腹腔鏡一期開(kāi)腹二期ALPPS治療巨塊型肝癌的療效分析

戴衛(wèi)東，胡繼雄，苗雄鷹，鐘德玝，舒波

（中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院 肝膽外科，湖南 長(zhǎng)沙 410009）

巨塊型肝癌合并肝硬化時(shí)的手術(shù)抉擇是很艱難的，面臨著大出血及術(shù)后因殘留肝體積不足而導(dǎo)致肝功能衰竭的可能。2012年德國(guó)Schnitzbauer等[1]首先提出一種全新的肝切除術(shù)式-聯(lián)合肝臟分隔和門靜脈結(jié)扎的二步肝切除術(shù)（associating liver partition and portal vein ligation for staged hepatectomy，ALPPS），為巨塊型肝癌的手術(shù)切除提供了一種新的選擇。其原理是通過(guò)選擇性結(jié)扎一側(cè)肝臟的門靜脈主干，調(diào)整改變肝臟的入肝血流，從而促進(jìn)余肝實(shí)質(zhì)（future liver remnant，F(xiàn)LR）的再生，提高手術(shù)切除機(jī)會(huì)。其通過(guò)分二步實(shí)施手術(shù)的策略，先手術(shù)干預(yù)提升FLR，避免肝切除術(shù)后肝衰竭發(fā)生，再達(dá)到完整切除肝癌的目的。經(jīng)典的ALPPS術(shù)都是2次開(kāi)腹手術(shù)，并強(qiáng)調(diào)分離溝左右兩側(cè)肝實(shí)質(zhì)的充分離斷，且用無(wú)菌袋將腫瘤側(cè)隔離。近年來(lái)，隨著手術(shù)報(bào)道例數(shù)的增加，經(jīng)典的ALPPS術(shù)因其具有創(chuàng)傷大、腫瘤易播散、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大等缺點(diǎn)而備受爭(zhēng)議。各種改良的ALPPS相繼零星報(bào)道，如全腹腔鏡ALPPS、微波消融ALPPS、射頻消融ALPPS等，本組全部病例則嘗試采用另一種改良方法：即第一次手術(shù)在全腹腔鏡下完成，分離溝左右兩側(cè)肝實(shí)質(zhì)的離斷不要求過(guò)深，第2次手術(shù)在開(kāi)腹下完成。筆者回顧性分析2014年4月—2016年4月在我院住院的12例原發(fā)性肝癌的臨床資料及手術(shù)治療情況，嘗試探討腹腔鏡一期開(kāi)腹二期ALPPS的安全性及療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者共12例，男10例，女2例；年齡45～67歲，平均58.2歲。所有病患者均有乙型肝炎后肝硬化病史。AFP陽(yáng)性10例。第1次術(shù)前生化檢查：谷丙轉(zhuǎn)氨酶平均為（44.1±5）U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶平均為（128.9±13）U/L，總膽紅素平均為（11±4.5）μmol/L，直接膽紅素平均為（5.2±2.6）μmol/L，白蛋白平均為（31.4±6）g/L。12例術(shù)前均應(yīng)用法國(guó)Intrasense公司MyrianXP-Liver軟件行肝臟三維重建并測(cè)定剩余肝體積（FLR）及其占全肝體積比例（余肝體積/全肝體積），其平均值為（308±64）mL與（27±3.8）%，凝血酶原時(shí)間及凝血酶時(shí)間均正常。術(shù)前肝功能評(píng)級(jí)為Child B級(jí)。術(shù)前CT或MRI均發(fā)現(xiàn)肝臟巨大占位性病變（腫瘤直徑＞10 cm），其中占據(jù)右半肝7例，占據(jù)右三肝5例，無(wú)門脈癌栓及肝內(nèi)播散。術(shù)前ICGR15＞20%，均值為（23.4±1.5）%。術(shù)前診斷為原發(fā)性肝癌（巨塊型），術(shù)前均未行介入及化療。

1.2 手術(shù)方法

采用全身麻醉方式及術(shù)中控制性低中心靜脈壓技術(shù)。第1次手術(shù)為全腹腔鏡ALPPS。采用德囯STORZE腹腔鏡系統(tǒng)，患者取仰臥位，頭高腳低，右側(cè)腰部墊高。分別于劍突下、左鎖骨中線、臍下、右鎖骨中線、右腋前線處（5孔法）置入各鏡鞘及手術(shù)器械，臍下為腹腔鏡鏡頭放置孔。先切除膽囊，解剖右側(cè)肝蒂，分離出右門靜脈主干并繞線結(jié)扎（圖1）。在左右半肝或者左內(nèi)、左外葉之間以超聲刀離斷部分肝實(shí)質(zhì)（深度3～4 cm)。離斷溝內(nèi)置入纖維蛋白凝膠或明膠海綿。術(shù)后予以護(hù)肝、白蛋白支持治療，術(shù)后7～14 d復(fù)查肝功能及CT，評(píng)估余肝增生及體積大?。▓D2）。第2次手術(shù)為開(kāi)腹手術(shù)，行擴(kuò)大右半肝切除或右三肝切除（圖3）。先分離粘連并顯露肝門，第一肝門預(yù)置全肝血流阻斷帶。分別將右側(cè)膽管、肝動(dòng)脈及先前結(jié)扎過(guò)的門靜脈切斷并縫扎處理；沿離斷溝完整離斷肝實(shí)質(zhì)，注意勿損傷肝后下腔靜脈。仔細(xì)處理肝右靜脈或肝中靜脈，將左右肝臟完全劈離后再游離并切斷右肝周圍韌帶，處理各肝短靜脈后，將巨大肝癌連同右肝一并切除。

圖1 腹腔鏡下游離出右門靜脈主干待結(jié)扎Figure 1 Laparoscopic dissociation of the right portal vein for ligation

圖2 第一期術(shù)后10 d影像資料Figure 2 Imaging data 10 d after the first-stage operation

圖3 二期右三肝切除術(shù)Figure 3 Second stage right hepatic trisegmentectomy

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所有變量資料的平均數(shù)計(jì)算均應(yīng)用SPSS 16.0軟件處理。

2 結(jié) 果

2.1 一期手術(shù)情況

第一期12例手術(shù)均在全腹腔鏡下實(shí)施，其中1例在腹腔鏡下離斷肝實(shí)質(zhì)中出血較多（500 mL）而及時(shí)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，平均手術(shù)時(shí)間（230±15）min，7～14 d后復(fù)查肝功能及術(shù)后ICGR15，所有患者的肝功能分級(jí)均由Child B級(jí)轉(zhuǎn)為Child A級(jí)，F(xiàn)LR體積為（684±129）mL，占全肝體積比（56±7.7）%，ICGR15為（8.6±4.2）%，較術(shù)前明顯降低（P＜0.01）。術(shù)后肝功能得到明顯改善，轉(zhuǎn)氨酶及膽紅素下降，白蛋白上升。2次手術(shù)的平均間隔時(shí)間為10.5（7～16）d（表1）。

2.2 二期手術(shù)情況

第二期手術(shù)為開(kāi)腹手術(shù)，其中7例為擴(kuò)大右半肝切除術(shù)，5例為右三肝切除術(shù)，術(shù)中平均失血量650（200～1200）mL，術(shù)中平均輸血量為3.5（1.5～6）U。術(shù)后病理均為原發(fā)性肝細(xì)胞癌。

2.3 術(shù)后并發(fā)癥

全組病例未發(fā)生大出血及肝功能衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)后所有患者在一、二期手術(shù)后均出現(xiàn)低蛋白性腹水，經(jīng)補(bǔ)白蛋白、利尿、護(hù)肝治療后消失。3例患者出現(xiàn)一過(guò)性膽汁漏，經(jīng)保守治療后痊愈。患者術(shù)后平均住院時(shí)間為22.5 d。

表1 12例患者術(shù)前與一期術(shù)后FLR、ICGR15變化及與二期手術(shù)的間隔時(shí)間Table 1 The changes in FLR and ICGR15 before and after the first-stage operation and time interval to the second-stage operation in the 12 patients

2.4 術(shù)后隨訪

12例患者均成功回訪，隨訪時(shí)間為6～30個(gè)月，其中7例患者隨訪時(shí)間超過(guò)1年，5例無(wú)瘤生存時(shí)間超過(guò)1年；3例分別于術(shù)后1、9、16個(gè)月死亡。其余患者尚在隨訪中。

3 討 論

隨著肝臟外科技術(shù)的發(fā)展，目前對(duì)肝癌的手術(shù)切除已無(wú)禁區(qū)，但全球肝癌的手術(shù)切除率仍然低于30%[2]，其主要原因之一是因腫瘤體積過(guò)大，剩余肝實(shí)質(zhì)無(wú)法耐受極量肝切除術(shù)，術(shù)后容易發(fā)生肝功能衰竭。2012年德國(guó)Schnitzbauer等[1]首先提出ALPPS手術(shù)可望針對(duì)性地解決余肝功能代償不足的問(wèn)題，為晚期肝癌的治療提供了一種新的策略。主要適用于腫瘤巨大或者多個(gè)，余肝體積嚴(yán)重不足，不合并有門靜脈主干癌栓、下腔靜脈癌栓和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的病例?；A(chǔ)研究表明在第一次術(shù)后7～13 d內(nèi)未來(lái)剩余肝臟體積可急速提升到45%～78%左右，從而為第2次安全實(shí)施大范圍肝切除術(shù)創(chuàng)造了有利機(jī)會(huì)[3-4,6]。國(guó)外大多應(yīng)用于肝臟轉(zhuǎn)移瘤手術(shù)[5-9]，殘肝質(zhì)地良好，國(guó)內(nèi)的則大部分為原發(fā)性肝癌，常常合并肝硬化，嚴(yán)重者可出現(xiàn)肝功能失代償[10-13]。

對(duì)于合并肝硬化的Child B級(jí)患者實(shí)施大范圍肝切除術(shù)是相對(duì)禁忌證，而且理論上要求FLR體積必須達(dá)到40%以上，即使實(shí)施ALPPS術(shù)也是如此。但是，由于ALPPS一期僅為門靜脈結(jié)扎和部分肝實(shí)質(zhì)離斷，對(duì)肝臟損傷較小，術(shù)后患者的肝功能可能改善，因此ALPPS術(shù)對(duì)此類患者仍然是適應(yīng)的[14]。本組患者也顯示了患者的肝功能在ALPPS術(shù)后得到明顯改善，轉(zhuǎn)氨酶及膽紅素下降，白蛋白上升，應(yīng)該得益于剩余肝組織的代償性增生。但是也有作者[15-16]認(rèn)為，肝硬化程度是影響肝臟再生能力的重要因素，對(duì)合并高膽紅素血癥的肝硬化患者施行需要?dú)埜伟l(fā)揮肝再生功能以保障療效的ALPPS術(shù)式可能風(fēng)險(xiǎn)更高。筆者認(rèn)為，對(duì)術(shù)前合并肝硬化的Child B級(jí)患者實(shí)施ALPPS仍需謹(jǐn)慎，除術(shù)前常規(guī)的抗病毒治療及護(hù)肝治療外，還強(qiáng)調(diào)離斷肝實(shí)質(zhì)的適度（深度3～4 cm)，不必過(guò)分追求肝實(shí)質(zhì)的充分離斷，只要能達(dá)到刺激剩余肝實(shí)質(zhì)的創(chuàng)傷-再生即可。若ALPPS-1后肝功能仍達(dá)不到Child A級(jí)，F(xiàn)LR達(dá)不到40%，則應(yīng)放棄下一步的手術(shù)計(jì)劃。本組患者第1次手術(shù)術(shù)前FLR體積僅為（27±3.8）%，ICGR15＞20%，肝功能評(píng)級(jí)Child B級(jí)，按常規(guī)方法無(wú)法耐受巨塊型肝癌切除手術(shù)，在完成一期術(shù)后的再次評(píng)估中，發(fā)現(xiàn)12例患者的殘肝體積明顯增大至（56±7.7）%，肝功能分級(jí)提升至Child A級(jí)，為第2次切除手術(shù)創(chuàng)造了條件。

ALPPS術(shù)備受爭(zhēng)論的焦點(diǎn)是[4,15-18]：⑴ 對(duì)于晚期肝癌，開(kāi)展此類手術(shù)的手術(shù)價(jià)值問(wèn)題。⑵ ALPPS術(shù)的手術(shù)并發(fā)癥較高，有文獻(xiàn)[19-23]報(bào)道其病死率高達(dá)12%～23%。發(fā)生膽汁漏，伴嚴(yán)重感染的發(fā)生率高達(dá)20%～25%。⑶ 違背no touch技術(shù)的原則，甚至有學(xué)者稱它為“all touch technique”。理論上術(shù)中癌細(xì)胞擴(kuò)散風(fēng)險(xiǎn)很高[15]。因此，ALPPS術(shù)治療晚期肝癌目前仍然屬于探討階段，其有效性、安全性尚有待進(jìn)一步觀察[22-23]。2013年周儉等[10]報(bào)告成功在國(guó)內(nèi)實(shí)施了1例ALPPS手術(shù)后，國(guó)內(nèi)不同診治中心紛紛開(kāi)展這項(xiàng)新技術(shù)[10-12]，但報(bào)道例數(shù)均為個(gè)位數(shù)，并對(duì)傳統(tǒng)ALPPS嘗試做了不同程度的改良，相繼開(kāi)展了腹腔鏡ALPPS、微波消融ALPPS、射頻消融ALPPS及機(jī)器人輔助ALPPS等，均取了一定療效[24-28]。

經(jīng)典的開(kāi)腹ALPPS具有創(chuàng)傷大和2次手術(shù)的固有局限性，一期手術(shù)中肝臟離斷和門靜脈右支結(jié)扎可能導(dǎo)致嚴(yán)重的炎性反應(yīng)和術(shù)后粘連，將增加第二期手術(shù)的難度和風(fēng)險(xiǎn)[16,20]。故采用恰當(dāng)有效的損傷控制手段將有助于保證術(shù)后余肝實(shí)質(zhì)的擴(kuò)增能力，降低第二期手術(shù)的難度和風(fēng)險(xiǎn)[29]。針對(duì)如何減少創(chuàng)傷和提高手術(shù)安全，筆者所在團(tuán)隊(duì)嘗試應(yīng)用腹腔鏡技術(shù)相繼完成了一期腹腔鏡、二期開(kāi)腹ALPPS術(shù)12例。筆者的體會(huì)是，相比于經(jīng)典ALPPS，第1次實(shí)施腹腔鏡手術(shù)有利于減少術(shù)后粘連，減輕術(shù)后腹水程度，縮短手術(shù)間隔時(shí)間，為術(shù)后肝功能早期恢復(fù)及第2次手術(shù)順利實(shí)施創(chuàng)造條件。由于是在腹腔鏡下操作，杜絕了“all touch technique”的可能，減少了醫(yī)源性腫瘤播散的發(fā)生。經(jīng)典ALPPS術(shù)中容易發(fā)生大出血，其發(fā)生率為8%～14%[16-17,30]，尤其在合并肝硬化時(shí)，大出血主要發(fā)生在離斷肝實(shí)質(zhì)溝和行大范圍肝切除時(shí)。筆者所在團(tuán)隊(duì)對(duì)此做了相應(yīng)改進(jìn)，在第1次腹腔鏡手術(shù)時(shí)，除常規(guī)采用低中心靜脈壓技術(shù)外，離斷左右肝實(shí)質(zhì)強(qiáng)調(diào)適度（深度3～4 cm)，既可以避免發(fā)生大出血，又可以防止IV段缺血壞死。本組術(shù)中平均失血量650（200～1 200）mL，明顯低于經(jīng)典ALPPS的平均失血量1.5 L[2,30-31]。相比于全腹腔鏡ALPPS，筆者認(rèn)為第2次手術(shù)采用開(kāi)腹手術(shù)更為安全。第2次手術(shù)術(shù)中可見(jiàn)組織水腫明顯，會(huì)導(dǎo)致腹腔鏡下解剖困難，尤其對(duì)巨大肝癌臨近第一肝門者。

本組除1例在一期手術(shù)時(shí)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹外，其他11例一期均在全腹腔鏡下完成，ALPPS術(shù)后剩余肝組織代償性增生明顯，肝功能分級(jí)也相應(yīng)好轉(zhuǎn)，且術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥明顯低于同類報(bào)道[32-33]，未發(fā)生大出血病例，圍手術(shù)期病死率為0。因此，筆者認(rèn)為腹腔鏡一期開(kāi)腹二期ALPPS術(shù)治療巨塊型肝癌是可行的、安全的。但由于病例數(shù)尚少，且隨訪時(shí)間還不夠，其長(zhǎng)期有效性尚待評(píng)估。

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