劉娟娟，韓婷婷，殷培，任文，任菁菁

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院全科醫(yī)療科，浙江 杭州 310003）

全科醫(yī)生是綜合程度較高的復(fù)合型醫(yī)學(xué)人才，主要承擔(dān)預(yù)防保健、常見(jiàn)病、多發(fā)病診療與健康管理等一體化服務(wù)。其服務(wù)對(duì)象涵蓋不同性別與年齡的人群以及所涉及的生理、心理、社會(huì)各層面的健康問(wèn)題，被稱為居民健康的“守門(mén)人”和“引路人”[1-2]。

中國(guó)的全科醫(yī)學(xué)起步于20世紀(jì)80年代后期，1993年11月中華醫(yī)學(xué)會(huì)全科醫(yī)學(xué)分會(huì)的成立，標(biāo)志著我國(guó)全科醫(yī)學(xué)的誕生。2009年中國(guó)共產(chǎn)黨中央委員會(huì)、中華人民共和國(guó)國(guó)務(wù)院《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》將建立規(guī)范化的全科醫(yī)師培養(yǎng)制度，培養(yǎng)合格的全科醫(yī)師作為我國(guó)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的中心任務(wù)之一。2000年中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部頒發(fā)《關(guān)于發(fā)展全科醫(yī)學(xué)教育的意見(jiàn)》，明確全科醫(yī)學(xué)教育以畢業(yè)后教育為核心，出臺(tái)了《全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)試行辦法》《全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)大綱（試行）》。2010年中華人民共和國(guó)國(guó)家發(fā)展改革委等相關(guān)部門(mén)聯(lián)合印發(fā)了《以全科醫(yī)生為重點(diǎn)的基層醫(yī)療衛(wèi)生隊(duì)伍建設(shè)規(guī)劃》，明確到2020年培養(yǎng)30萬(wàn)名全科醫(yī)生，形成一支適應(yīng)基本醫(yī)療衛(wèi)生制度需要的基層醫(yī)療隊(duì)伍[3]。2011年《關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見(jiàn)》出臺(tái)，并陸續(xù)制定完善了相關(guān)的配套制度[4]，雖然取得了矚目的成績(jī)，但尚存在許多不足。本研究就全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（住培）的必要性及存在問(wèn)題予以分析，并依據(jù)存在問(wèn)題提出相應(yīng)的建議。

1 全科住培的必要性

醫(yī)學(xué)是一門(mén)專業(yè)性、實(shí)踐性極強(qiáng)的學(xué)科，不僅要扎實(shí)的掌握醫(yī)學(xué)相關(guān)理論知識(shí)，還要掌握高質(zhì)量的臨床技能，只有兩者兼?zhèn)洌拍芨玫姆?wù)于患者。醫(yī)學(xué)生通過(guò)在醫(yī)學(xué)院校的學(xué)習(xí)掌握醫(yī)學(xué)理論知識(shí)，而臨床技能方面的不足則需要畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育來(lái)彌補(bǔ)[5]。

在臨床實(shí)習(xí)階段，部分醫(yī)學(xué)生將更多精力花費(fèi)在考研及就業(yè)等方面，參與臨床實(shí)踐較少，缺乏獨(dú)立實(shí)踐的能力[6]。通過(guò)全科住培，獨(dú)立參加臨床實(shí)踐，在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)并解決問(wèn)題，將所學(xué)理論知識(shí)與臨床實(shí)踐融會(huì)貫通，提高臨床技能，鞏固臨床知識(shí)。

全科住培也是培養(yǎng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的關(guān)鍵。目前中國(guó)的醫(yī)患關(guān)系緊張，全科醫(yī)師應(yīng)樹(shù)立良好醫(yī)德，學(xué)會(huì)規(guī)避醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。要改善醫(yī)患關(guān)系，除了要提高醫(yī)療質(zhì)量，也要學(xué)會(huì)醫(yī)患溝通。現(xiàn)階段中國(guó)更倡導(dǎo)的是“生物-心理-社會(huì)”醫(yī)學(xué)模式，這種模式要求我們?cè)诮鉀Q患者身心疾患的同時(shí)，也要進(jìn)行情感交流，從而減少醫(yī)患矛盾，全科住培在提升臨床能力的同時(shí)，也提高了醫(yī)患溝通能力[7]。

與國(guó)外發(fā)達(dá)國(guó)家相比，中國(guó)的基層醫(yī)療水平尚處于初級(jí)階段，不能滿足廣大居民的需求，“看病難、看病貴”的問(wèn)題仍然存在，無(wú)法實(shí)現(xiàn)“首診在基層”的醫(yī)療模式[5]。全科住院醫(yī)師進(jìn)入基層醫(yī)療工作后，可提高基層醫(yī)療水平，做好“健康守門(mén)人”，使祖國(guó)的醫(yī)療事業(yè)穩(wěn)步發(fā)展。

2 全科住培存在的問(wèn)題

中國(guó)的全科住培經(jīng)過(guò)多年的發(fā)展，取得了一些成就，如部分省份全科住培基地制度完善、學(xué)員待遇保障到位、創(chuàng)新全科住培方法、實(shí)施信息化管理等，但仍存在一些問(wèn)題。

2.1 全科住培體系尚不健全 目前，中國(guó)的全科住培體系結(jié)構(gòu)和功能尚不健全，不同地區(qū)、基地間差距較大。全科醫(yī)師培養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)主要依據(jù)國(guó)家《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)(試行)-全科培訓(xùn)細(xì)則》，部分省份有省級(jí)大綱，但各類培訓(xùn)大綱分支內(nèi)容不夠細(xì)化，在培養(yǎng)全科醫(yī)師時(shí)無(wú)規(guī)范可行的培養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)，阻礙了全科住培體系的發(fā)展。

2.2 培訓(xùn)基地過(guò)程管理欠規(guī)范 作為培訓(xùn)任務(wù)的承擔(dān)和落實(shí)部門(mén)，全科住培基地是全科住培任務(wù)的主要承擔(dān)者。培訓(xùn)基地的差異對(duì)培訓(xùn)質(zhì)量有著直接的影響，起著決定性的作用。不同培訓(xùn)基地的建設(shè)仍存在些許問(wèn)題，如：組織管理體系建設(shè)不完善、臨床培訓(xùn)軟硬件建設(shè)不健全、學(xué)員管理不嚴(yán)格等。

2.2.1 臨床教學(xué)實(shí)踐基地 部分臨床教學(xué)實(shí)踐基地沒(méi)有建立獨(dú)立的全科醫(yī)學(xué)科，全科住培管理依附于其他科室（如老年科、急診科、大內(nèi)科等）；部分住培基地未按照全科醫(yī)師培養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)安排學(xué)員輪轉(zhuǎn)科室，而是將住培學(xué)員安排在人員稀少的科室。全科住培學(xué)員應(yīng)掌握未分化疾病[8-9]、常見(jiàn)病、多發(fā)病的全科臨床診治，但臨床基地輪轉(zhuǎn)時(shí)大部分時(shí)間在病房，缺乏充分的門(mén)診接診訓(xùn)練。

2.2.2 社區(qū)教學(xué)實(shí)踐基地 部分社區(qū)實(shí)踐基地科室的設(shè)置與培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置出入較大，公共衛(wèi)生占主要內(nèi)容，學(xué)員較少參與門(mén)診工作。社區(qū)實(shí)踐基地和臨床基地間雖簽署協(xié)議書(shū)，但聯(lián)系不緊密，未開(kāi)展實(shí)質(zhì)性的教學(xué)活動(dòng)。

2.3 全科住院醫(yī)師缺乏有序準(zhǔn)入及淘汰機(jī)制 目前，全科住院醫(yī)師缺乏準(zhǔn)入機(jī)制，來(lái)源各異，住院醫(yī)師的起點(diǎn)水平不一致，同時(shí)，住院醫(yī)師的待遇因來(lái)源不同而不同，造成住培基地管理上的困難。大部分省市接受全科住培的住院醫(yī)師仍然是“單位人”[10]，在進(jìn)行全科住培時(shí)，全科醫(yī)師往往會(huì)因?yàn)楸締挝坏墓ぷ鞫绊懪嘤?xùn)[10-11]，且缺乏良好的淘汰機(jī)制，導(dǎo)致培訓(xùn)質(zhì)量下降。

2.4 全科住培師資力量薄弱，評(píng)價(jià)體系不完善 中國(guó)的全科醫(yī)學(xué)學(xué)科建設(shè)尚比較薄弱，全科醫(yī)學(xué)師資匱乏，且?guī)Ы汤蠋煹倪x拔制度不夠完善，帶教老師水平參差不齊[11]。

2.4.1 臨床教學(xué)實(shí)踐基地 臨床實(shí)踐基地帶教老師大部分為專科醫(yī)師，雖然臨床能力較強(qiáng)，但缺乏全科醫(yī)學(xué)理念，且醫(yī)師臨床工作繁忙，對(duì)全科帶教不夠重視，使全科教學(xué)質(zhì)量大大下降。

2.4.2 社區(qū)教學(xué)實(shí)踐基地 部分社區(qū)實(shí)踐基地全科師資沒(méi)有經(jīng)過(guò)正規(guī)的全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)和教學(xué)方法培訓(xùn)，師資隊(duì)伍結(jié)構(gòu)不合理，培訓(xùn)力度和標(biāo)準(zhǔn)不達(dá)標(biāo)，師資帶教力量比較薄弱，不能很好的完成全科帶教任務(wù)。

目前，全科住培主要強(qiáng)調(diào)對(duì)住院醫(yī)師的考核，忽略了住院醫(yī)師對(duì)上級(jí)醫(yī)師的評(píng)價(jià)[11]，信息鏈不完整，從而無(wú)法全面準(zhǔn)確的了解上級(jí)指導(dǎo)醫(yī)師的帶教情況，且缺乏淘汰機(jī)制。由于缺乏激勵(lì)制度[12]，全科帶教工作缺乏積極性和責(zé)任心，影響了全科規(guī)范化培訓(xùn)的質(zhì)量。

2.5 國(guó)家經(jīng)費(fèi)投入不足 國(guó)家衛(wèi)生部的培訓(xùn)方案指出：培訓(xùn)經(jīng)費(fèi)由國(guó)家、社會(huì)和培訓(xùn)醫(yī)院共同承擔(dān)[10]。目前國(guó)內(nèi)各培訓(xùn)單位的住院醫(yī)師培養(yǎng)經(jīng)費(fèi)解決模式各異，主要依靠培訓(xùn)醫(yī)院自籌資金，由于各培訓(xùn)醫(yī)院住院醫(yī)師的培訓(xùn)人數(shù)超過(guò)了實(shí)際承受能力，醫(yī)院的資金流向也日趨增多，很難解決資金缺乏的瓶頸問(wèn)題。雖然2014年開(kāi)始，中央財(cái)政按照每人每年3萬(wàn)元的標(biāo)準(zhǔn)對(duì)全科住培對(duì)象和培訓(xùn)基地進(jìn)行補(bǔ)助，但相對(duì)于負(fù)荷量很大的臨床任務(wù)及消費(fèi)水平而言，待遇相對(duì)較低，且大部分培訓(xùn)基地?zé)o法為住院醫(yī)師解決住宿，影響了學(xué)員的積極性[8]。

3 建 議

加強(qiáng)全科醫(yī)師人才隊(duì)伍的培養(yǎng)是衛(wèi)生工作的重要內(nèi)容，因此加大全科住培的步伐和力度是一件重中之重的大事。以下就全科住培存在問(wèn)題，提出相關(guān)建議。

3.1 完善全科住培體系 為進(jìn)一步提高全科住培質(zhì)量，應(yīng)制定國(guó)家統(tǒng)一的全科住培機(jī)構(gòu)(基地)標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)籌利用有限資源，減少由培訓(xùn)單位差異造成的住院醫(yī)師水平參差不齊問(wèn)題。另外，制定統(tǒng)一的培訓(xùn)內(nèi)容，并根據(jù)學(xué)歷、醫(yī)師能力、工作去向、培訓(xùn)年級(jí)等針對(duì)性地、分層次地[13-14]進(jìn)行培訓(xùn)，有利于全科醫(yī)師接受基本、專業(yè)且全面的培訓(xùn)，整體提高全科醫(yī)師的臨床能力和水平，實(shí)現(xiàn)我國(guó)全科醫(yī)師培養(yǎng)的標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、同質(zhì)化。

3.2 加快全科培訓(xùn)基地建設(shè) 培訓(xùn)基地是全科住培的搖籃，培訓(xùn)基地的質(zhì)量直接影響全科住培的質(zhì)量，政府有關(guān)部門(mén)應(yīng)加快全科醫(yī)師培訓(xùn)基地的建設(shè)工作，注意兄弟醫(yī)院培訓(xùn)間的聯(lián)動(dòng)作用，優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)。綜合性醫(yī)院應(yīng)設(shè)置全科醫(yī)學(xué)科，建立由綜合醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科牽頭，相關(guān)臨床輪轉(zhuǎn)科室協(xié)同，基層實(shí)踐基地共同參與的全科專業(yè)培訓(xùn)體系。引入第三方評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu)，實(shí)施動(dòng)態(tài)質(zhì)量控制，建立嚴(yán)格的基地準(zhǔn)入、再評(píng)價(jià)及退出機(jī)制，保障全科住培質(zhì)量。

各省市應(yīng)嚴(yán)格遵循國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)，制定本省全科住培細(xì)則，制定統(tǒng)一的培訓(xùn)手冊(cè)和考核手冊(cè)；按照全科醫(yī)師培養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)安排學(xué)員輪轉(zhuǎn)科室，注重門(mén)診帶教；增加學(xué)員的臨床實(shí)踐機(jī)會(huì)，提升學(xué)員臨床能力；規(guī)范培訓(xùn)過(guò)程，加強(qiáng)學(xué)員培訓(xùn)期間的管理；增加培訓(xùn)過(guò)程中的教學(xué)評(píng)價(jià)，促進(jìn)培訓(xùn)質(zhì)量的提升。

3.3 建立全科住院醫(yī)師準(zhǔn)入制度 建立與國(guó)際接軌的全科住院醫(yī)師準(zhǔn)入制度和淘汰制度。在進(jìn)入全科住培前予以統(tǒng)一的考核，考核合格后進(jìn)入全科規(guī)范化培訓(xùn)，培訓(xùn)合格后再進(jìn)行分配，實(shí)現(xiàn)“單位人”向“社會(huì)人”的過(guò)渡[9]。培訓(xùn)期間實(shí)施淘汰制度，調(diào)動(dòng)全科住院醫(yī)師積極性，增加臨床工作危機(jī)感，使全科住院醫(yī)師將更多精力放在提高臨床能力上，有利于建立一支高水平的全科醫(yī)師隊(duì)伍。

3.4 進(jìn)一步規(guī)范師資培訓(xùn)，保證培訓(xùn)質(zhì)量 進(jìn)行具有引領(lǐng)性、針對(duì)性和實(shí)用性的全科師資培訓(xùn)，充實(shí)全科醫(yī)學(xué)帶教相關(guān)知識(shí)和技能，確保臨床輪轉(zhuǎn)內(nèi)容與全科醫(yī)師社區(qū)工作內(nèi)容密切結(jié)合[15]。負(fù)責(zé)全科教學(xué)的師資應(yīng)加強(qiáng)對(duì)社區(qū)帶教師資的督導(dǎo)，可通過(guò)電話溝通、師資間面談、師生座談會(huì)等方式，明確帶教要求，指導(dǎo)帶教過(guò)程，改進(jìn)培訓(xùn)中不足之處，提高社區(qū)師資整體帶教水平。另外，建立有效的教學(xué)激勵(lì)機(jī)制，提高帶教師資的積極性，提升全科住培質(zhì)量。對(duì)住院醫(yī)師進(jìn)行考核的同時(shí)，也要對(duì)上級(jí)指導(dǎo)醫(yī)師制定量化考核指標(biāo)，并進(jìn)入績(jī)效考核，建立雙向評(píng)價(jià)規(guī)范與渠道，加強(qiáng)考核質(zhì)量的監(jiān)控，提高全科住培質(zhì)量[16]。

3.5 完善各項(xiàng)配套政策 為促進(jìn)全科住培的持續(xù)發(fā)展，國(guó)家應(yīng)提供?？顚Ｓ玫慕?jīng)費(fèi)，從勞動(dòng)保障、社會(huì)保險(xiǎn)、人事關(guān)系等方面予以保障，解決培訓(xùn)基地和全科醫(yī)師的后顧之憂，為全科醫(yī)師提供良好的學(xué)習(xí)條件。與此同時(shí)，國(guó)家應(yīng)加大宣傳力度、提升全科醫(yī)生待遇、改善基層衛(wèi)生工作環(huán)境，吸引更多的優(yōu)秀人才投入到全科崗位中。

全科住培屬于畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育，是培養(yǎng)合格臨床醫(yī)師的必經(jīng)途徑，是加強(qiáng)衛(wèi)生人才隊(duì)伍建設(shè)、提高醫(yī)療衛(wèi)生工作質(zhì)量的治本之策，是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革和醫(yī)學(xué)教育改革的重大舉措。在國(guó)家、社會(huì)及醫(yī)療機(jī)構(gòu)的支持下，中國(guó)的全科住培已經(jīng)取得了顯著的成效，但仍存在著一定的問(wèn)題。全科住培的良好前景離不開(kāi)國(guó)家政策的指導(dǎo)，應(yīng)完善全科住培體系、加快認(rèn)證國(guó)家級(jí)培訓(xùn)基地、加強(qiáng)全科師資培訓(xùn)、規(guī)范培訓(xùn)管理流程、制定標(biāo)準(zhǔn)的考核評(píng)價(jià)體系、完善各項(xiàng)配套政策。我們可以展望全科住培在與國(guó)際接軌的基礎(chǔ)上，能夠更好的持續(xù)性發(fā)展。

[1]Ewa WS, Marzena FN, Marta S, et al.Patients'expectations of general practitioners[J].Pol J Public Health, 2017,127(1):5-9.

[2]Kelaher C, Harrex W.General practitioners'attitudes towards patients'health and work[J].Intern Med J, 2017,47(3):5.

[3]賈建國(guó).全科醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)-師資培訓(xùn)手冊(cè)[M].北京: 人民衛(wèi)生出版社, 2013:1-2.

[4]劉小艷, 黃海.全科醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)存在的問(wèn)題及對(duì)策[J].醫(yī)學(xué)與社會(huì), 2016, 29(11):88-91.

[5]羅倩, 呂宇.對(duì)醫(yī)學(xué)本科生進(jìn)行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的思考[J].求醫(yī)問(wèn)藥(學(xué)術(shù)版), 2012, 10(4):468.

[6]李祚品, 劉鐵強(qiáng), 李淑芳, 等.基層醫(yī)院住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)面臨的機(jī)遇和挑戰(zhàn)[J].中國(guó)醫(yī)院管理, 2011,31(11):90-91.

[7]鞠奕, 林晶, 張星虎, 等.神經(jīng)內(nèi)科?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的實(shí)踐與體會(huì)[J].中國(guó)卒中雜志, 2010,5(8):698-700.

[8]劉娟娟, 劉穎, 任菁菁.常見(jiàn)未分化疾病的全科處理探討[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué), 2015, 18(32):3985-3987.

[9]Sirri L, Grandi S, Tossani E.Medically unexplained symptoms and general practitioners: a comprehensive survey about their attitudes, experiences and management strategies[J].Family Practice, 2017, 34(2):201-205.

[10]趙霞, 歐鳳榮, 李大軍, 等.某省住院醫(yī)師培訓(xùn)相關(guān)條件調(diào)查[J].中華醫(yī)院管理雜志, 2009, 25(3):196-197.

[11]胡剛, 王京, 王亞?wèn)|.住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度實(shí)施現(xiàn)狀分析[J].心肺血管病雜志, 2011, 30(6):547-549.

[12]于德香, 王鳳龍, 路永濤.基層醫(yī)院實(shí)施醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的實(shí)踐與思考[J].中國(guó)醫(yī)院管理, 2011, 31(9):63-64.

[13]韓婷婷, 劉娟娟, 蔣國(guó)平, 等.基于美國(guó)Milestones的我國(guó)導(dǎo)航式全科醫(yī)生培養(yǎng)模式探討[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué),2017, 20(10):1152-1155.

[14]Allen S.Development of the family medicine milestones[J].J Grad Med Educ, 2014, 6(1):71-73.

[15]Ren W, Liu Y, Qiu Y, et al.Development of general practice education and training in China[J].Chin Med J, 2014,127(17):3181-3184.

[16]劉琮瑋, 王慧, 孫美平, 等.國(guó)內(nèi)外公共衛(wèi)生醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)進(jìn)展與現(xiàn)狀[J].首都公共衛(wèi)生, 2012, 6(3):129-133.