喬人立

（南加州大學凱克醫(yī)學院PCCM?？疲迳即壥?90036）

醫(yī)學生畢業(yè)后就已經(jīng)完成了學制規(guī)定的課堂教學，并且通過了畢業(yè)考試，培養(yǎng)醫(yī)生的理論知識的框架搭建已經(jīng)完成。因此，畢業(yè)后培訓(xùn)的重點是在臨床實踐中體驗與應(yīng)用知識，解決實際問題。臨床工作的對象是具體的病例和患者，因此，除了需要扎實的知識基礎(chǔ)，臨床工作更重要的部分在于鍛煉分析與判斷的能力，這是畢業(yè)后教育要完成的基本任務(wù)[1-5]。

以內(nèi)科培訓(xùn)為例，畢業(yè)后的培訓(xùn)除了在管理患者的工作中觀察、仿效等自我教育之外，由師資帶領(lǐng)的的教育方式主要包括晨間報告和教學查房2種教學活動，兩者是培訓(xùn)最基本及必須的教學形式[1-3]。做得好，就可以培養(yǎng)出好醫(yī)生；不做，則等于沒有培訓(xùn)。因此，要想實現(xiàn)以同質(zhì)為目標的“規(guī)范化”培訓(xùn)，首先就應(yīng)該將這2種教學的形式與內(nèi)容規(guī)范化[6-8]。

規(guī)范化培訓(xùn)的一個主要障礙是很多培訓(xùn)項目沒有設(shè)置真正的“專職”項目主任，沒有建立報酬機制讓專人將一定時間脫離日常臨床工作用來教學，而項目主任的一個主要工作就是組織教學會議。晨間報告的工作量很大，在美國可以由住院總醫(yī)師分擔，但國內(nèi)住院總醫(yī)師的任務(wù)和美國幾乎完全不同。這個問題不是通過討論就可以解決的，必須通過制度化強制督查來推行。另一個問題在于，對晨間報告和大查房的目的與定位不清晰，沒有理解這2種針對住院醫(yī)師的教學形式與講座和其他形式教學的區(qū)別。本文介紹美國住院醫(yī)師培訓(xùn)怎樣開展這2種教學活動。

1 晨間報告

晨間報告（Morning Report）是美國住院醫(yī)師階段一項日常的教學活動。日常，指的是這項活動每天都進行，是住院醫(yī)師培訓(xùn)的基本組成部分[1-2,5]。國內(nèi)住培雖然已經(jīng)全面展開，卻仍然缺少晨間報告，應(yīng)該補充。

晨報是小型會議形式，時長1 h，每天上午定時舉行，一般是安排在工作查房與午間教學會議之間。2年以上的住院醫(yī)師才有資格參加晨報，因為其目的是鍛煉判斷能力。晨報一般由項目主任或住院總醫(yī)師主持，由前一兩天值夜班的住院醫(yī)師提供病例。根據(jù)病例，可以邀請有關(guān)?？频闹髦吾t(yī)師參加。

美國的住院醫(yī)師工作小組由1名年資2年以上的住院醫(yī)師領(lǐng)導(dǎo)，帶領(lǐng)1～2名第1年的住院醫(yī)師（即實習醫(yī)師），以及數(shù)目不等的醫(yī)學生。收住新患者時，小組一起去看患者，進行問診體檢。接下來的分工是實習醫(yī)師（帶著醫(yī)學生）撰寫大病歷，而住院醫(yī)師則只書寫一份病歷摘要。住院醫(yī)師是一線小組的負責人，其主要責任是形成初步的診療方案，并指導(dǎo)實習醫(yī)師書寫醫(yī)囑。診療計劃形成后，住院醫(yī)師負責立刻向主治醫(yī)師匯報，征求同意。因為患者收住主要發(fā)生在夜間，不便多次打擾，住院醫(yī)師在聯(lián)系主治醫(yī)師之前都要經(jīng)過仔細思考，將盡量成熟的判斷與方案呈報給主治醫(yī)師。住院醫(yī)師的另一個責任就是為晨報收集素材病例，提供給住院總醫(yī)師。住院總醫(yī)師從所有病例中選定1～2個用作晨報討論。主治醫(yī)師工作查房一般比晨報早，各處工作查房雖然風格不同，但主治醫(yī)師大多親自參加，即使不能參加，也要提出比初聽病例匯報時更加成熟的意見。因此，晨報上討論的病例也許還并未確診，卻是具有經(jīng)過主治醫(yī)師層級考慮過的病例分析與診療方案。

早上工作查房以后，實習醫(yī)師留在病房繼續(xù)推進具體工作。例如與護士或其他人員溝通和推動落實醫(yī)囑執(zhí)行、書寫病歷日志等，而住院醫(yī)師則去參加晨報。因此，參加晨報是一種資格升級的標志。

晨報的規(guī)模與正式程度都比大查房小，參加的人也應(yīng)該盡量少，一般只有十幾個同級同事加上住院總醫(yī)師，以及1～2名主治醫(yī)師。即使參加人數(shù)較多，也應(yīng)該只有一部分是主要發(fā)言者，以保證發(fā)言充分。晨報的目的是讓住院醫(yī)師在比較輕松的環(huán)境里反復(fù)鍛煉知識應(yīng)用，判別病史與臨床數(shù)據(jù)的重要性，判斷病情輕重形成方案的能力。這屬于臨床技能訓(xùn)練的最佳模式，但是所謂“輕松”是相對而言，每個住院醫(yī)師都會帶著非常集中的注意力去參加晨報。晨報上大家環(huán)桌而坐，如果是課堂的排式座位，指定的住院醫(yī)師會被要求坐在最前排，既可以聽清看清，同時也知道自己將被提問，準備給出盡量合理的回答。

主訴病史給出后由主持會議的住院總醫(yī)師（或項目主任）開始第一輪提問。鑒別診斷是什么？要做什么檢查？檢查結(jié)果出來完全正常，說明你的思路不對，做的檢查沒有用。如果結(jié)果不正常，除了解釋結(jié)果的意義，還需提出下一步怎么辦，同時被要求判斷病情輕重程度，什么情況更可能引起病情很快惡化以及怎么有針對性的優(yōu)先解決。最后，病例報告者會介紹病例目前的情況。晨間報告不是講課，更重要的是因為可能被點名提問，所以每次都必須抱著主動參與的心態(tài)參加。

2 教學大查房

大查房（Grand Round）是教學醫(yī)院科一級最大規(guī)模的病例討論會[3,5-6]，全科的各級醫(yī)師，從主任醫(yī)師、主治醫(yī)師，到在培醫(yī)師乃至輪轉(zhuǎn)來的醫(yī)學生都會爭取前來參加，其他有關(guān)科室的醫(yī)生也會被請來參與討論。大查房每周1次，能被選到大查房討論的病例都是一周以來，甚至更長時間里全科范圍內(nèi)所篩選積累下來的“精品”。

大查房都選用最大的會議室。中國的大查房像大型集會一樣，資深者在前。而美國大查房，前2排座位卻是留給指定的住院醫(yī)師的，讓他們坐在前排接受提問。原因很簡單，大查房的目的是教學，是為被培訓(xùn)醫(yī)師舉辦的。

大查房都是由報病例者（住院醫(yī)師）開講，能力差的照稿念，能力強的則是可以背誦甚至自己發(fā)揮。在美國，雖然報告者也會事先找資深醫(yī)師尋求建議，上臺的卻只能是自己。在中國，住院醫(yī)師的上級指導(dǎo)醫(yī)師總是跟著上臺，站在身后，并且比報告人還緊張。

講完病史，進行初步分析。在美國這一步是坐在前排住院醫(yī)師們的任務(wù)，分析者由報告者隨意指定，唯一的條件是住院醫(yī)師們不知情。分析出現(xiàn)疏漏，一旁的主治醫(yī)師們會盡量提醒，盡力幫助，引導(dǎo)住院醫(yī)師們自己說出要點。因為病例往往較長，這個步驟要點到為止，不可拖時太長。

因為選作大查房的病例都是診斷已經(jīng)明確的，所以最后給出結(jié)論的機會應(yīng)該留給報病例的住院醫(yī)師。這是對住院醫(yī)師的一種尊重與期待，實際上也沒有人比他更了解病例病情以及有關(guān)的最新知識，因為只有他事先有機會帶著問題有針對性的查閱并研究有關(guān)文獻。講究循證行醫(yī)的現(xiàn)代醫(yī)學實踐中，知識迅速更新使得經(jīng)驗難以取代一切，經(jīng)驗的價值如今主要體現(xiàn)在對文獻證據(jù)價值的評估。

應(yīng)該指出的是，教學大查房應(yīng)該與疑難病例討論明確區(qū)分。大查房是教學會議，應(yīng)該選用最后診斷盡量明確的病例。筆者參加過國內(nèi)許多的大查房其實是疑難病例討論，而這種會議屬于會診性質(zhì)，其教學作用與大查房是不同的。

3 教學效果

怎樣才能達到最佳的教學效果，在教學過程中營造出人人帶著期待而參與的氣氛最為重要。要達到這一層次，除了破除尊卑長幼等可能限制學術(shù)上平等交流的因素，關(guān)鍵是蘊育出受培訓(xùn)者積極參與的心態(tài)。發(fā)言能促使學員隨著進程不斷思考，而純粹旁聽則完全不是一個效果。

4 晨間報告與大查房的區(qū)別

晨報與大查房都是基于病例，模擬臨床實踐的教學形式，都應(yīng)該用鑒別診斷作為推進的導(dǎo)線[1,4]。兩者區(qū)別在于形式上，晨報較為隨意，規(guī)模小而人員有限，氣氛放松，使聽講者充分參與，聽講的住院醫(yī)師應(yīng)該是主要角色，主持者起著掌握節(jié)奏進度的作用，病例選用的多是診斷正在進行中的。大查房更為正式，診斷過程雖然曲折，但結(jié)果是明確的，形式上不需要主持者，進程由報病例者主導(dǎo)掌握。形式上的區(qū)別其實反映著實質(zhì)上的區(qū)別。晨報是在鍛煉從原始數(shù)據(jù)中提煉有用成分，分清輕重緩急，幫助受培訓(xùn)者形成自己的思路與判斷，進而培養(yǎng)做決定的信心。大查房則是用一個診斷明確、處理成熟、結(jié)局明確的完整病例演示完整的思路過程。

5 總 結(jié)

住院醫(yī)師是受培訓(xùn)者，法律上是不能獨立行醫(yī)，沒有執(zhí)照也免受追責的醫(yī)師，因此，重大決定必須向主治醫(yī)師請示[6-8]?？墒牵绻幻≡横t(yī)師自己拿不出判斷與方案，只能百分之百的請示執(zhí)行主治醫(yī)師的指示就沒法進步。因此，教學師資需要掌握分寸，既能讓住院醫(yī)師放手做決定又不忘監(jiān)督指導(dǎo)，避免錯誤。完善的處理一個病例需要理清思緒建立鑒別診斷，然后著手確立診斷，確定治療方案等工作大部分并不屬于住院醫(yī)師的職責范圍。實際上最重要的判斷，發(fā)生在正規(guī)臨床行動之前。無論最后是什么診斷，無論醫(yī)師有沒有意識到，在接診患者最初時刻最重要的判斷是病情有多嚴重，會不會致命，進展的速度可能多快。雖然這一范圍的判斷也有各種客觀指標，卻具有很大的經(jīng)驗成分。所謂“經(jīng)驗”并非看不見摸不著，其實就是能在極短時間里是否能夠?qū)⒖陀^數(shù)據(jù)與分析轉(zhuǎn)化為主觀決定并行動，其中除了科學與知識，很大程度上還有依賴于自信心，這正是通過培訓(xùn)才能建立的。晨間報告與教學大查房是住院醫(yī)師培訓(xùn)的常規(guī)教學活動。好醫(yī)師，尤其是偏重邏輯思考與判斷的內(nèi)科醫(yī)師，就是這樣培訓(xùn)出來的。住培，是一個循序漸進的過程，晨間報告與大查房乃是培訓(xùn)中必不可少的主要環(huán)節(jié)。

[1]Trachtman H.Morning report: is the time ripe for a change?[J].Teach Learn Med, 2012, 24(2):163-164.

[2]Certain LK, Guarino AJ, Greenwald JL.Effective multilevel teaching techniques on attending rounds: a pilot survey and systemic review of literature[J].Med Teach, 2011,33(12):644-650.

[3]Stanyon M, Khan SA.Requiem of the grand round[J].Clin Med, 2015, 15(1):10-11.

[4]Kandiah DA.Insights into applied clinical learning: the‘Oscar'programme[J].SGH Proc, 2006, 15(1):38-44.

[5]Schwartz A.Medical decision making and medical education: challenges and opportunities[J].Perspect Biol Med, 2011, 54(1):68-74.

[6]Kim S, Phillips WR, Pinsky L, et al.A conceptual framework or developing teaching cases: a review and synthesis of the literature across disciplines[J].Med Educ, 2006, 40(9):867-876.

[7]Kandiah DA.Clinical reasoning and knowledge management in final year medical students: the role of Student-led Grand Rounds[J].Adv Med Educ Pract,2017(8):683-689.

[8]DunbarYR, Gold WL, Wu PE.Junior Rounds: an educational initiative to improve role transitions for junior residents[J].BMC Res Notes, 2017, 10(1):694.