腹腔鏡探查在膽囊癌外科治療中的應(yīng)用

燕重遠，丁俊杰，王諄

（河南省鄭州人民醫(yī)院/鄭州市緊急醫(yī)療救援中心 1.急救站 2.普通外科，河南 鄭州450047）

原發(fā)性膽囊癌（primary carcinoma of gallbladder，PCG）是膽道系統(tǒng)中常見的惡性腫瘤,常伴隨著膽囊結(jié)石。由于膽囊生理解剖位置與生理功能的特殊性，在臨床治療中存在一定困難，且PCG轉(zhuǎn)移較早，預(yù)后較差，常因剖腹檢查發(fā)現(xiàn)肝臟與腹膜腫瘤廣泛轉(zhuǎn)移而中止手術(shù)，為了規(guī)避非治療性剖腹探查，臨床常采用腹腔鏡檢查與開腹檢查[1]。開腹手術(shù)雖然能夠檢測膽囊癌的轉(zhuǎn)移率，但探查時間長、手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后住院時間長，不利于機體恢復(fù)。腹腔鏡手術(shù)是微創(chuàng)的手術(shù)治療術(shù)式，避免了開腹手術(shù)的不足，已廣泛應(yīng)用于PCG中，具有創(chuàng)傷小、切口小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點[2]。筆者對我院肝膽外科收治的197例膽囊癌患者在實施手術(shù)切除前分別采用腹腔鏡探查與開腹探查，并分析其探查結(jié)果與手術(shù)療效，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院肝膽外科收治的膽囊癌患者197例，均具有實施手術(shù)切除的可能性，根據(jù)患者意愿分為腹腔鏡組（腹腔鏡組）102例和開腹組（開腹組）95例。腹腔鏡組102例，其中男37例，女65例；年齡42～69歲，平均年齡（57.2±9.4）歲；合并膽囊結(jié)石67例。開腹組95例，其中男35例，女60例；年齡45～69歲，平均年齡（59.4±8.8）歲；合并膽囊結(jié)石61例。兩組患者的年齡、性別及合并癥差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 納入排除標準

1.2.1 納入標準 ⑴ 根據(jù)超聲、CT、MRI、ERCP檢查初步診斷為膽囊癌；⑵ 術(shù)前經(jīng)過專家會診確認膽囊癌患者未發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移和明顯的血管侵犯，具有手術(shù)治療的可能性[3]；⑶ 病理診斷結(jié)果為膽囊癌；⑷ 術(shù)前心肺功能檢查無手術(shù)禁忌證，本研究納入所有患者均由本院同一位手術(shù)醫(yī)生操作完成；⑸ 術(shù)前取得患者本人的知情同意。

1.2.2 排除標準 ⑴ 未經(jīng)術(shù)后病理診斷的患者；⑵ 已經(jīng)發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移及血管侵犯的患者；⑶ 既往具有腹部手術(shù)史的患者。

1.3 手術(shù)方法

腹腔鏡組102例患者實施腹腔鏡膽囊切除術(shù)，術(shù)前給予患者氣管插管，并全麻?；颊呷⊙雠P分腿位，于肚臍側(cè)刺穿，將軟質(zhì)三通道轉(zhuǎn)換器置入腹內(nèi)，建立常規(guī)氣腹。建立觀察孔，置入30°腹腔鏡，并將觀察孔右側(cè)5.0 mm通道設(shè)置為副操作孔，置入彎曲牽引鉗；觀察孔左側(cè)5.0 mm通道為主操作孔，置入腹腔鏡電鉤、彎曲電鉤，觀察膽囊癌病變情況，常規(guī)切除膽囊，取出病變組織后送往檢測，置入引流管，縫合切口。

開腹組95例患者實施開腹膽囊手術(shù)，給予患者全麻后，經(jīng)腹直肌或右肋緣下取9～14 cm切口，直視下觀察膽囊及周圍組織狀況，游離膽囊管并結(jié)扎，以順行切除為主切除膽囊，結(jié)扎血管止血，放置引流管，關(guān)閉腹腔，縫合切口。

1.4 依據(jù)探查結(jié)果中止手術(shù)的標準

探查過程中發(fā)現(xiàn)以下情況中的任意一種：⑴ 發(fā)生腹腔廣泛散播轉(zhuǎn)移的患者；⑵ 不連續(xù)的肝內(nèi)多處轉(zhuǎn)移；⑶ 發(fā)現(xiàn)胰頭、十二指腸、腹腔干等多處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者；⑷ 肝門靜脈系統(tǒng)被侵犯，腫瘤侵犯雙側(cè)二級以上膽管。

1.5 統(tǒng)計學處理

數(shù)據(jù)分析及統(tǒng)計在專業(yè)軟件SAS 9.0軟件包中處理，計量指標采用均數(shù)±標準差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料（率、%）比較采用χ2檢驗； P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者進行腹腔探查后中止手術(shù)情況

腹腔鏡組共發(fā)現(xiàn)肝臟轉(zhuǎn)移23例（22.33%），腹膜廣泛轉(zhuǎn)移19例（18.45%）；開腹組發(fā)現(xiàn)肝臟轉(zhuǎn)移28例（29.47%），腹膜廣泛轉(zhuǎn)移22例（23.16%）；兩種探查方式探查后發(fā)現(xiàn)肝臟轉(zhuǎn)移、腹膜廣泛轉(zhuǎn)移率差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。腹腔鏡組60例轉(zhuǎn)開腹繼續(xù)探查，結(jié)果開腹探查后發(fā)現(xiàn)肝臟多發(fā)轉(zhuǎn)移1例、侵犯肝門脈系統(tǒng)3例、侵犯胰頭或十二指腸4例，腹腔鏡組總中止手術(shù)率（48.54%）與開腹組（52.63%）比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）（表1）。

表1 兩組患者進行腹腔探查后中止手術(shù)情況[n（%）]

2.2 兩組患者進行探查后的手術(shù)切除情況

腹腔鏡組的姑息手術(shù)切除率為18.63%、根治性手術(shù)切除率為32.35%與開腹組的17.89%、29.47%比較，無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）；腹腔鏡組手術(shù)率為50.98%與開腹組為47.39%，兩組間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）（表2）。

2.3 兩組患者進行探查后中止手術(shù)的患者的圍手術(shù)期情況比較

腹腔鏡組的探查時間、出血量、住院時間、術(shù)后下床活動時間均明顯的低于開腹組（P＜0.05）；兩組探查后并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）（表3）。

表2 兩組患者進行探查后的手術(shù)切除情況[n（%）]

表3 組患者進行探查后中止手術(shù)的患者的圍手術(shù)期情況比較

3 討 論

膽囊癌是臨床中較為常見的膽管惡性腫瘤，是膽系惡性腫瘤的首位，其發(fā)病率逐漸升高[4-5]。由于膽囊癌早期缺乏特異性癥狀，診斷率較低，且無典型臨床癥狀，大部分患者就診時已為晚期，膽囊癌常侵襲漿膜而出現(xiàn)肝臟、腹膜等處的播散性轉(zhuǎn)移與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[6-7]。目前采用各種先進的輔助檢測方法提高了膽囊癌術(shù)前診斷率，但仍然無法全面定位尚未轉(zhuǎn)移病變[8-9]。因此膽囊癌患者進行了許多非治療性剖腹手術(shù)，增加了不必要的疼痛與費用，增加了手術(shù)并發(fā)癥與病死率[10-11]。腹腔鏡可以及時、準確發(fā)現(xiàn)腹膜與肝臟等多發(fā)轉(zhuǎn)移，且對惡性腫瘤的分期、可切除性具有較大幫助[12-13]。本研究中，兩種探查方式探查后發(fā)現(xiàn)肝臟轉(zhuǎn)移、腹膜廣泛轉(zhuǎn)移率差異均無統(tǒng)計學差異，腹腔鏡組60例患者轉(zhuǎn)開腹繼續(xù)探查，結(jié)果開腹探查后發(fā)現(xiàn)1例肝臟多發(fā)轉(zhuǎn)移、3例侵犯肝門脈系統(tǒng)、4例侵犯胰頭或十二指腸，腹腔鏡組總中止手術(shù)率與開腹組比較，無統(tǒng)計學差異，這表明大多數(shù)膽囊癌患者在腹腔鏡探查中獲益，規(guī)避了非治療性剖腹探查，具有較高的臨床應(yīng)用價值。

手術(shù)切除病變組織是目前治療膽囊癌晚期的首選方法，延長患者生存期，改善預(yù)后，對于膽囊癌晚期患者，腫瘤細胞已侵犯至囊壁圈層[14]，并合并周圍淋巴轉(zhuǎn)移或腫瘤侵犯至肝臟或其他臟器，開腹膽囊切除術(shù)作為常規(guī)術(shù)式，雖然能夠切除膽囊癌病變組織，但對患者機體創(chuàng)傷較大，術(shù)后出現(xiàn)切口感染、腹腔內(nèi)出血等并發(fā)癥較多，不利于機體康復(fù)[15-16]。腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)是一種新型術(shù)式，在無手術(shù)禁忌證的膽囊良性疾病中均具有較高的適用價值，通過精細的操作，切除范圍適當擴大，可以有效提高膽囊癌根治水平，杜絕淋巴細胞進一步侵犯，減少不良反應(yīng)的發(fā)生率[17-18]；手術(shù)視野開闊，不會受到膽囊位置或肥胖因素的影響，手術(shù)成功率高[19-20]；切口小，切口無縫線，被穿刺套管隔離，避免了切口與感染膿液及膽汁接觸，減少了切口感染率[21-22]。本研究發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡組手術(shù)率占開腹手術(shù)的比例、姑息手術(shù)切除率、根治性手術(shù)切除率與開腹組相比均無統(tǒng)計學差異，這說明腹腔鏡膽囊切除術(shù)與開腹手術(shù)在切除病變組織上具有相似效果。本研究還發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡組的探查時間、探查出血量、探查后住院時間、探查后下床活動時間均顯著的低于開腹組且差異均具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。這表明膽囊癌患者應(yīng)用腹腔鏡檢查評估病情聯(lián)合手術(shù)治療的臨床療效顯著性優(yōu)越于單純使用開腹探查術(shù)，通過腹腔鏡檢查，能夠發(fā)現(xiàn)腫瘤腹腔廣泛轉(zhuǎn)移而停止手術(shù)操作，避免治療性手術(shù)創(chuàng)傷，緩解機體疼痛，降低手術(shù)費用，降低并發(fā)癥的發(fā)生率，利于術(shù)后機體康復(fù)。長遠來看，腹腔鏡檢查評估病情聯(lián)合手術(shù)治療與單純使用開腹探查術(shù)相比，術(shù)后5年的生存率相似。張鈴福等[23]也曾指出，T2期膽囊癌在LC附加膽囊癌根治術(shù)后的5年生存率約為60%～70%，其生存結(jié)果與本研究結(jié)果相似。

綜上所述，腹腔鏡探查對于評估膽囊癌患者能否實施切除手術(shù)治療與開腹探查效果幾乎一致，且能夠縮短手術(shù)治療時間，減輕手術(shù)創(chuàng)傷，延長患者生存時間，提高了患者生存質(zhì)量，值得臨床推廣應(yīng)用。

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