張文剛，蔡暉

（1.泉山醫(yī)療集團(tuán)，匹茲堡市 94565；2.埃默里大學(xué)醫(yī)學(xué)院腎臟病科，亞特蘭大市 30322）

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（住培）的一個(gè)重要方面是對(duì)住院醫(yī)師的臨床思維模式進(jìn)行訓(xùn)練。臨床思維訓(xùn)練應(yīng)該以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，具體實(shí)施則依靠各種形式的教學(xué)查房[1]。根據(jù)筆者國(guó)內(nèi)查房經(jīng)歷和網(wǎng)上查到的教學(xué)查房資料，認(rèn)為國(guó)內(nèi)所推崇的教學(xué)查房方式方法更適用于培養(yǎng)和帶教高年級(jí)醫(yī)學(xué)生，而不是培訓(xùn)住院醫(yī)師。

教學(xué)查房應(yīng)因人而異、因地制宜、靈活多樣、效率第一，基本上由帶教老師根據(jù)實(shí)際情況因材施教，每一位老師也可以有自己的教學(xué)風(fēng)格?？偨Y(jié)起來(lái)，可以歸納為3種基本方式：即晨間報(bào)告或晨報(bào)（Morning Report）、病例報(bào)告（Case Report）、工作查房（Working Round）。在美國(guó)的住院醫(yī)師培訓(xùn)過(guò)程中，靈活運(yùn)用上述各種教學(xué)查房形式，由上級(jí)帶教醫(yī)師結(jié)合具體病例進(jìn)行以行醫(yī)能力培養(yǎng)為導(dǎo)向的臨床邏輯思維訓(xùn)練，引導(dǎo)住院醫(yī)師作出正確的診斷、鑒別診斷，并結(jié)合循證醫(yī)學(xué)依據(jù)提出標(biāo)準(zhǔn)化的治療方案，這對(duì)內(nèi)科系統(tǒng)的住院醫(yī)師培訓(xùn)尤為重要。教學(xué)查房結(jié)合依據(jù)住院醫(yī)師培訓(xùn)大綱設(shè)置的，以核心專(zhuān)業(yè)內(nèi)容為主的系統(tǒng)臨床理論知識(shí)講課教學(xué)，是全面提高住院醫(yī)師臨床綜合能力的重要手段。

1 晨間報(bào)告[1-3]

晨報(bào)一般由住院總醫(yī)師主持，有時(shí)也邀請(qǐng)主治醫(yī)師參加，每天早7點(diǎn)到8點(diǎn)進(jìn)行，對(duì)象主要是第2和第3年的住院醫(yī)師（R2和R3)。在不影響臨床工作的情況下，也鼓勵(lì)和盡量安排第1年的住院醫(yī)師（R1）參加。病例選擇新入院患者，實(shí)際操作中基本上都選擇前一天值班所收的新患者，由收住或者主管住院醫(yī)師報(bào)告病史，但是主持人就該病例提問(wèn)的對(duì)象往往是其他參與晨報(bào)會(huì)的住院醫(yī)師。一場(chǎng)晨報(bào)是否成功，能否讓在場(chǎng)的住院醫(yī)師感到?jīng)]有浪費(fèi)時(shí)間，非常考驗(yàn)主持人的職業(yè)素養(yǎng)和水平。

晨報(bào)首先開(kāi)始于患者基本資料的匯報(bào)。主管住院醫(yī)師在征得患者同意的情況下，可以給出患者姓名和床位，但前提是強(qiáng)調(diào)尊重患者隱私，參會(huì)者也應(yīng)該自覺(jué)遵守維護(hù)患者隱私權(quán)。臨床診斷、鑒別診斷和診斷思維從年齡、性別、種族等開(kāi)始，為下一步鑒別診斷確定范圍，比如：女性沒(méi)有前列腺問(wèn)題、男性不問(wèn)月經(jīng)史、黑人多發(fā)鐮狀細(xì)胞貧血等。

接下來(lái)是主訴。這個(gè)環(huán)節(jié)要求啟發(fā)住院醫(yī)師要系統(tǒng)地考慮與主訴可能相關(guān)的疾病，并將其分門(mén)別類(lèi)，用樹(shù)狀圖表羅列于黑板的右上方。如果主訴癥狀是主持人完全不熟悉的，有2個(gè)策略應(yīng)對(duì)：一是看現(xiàn)病史能否提供更容易處理的方案；二是用類(lèi)似系統(tǒng)回顧的方式把呼吸、循環(huán)、消化等每一可能引發(fā)主訴癥狀的系統(tǒng)及其相關(guān)疾病都羅列出來(lái)。下一步是現(xiàn)病史。當(dāng)報(bào)告出比較有意義的病情發(fā)展，主持人應(yīng)該控制節(jié)奏，引導(dǎo)大家回到黑板右上方的圖表，看能否縮小鑒別診斷范圍。既往史、藥物過(guò)敏史、個(gè)人生活史、家族史等都應(yīng)該用同樣策略引導(dǎo)，這是規(guī)范學(xué)員系統(tǒng)培養(yǎng)臨床思維的重要步驟。

晨報(bào)進(jìn)入查體階段要著力于培養(yǎng)住院醫(yī)師的良好臨床工作習(xí)慣[4-5]。首先是生命體征，生命體征是查體關(guān)注的第一步，也應(yīng)該是住院醫(yī)師報(bào)告的第一批查體資料。例如，如果對(duì)患者全面檢查而忽略收縮壓＞200 mmHg或只有60～70 mmHg是非常危險(xiǎn)的。報(bào)告生命體征后，應(yīng)該著力于培養(yǎng)學(xué)員的主動(dòng)性思維。主持人可引導(dǎo)大家問(wèn)以下問(wèn)題：基于所獲的病史，期望在查體中得到什么？查體重點(diǎn)在哪里？什么樣的查體發(fā)現(xiàn)可以縮小鑒別診斷的范圍，證實(shí)、推翻和改變印象診斷？當(dāng)然，也應(yīng)該根據(jù)新發(fā)現(xiàn)修正甚至完全改變?cè)\察方向，避免先入為主，這種訓(xùn)練非常實(shí)用。在我們的臨床實(shí)踐中，很少需要全面查體，而是由病史指導(dǎo)，有目的的重點(diǎn)查體，每日1次的晨報(bào)有助于加強(qiáng)這方面的訓(xùn)練。

化驗(yàn)和影像診斷：血常規(guī)和基本的電解質(zhì)肝腎功能仍然需要。此時(shí)可回到最初羅列的鑒別診斷，確定沒(méi)有重大遺漏。進(jìn)一步的化驗(yàn)和影像診斷檢查一定要遵循印象診斷需要、遵守循證醫(yī)學(xué)原則、遵守臨床路徑，避免不必要的檢查。每提出一項(xiàng)新的輔助檢查，都要問(wèn)為何要做此項(xiàng)檢查，能達(dá)到什么目的，是否有助于提供診斷依據(jù)或者縮小鑒別診斷范圍等。同時(shí)還需要考慮性?xún)r(jià)比，比如懷疑肺炎，能夠用胸片解決的就不要用CT，篩查甲狀腺功能TSH（Thyrotropin，Thyroid Stimulating Hormone）就夠了，沒(méi)有必要開(kāi)始就加查T(mén)3、T4?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)講究醫(yī)療效益和支出比值最大化，講究循證、講究醫(yī)德，學(xué)員正確的觀念、行醫(yī)習(xí)慣等職業(yè)素養(yǎng)，正是在這樣的訓(xùn)練中形成并一代一代傳承下去的。

羅列問(wèn)題（Problem list）：總結(jié)整個(gè)上述病史，提出初步診斷印象和治療計(jì)劃，是完成臨床資料收集到鑒別診斷和診斷中間的重要一步。為了更好的利用收集到的信息資料，可按輕重緩急列出所有問(wèn)題，正如在書(shū)寫(xiě)病歷時(shí)需要逐一描述各個(gè)問(wèn)題，并提出相應(yīng)診斷計(jì)劃和治療方案。在門(mén)診，醫(yī)生則應(yīng)該能抓住重點(diǎn)，用幾句話(huà)總結(jié)病史查體和實(shí)驗(yàn)影像診斷發(fā)現(xiàn)，并告知患者分析結(jié)果，為下一步行動(dòng)做準(zhǔn)備。醫(yī)生的這種能力來(lái)自良好訓(xùn)練，特別是每天進(jìn)行的晨報(bào)。問(wèn)題列表一般包括3個(gè)層次，一是與作出診斷有關(guān)的，如癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室影像診斷發(fā)現(xiàn)；二是與治療有關(guān)的，多半是成立的診斷，也可能是診斷不清但需要治療的情況，比如高燒；再就是需要和患者討論處理的已知情況，有時(shí)，當(dāng)診斷仍然不太清楚的情況下，完成羅列問(wèn)題，往往就可能有了診斷線索。

完成問(wèn)題羅列，診斷治療計(jì)劃則不難產(chǎn)生。根據(jù)筆者個(gè)人的經(jīng)歷，由于時(shí)間限制，多半的晨報(bào)都到不了這一步。這就是為什么晨報(bào)講究3個(gè)控制，即主持人要善于控制節(jié)奏、步驟和方向?？刂坪霉?jié)奏才可能完成安排的教學(xué)任務(wù)。遵循一定步驟是為了培養(yǎng)學(xué)員有系統(tǒng)的臨床思維，一定注意控制和制止學(xué)員跳躍式思維，事前了解晨報(bào)病例對(duì)主持人控制晨報(bào)走向有一定幫助。

2 病例報(bào)告

病例報(bào)告進(jìn)行的方式和晨報(bào)大致相同，但是有2點(diǎn)不同，一是主持人是第2年或第3年的住院醫(yī)師，而主治醫(yī)師坐在臺(tái)下；二是住院醫(yī)師做報(bào)告是輪流進(jìn)行，一般來(lái)講1周1次，而且多半安排在晚上，或者午會(huì)中，與現(xiàn)時(shí)的臨床工作沒(méi)有直接關(guān)系，往往選擇一個(gè)比較典型或者少見(jiàn)病例，而且經(jīng)常是診治成功，甚至已經(jīng)出院的病例，由當(dāng)時(shí)經(jīng)管的住院醫(yī)師做報(bào)告，介紹給非直接參與該患者治療過(guò)程的住院醫(yī)師學(xué)習(xí)。在整個(gè)第2和第3年的期間，取決于該基地培訓(xùn)人數(shù)，每位學(xué)員都會(huì)輪到多次，住院醫(yī)師要為病例報(bào)告做好準(zhǔn)備。在報(bào)告的末尾，住院醫(yī)師要講解病例的教學(xué)要點(diǎn)，為此要查閱文獻(xiàn)，熟悉有關(guān)循證和臨床路徑并報(bào)告該疾病的目前臨床進(jìn)展，這實(shí)際是在為今后擔(dān)任住院總醫(yī)師和主治醫(yī)師做準(zhǔn)備。對(duì)這種病例報(bào)告，住院總醫(yī)師或者匯報(bào)的住院醫(yī)師可以邀請(qǐng)當(dāng)時(shí)的經(jīng)管主治醫(yī)師或者相關(guān)疾病專(zhuān)家參與，并提供專(zhuān)家意見(jiàn)，也有住院醫(yī)師報(bào)告一些罕見(jiàn)情況和病例向在場(chǎng)的專(zhuān)家請(qǐng)教。

3 工作查房[6-7]

上午進(jìn)行的工作查房其實(shí)應(yīng)該改名為Morning Run，以對(duì)應(yīng)其快節(jié)奏和高效率。工作查房通常有2個(gè)層次：一是以高年級(jí)住院醫(yī)師帶領(lǐng)第1年住院醫(yī)師進(jìn)行的工作預(yù)查房，一般在早上10點(diǎn)之前完成，主要是由高年級(jí)住院醫(yī)師帶領(lǐng)低年級(jí)住院醫(yī)師對(duì)其所經(jīng)管的患者作出當(dāng)天的初步診療計(jì)劃，并開(kāi)出急需的醫(yī)囑；二是由主治醫(yī)師帶領(lǐng)整個(gè)住院醫(yī)師團(tuán)隊(duì)，對(duì)其所經(jīng)管患者作出的初步診療計(jì)劃進(jìn)行評(píng)估和指導(dǎo)。上級(jí)主治醫(yī)師的工作查房一般需要對(duì)住院醫(yī)師已經(jīng)作出的初步診療計(jì)劃提出同意或者指出不同的意見(jiàn)，對(duì)于一些不明確的診療計(jì)劃需要做啟發(fā)性引導(dǎo)，希望住院醫(yī)師最后能夠提出正確的診療方案，當(dāng)然有時(shí)也需要主治醫(yī)師告知住院醫(yī)師正確合理的診療計(jì)劃。最后主治醫(yī)師總結(jié)歸納，同意執(zhí)行大家討論達(dá)成的診療方案并開(kāi)出醫(yī)囑。主治醫(yī)師的工作查房往往結(jié)合循證醫(yī)學(xué)依據(jù)，通過(guò)所經(jīng)管的具體病例對(duì)住院醫(yī)師進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范化的臨床能力培訓(xùn)。工作查房大多在床邊進(jìn)行，歷時(shí)2～3 h，不超過(guò)3 h，讓住院醫(yī)師有時(shí)間完成繁重的臨床工作，但如果值班的當(dāng)天收住患者多，查房時(shí)間一般會(huì)增加。工作查房有時(shí)也可在辦公室里通過(guò)電子病例信息先做病史匯報(bào)，然后再去床邊完成查房。工作查房的病例報(bào)告方式與晨間報(bào)告有較大的差異，要求簡(jiǎn)明扼要，盡量在3～5 min之內(nèi)完成。當(dāng)然對(duì)新患者，經(jīng)管第1年住院醫(yī)師需要作詳細(xì)病例匯報(bào)，一般要多花一點(diǎn)時(shí)間。如果做簡(jiǎn)要的病例報(bào)告，報(bào)告的順序也有所不同，一般在基本資料之后，最好先報(bào)告與此次住院或就診有關(guān)的既往史資料，然后才是主訴癥狀、收住院的原因、生命體征、主要查體和化驗(yàn)、影像診斷資料、診斷印象、目前患者的情況、下一步診斷治療計(jì)劃，為了讓患者順利出院，還需要解決什么問(wèn)題。用這種方法報(bào)告病例，是隨時(shí)提醒住院醫(yī)師，自己是患者的主管醫(yī)生，報(bào)告的方式強(qiáng)調(diào)“我”掌握的患者情況，“我的”診斷印象和治療計(jì)劃，是住院醫(yī)師對(duì)資料消化吸收并充分考慮后的診斷治療意見(jiàn)，再尋求主治醫(yī)生的指導(dǎo)，而不只是被動(dòng)的接受上級(jí)醫(yī)師指示。

工作查房時(shí)間短促，報(bào)告講究簡(jiǎn)明扼要，以解決臨床實(shí)際問(wèn)題為主，兼顧教學(xué)，但是其根本仍然是從晨報(bào)和病例報(bào)告中培養(yǎng)按部就班、逐步系統(tǒng)、嚴(yán)密細(xì)致的臨床思維。只是這個(gè)過(guò)程是住院醫(yī)師在床旁報(bào)告前已經(jīng)大致完成，而報(bào)告時(shí)充分強(qiáng)調(diào)和體現(xiàn)住院醫(yī)師作為患者主診醫(yī)師的特點(diǎn)，直接為今后擔(dān)任主診醫(yī)師做好準(zhǔn)備。這個(gè)訓(xùn)練貫穿3年時(shí)間，開(kāi)始可能只有能力總結(jié)報(bào)告病史，下一步加上查體及化驗(yàn)和影像診斷資料，再下一步有總結(jié)分析，最終能夠講出診療及出院計(jì)劃。這個(gè)過(guò)程在前一兩個(gè)輪轉(zhuǎn)，即一兩個(gè)月內(nèi)就應(yīng)該完成。床旁報(bào)告直接反映學(xué)員的水平、準(zhǔn)備程度和工作態(tài)度。作為一個(gè)住院醫(yī)師也應(yīng)該認(rèn)真對(duì)待每天的工作查房，并提前做好準(zhǔn)備，包括前一天晚上熟悉病例、查詢(xún)資料、準(zhǔn)備報(bào)告、必要的練習(xí)，將其當(dāng)成小考察對(duì)待?，F(xiàn)在，上網(wǎng)查閱資料十分便捷，可以在床旁進(jìn)行，教學(xué)查房應(yīng)該充分利用互聯(lián)網(wǎng)提高查房質(zhì)量。

4 討 論

上述3種臨床教學(xué)活動(dòng)，既有晨報(bào)和病例報(bào)告的精雕細(xì)琢，也有強(qiáng)調(diào)適應(yīng)高強(qiáng)度快節(jié)奏的工作查房，其本意是讓住院醫(yī)師通過(guò)3年詳解500例以上的病例，經(jīng)手幾千臨床病例，積累大量臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)和構(gòu)建深厚的臨床理論根底，夯實(shí)循證行醫(yī)理念，形成有系統(tǒng)和按部就班的臨床思維模式，也徹底改變學(xué)員心態(tài)，從受訓(xùn)學(xué)員、住院醫(yī)師成長(zhǎng)為主治醫(yī)師，逐漸建立獨(dú)立行醫(yī)的心態(tài)，從知識(shí)、能力和心理全方位為畢業(yè)后擔(dān)任主治醫(yī)師，獨(dú)立行醫(yī)奠定基礎(chǔ)。

臨床帶教不止是教學(xué)查房。高年級(jí)住院醫(yī)師帶教低年級(jí)住院醫(yī)師是一個(gè)隨時(shí)隨地進(jìn)行的過(guò)程。其中一個(gè)原則是無(wú)論誰(shuí)發(fā)現(xiàn)學(xué)員有不懂的地方，有知識(shí)缺陷以及不正確操作就馬上糾正。如果不能馬上糾正，也應(yīng)該設(shè)法妥善處理，不能讓學(xué)員帶著缺陷畢業(yè)，為以后行醫(yī)埋下隱患。

筆者受訓(xùn)的基地每星期三早上有全院大查房(Grand Round)，場(chǎng)面宏大。這樣的大查房國(guó)內(nèi)的知名大醫(yī)院早已開(kāi)展，不再贅述。筆者認(rèn)為，大查房對(duì)住院醫(yī)師的影響，無(wú)論是規(guī)范畢業(yè)后行醫(yī)學(xué)術(shù)生涯，培養(yǎng)臨床思維模式，還是影響行醫(yī)行為和醫(yī)德素養(yǎng)，遠(yuǎn)不如每日一練的晨報(bào)和每日的工作查房。我們需要大查房，更需要規(guī)范的臨床教學(xué)查房。如果探究中美住院醫(yī)師培訓(xùn)質(zhì)量差別，這是一個(gè)著力點(diǎn)。希望本文能夠幫助帶教老師和學(xué)員在執(zhí)行和參加查房時(shí)提高教學(xué)效率和培訓(xùn)質(zhì)量。

[1]Parrino TA, Villanueva A.The principles and practice of morning report[J].JAMA, 1986, 256(6):730-733.

[2]McNeill M, Ali SK, Banks DE, et al.Morning report:can an established medical education tradition be validated?[J].J Grad Med Educ, 2013, 5(3):374-384.

[3]West CP, Kolars JC, Eggert CH, et al.Changing morning report: evaluation of a transition to an interactive mixed-learner format in an internal medicine residency program[J].Teaching and Learning in Medicine, 2006,18(4):330-335.

[4]Billings, Andrewstoeckle J, John D.The clinicalencounter: a guide to the medical interview and case presentation[J].Year Book Medical Publishers, 1989(2):138-139.

[5]Bates B, Hoekelman RA, Thompson JB.A guide to physical examination and history taking[J].Lippincott,1991, 37(1):67.

[6]James MT, Mintz MJ, McLaughlin K.Evaluation of a multifaceted "resident-as-teacher" educational intervention to improve morning report[J].Bmc Medical Education, 2006, 6(1):20.

[7]Irby DM, Wilkerson LA.Teaching when time is limited[J].BMJ, 2008, 336(7640):384-387.