jié)石，其微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)不言而喻，由于腹腔鏡手術(shù)局限性及膽道結(jié)石的復(fù)雜多樣性，單純腹腔鏡手術(shù)很難解決結(jié)石，且容易造成結(jié)石的殘留[26]，故通過三鏡聯(lián)合治療膽道結(jié)石，使得治療更加微創(chuàng)，術(shù)中殘留及術(shù)后復(fù)發(fā)并發(fā)癥遠(yuǎn)遠(yuǎn)降低，三鏡治療的手術(shù)方案中應(yīng)用次序很重要，根據(jù)結(jié)石的大小、位置、合并癥等規(guī)劃三鏡的應(yīng)用時(shí)機(jī)、次序及組合，合理規(guī)劃手術(shù)方案，掌握應(yīng)用時(shí)機(jī)，從而獲得最佳治療效果。

6 直接膽道內(nèi)注射甲基叔丁基醚（MTBE）溶石術(shù)

膽結(jié)石溶石術(shù)最早出現(xiàn)在1722年由Vollisnieri報(bào)道，當(dāng)時(shí)應(yīng)用松節(jié)油進(jìn)行膽結(jié)石的溶石治療，并取得成功，而后有乙二醚、氯仿等溶石劑的出現(xiàn)，由于性質(zhì)不穩(wěn)定，副作用大，溶石效果差及腹腔鏡膽囊切除術(shù)的廣泛開展等原因，溶石技術(shù)逐漸被淘汰，但對(duì)于難以耐受手術(shù)，內(nèi)鏡下無法取石的復(fù)雜膽道結(jié)石患者，腔內(nèi)注射溶石劑也許是一種選擇，Kim等[51]報(bào)道了1例肝衰竭合并慢性阻塞性肺疾病的肝內(nèi)膽管鑄型結(jié)石的患者，該患者不耐受傳統(tǒng)手術(shù)治療，通過連續(xù)應(yīng)用MTBE直接膽道內(nèi)注射溶石后康復(fù)出院，對(duì)于不適用常規(guī)手術(shù)的復(fù)雜患者，MTBE可能是一個(gè)可行的選擇，但MTBE的副作用大，應(yīng)用溶石劑量的控制及溶石效果仍存在爭(zhēng)議，需要多學(xué)科共同協(xié)作，密切監(jiān)測(cè)患者病情變化，以達(dá)到預(yù)期結(jié)果，且該方式只是個(gè)案，其可行性有待考證。

隨著微創(chuàng)技術(shù)的開展及發(fā)展，復(fù)雜性膽道結(jié)石的處理出現(xiàn)新的選擇，并取得巨大進(jìn)展，復(fù)雜膽道結(jié)石的治療常需多種技術(shù)聯(lián)合且可能分階段完成，綜合治療為當(dāng)今主要的手術(shù)選擇。通過綜合的治療，互相彌補(bǔ)不足，以達(dá)到最小創(chuàng)傷、最佳手術(shù)效果的目的，術(shù)前評(píng)估及方案的設(shè)計(jì)很重要，既遵循個(gè)體化治療的原則，從而徹底的解決問題。微創(chuàng)技術(shù)、精準(zhǔn)治療是目前外科的趨勢(shì)和走向，膽道溶石技術(shù)仍存在質(zhì)疑跟爭(zhēng)議，此外，近年來流行的加速康復(fù)外科的開展，使患者術(shù)后恢復(fù)加快，降低了不良反應(yīng)的發(fā)生率，對(duì)肝膽結(jié)石患者的治療有著積極的作用[52]，相信隨著三維可視化技術(shù)、達(dá)芬奇機(jī)器人及腹腔鏡、內(nèi)鏡等技術(shù)的發(fā)展及推廣應(yīng)用，我國(guó)微創(chuàng)外科進(jìn)入一個(gè)嶄新的時(shí)代。

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