劉益坤，鄭元義

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院超聲科，重慶 400016)

超聲引導(dǎo)下骶管麻醉的研究進(jìn)展

劉益坤，鄭元義*

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院超聲科，重慶 400016)

骶管麻醉具有操作簡(jiǎn)便、并發(fā)癥少、效果確切、麻醉平面低等優(yōu)勢(shì)，目前在疼痛診療及臨床麻醉中應(yīng)用廣泛。傳統(tǒng)實(shí)施骶管麻醉是根據(jù)骨性標(biāo)志定位，然而由于骶管裂孔及骶角解剖結(jié)構(gòu)具有變異性，故傳統(tǒng)方法可能存在定位不準(zhǔn)等不足。近年超聲引導(dǎo)下骶管穿刺逐漸被臨床應(yīng)用，本文對(duì)該方法的優(yōu)勢(shì)、應(yīng)用及進(jìn)展進(jìn)行綜述。

超聲檢查；麻醉，脊椎；脊椎穿刺

骶管麻醉指的是經(jīng)骶裂孔將局麻藥注入骶管腔內(nèi)，阻滯骶脊神經(jīng)的一種常用的硬膜外麻醉方法。然而傳統(tǒng)骶管麻醉方式主要是經(jīng)手觸及骨性標(biāo)志確定骶管位置進(jìn)行操作，該方法雖然簡(jiǎn)便，但由于骶管裂孔及骶角解剖結(jié)構(gòu)具有變異性，因此存在定位不準(zhǔn)等不足。超聲引導(dǎo)下的骶管麻醉法可創(chuàng)建一種新型可視化過程，使其操作的效率和安全性得到保障，本文對(duì)該方法的優(yōu)勢(shì)、應(yīng)用及進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 盲法進(jìn)行骶管麻醉的局限性

1.1盲法確定穿刺點(diǎn)的局限性 傳統(tǒng)骶管麻醉是通過手指觸摸尾骨且向頭側(cè)移動(dòng)，觸及軟性及可凹陷處時(shí)，通過裂孔頂部與上方兩側(cè)的髂后上嵴所呈的等腰三角形大致確定進(jìn)針位置和角度。傳統(tǒng)盲法進(jìn)行骶管麻醉在解剖分辨上有一定的局限性，Mirjalili等[1]發(fā)現(xiàn)解剖的等腰三角形并不恒定一致，隨著年齡的增大三角形會(huì)逐漸變化，通過觸診所得體表標(biāo)志與實(shí)際的位置不一致。因此僅通過傳統(tǒng)的等腰三角形識(shí)別骶管裂孔位置并不準(zhǔn)確。Kim等[2]通過超聲及傳統(tǒng)方法對(duì)80名兒童的骶管裂孔進(jìn)行識(shí)別，并采用兩種方法分別測(cè)量髂后上嵴之間的距離及骶管裂孔的距離，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，實(shí)際骶管裂孔頂部與髂后上嵴并不等角，故同樣得出了以等腰三角形識(shí)別骶管裂孔并不合適的結(jié)論。

1.2 傳統(tǒng)體表位置定位法評(píng)價(jià)麻醉成功的局限性 傳統(tǒng)骶管麻醉過程中，大部分操作僅以觀察患者的疼痛及感覺反應(yīng)評(píng)價(jià)麻醉是否成功，而并無評(píng)價(jià)麻醉劑進(jìn)入位置及骶管內(nèi)播散方式的直觀方法。另一種用于輔助評(píng)價(jià)麻醉情況的方法為“smoth”試驗(yàn)，評(píng)價(jià)者將聽診器置于患者下腰位置，嘗試聽到麻醉劑注入時(shí)的“流水聲”評(píng)價(jià)麻醉劑是否成功注入，雖然操作簡(jiǎn)便，但只能判斷有無注入軟組織，并不能判斷麻醉劑進(jìn)入硬脊膜還是蛛網(wǎng)膜下腔。因此上述兩種方法均具有較強(qiáng)主觀性和較低的特異度。

2 超聲引導(dǎo)下骶管麻醉的優(yōu)勢(shì)

2.1超聲識(shí)別解剖位置的優(yōu)勢(shì) 近年來，關(guān)于超聲識(shí)別骶管結(jié)構(gòu)的研究取得了較大進(jìn)展。超聲對(duì)軟組織、肌肉、神經(jīng)具有很好的分辨率，甚至能清晰分辨脊柱周圍的小神經(jīng)，并能對(duì)這些神經(jīng)進(jìn)行臨床阻滯操作[3]，2005年，Roberts 等[4]一項(xiàng)前瞻性研究中選取80名兒童接受骶管麻醉，以彈丸式方式向骶管內(nèi)注射生理鹽水及聲諾維造影劑，并以超聲觀察骶管結(jié)構(gòu)內(nèi)生理鹽水的擴(kuò)散情況，評(píng)價(jià)骶管位置是否準(zhǔn)確，結(jié)果顯示，對(duì)96.5%接受骶管注射的兒童能夠正確識(shí)別骶管位置。Johr[5]認(rèn)為在處理某些骶管位置變異情況下，超聲引導(dǎo)下骶管阻滯具有絕對(duì)優(yōu)勢(shì)。Galante[6]發(fā)現(xiàn)超聲能夠提供除位置以外的額外信息，通過各種超聲成像技術(shù)和方式，可觀察到骶管及穿刺針的位置，尤其當(dāng)探頭位于矢狀面中線時(shí)，更易實(shí)時(shí)觀察麻醉劑進(jìn)入骶管情況，可以為臨床骶管麻醉提供更多信息。金梅等[7]進(jìn)行了類似的臨床研究，結(jié)果顯示均可得到所有患者清晰的超聲圖像，超聲可對(duì)骶裂孔進(jìn)行準(zhǔn)確地體表定位，且可連續(xù)、實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)穿刺針的行進(jìn)過程。

2.2超聲評(píng)估麻醉效果的優(yōu)勢(shì) Raghunathan等[8]選取83例接受擇期手術(shù)的兒科患者，在小劑量局部麻醉藥物注入骶管的過程中，將聽診器置于下腰椎行“smoth”試驗(yàn)，同時(shí)用超聲儀觀察患者骶管情況，并分別將2種方式的陽性率與手術(shù)刺激反應(yīng)比較，結(jié)果顯示超聲監(jiān)測(cè)的敏感度、陰性預(yù)測(cè)值、似然比均優(yōu)于“smoth”試驗(yàn)，并認(rèn)為超聲圖像上有無渦流產(chǎn)生是預(yù)測(cè)麻醉是否成功的最佳標(biāo)準(zhǔn)。在觀察麻醉劑傳導(dǎo)方式上，超聲的優(yōu)勢(shì)同樣明顯，Lundblad等[9]采用實(shí)時(shí)超聲監(jiān)測(cè)行骶管阻滯的16名嬰兒，并觀察注射局部麻醉藥物后橫向及縱向傳導(dǎo)時(shí)間和位置關(guān)系，結(jié)果發(fā)現(xiàn)超聲可準(zhǔn)確評(píng)估麻醉劑的分布和二次播散情況，并可清晰顯示麻醉過程。因此，超聲引導(dǎo)下骶管麻醉不僅增加了穿刺安全度，也可在穿刺后實(shí)時(shí)觀察麻醉藥物注入過程，是一種可視化的操作方法。

2.3超聲發(fā)現(xiàn)脊柱結(jié)構(gòu)異常的優(yōu)勢(shì) 傳統(tǒng)方式并不能在操作前和操作后評(píng)價(jià)麻醉的可行度及麻醉后的有效度，甚至還存在穿刺意外等風(fēng)險(xiǎn)，但超聲引導(dǎo)下骶管麻醉可以避免以上局限性。Kim等[10-11]分別在超聲引導(dǎo)下骶管麻醉前發(fā)現(xiàn)2例患者存在脊髓缺口和骶骨前方的氣泡樣回聲，即刻終止操作，進(jìn)一步檢查2例患者分別被確診為脊髓栓系綜合征和腸疝。Koo等[12]對(duì)259例需接受骶管麻醉的患兒進(jìn)行腰骶部超聲檢查，發(fā)現(xiàn)了一些可能存在腰骶部異常的患兒，并對(duì)這些患兒進(jìn)行跟蹤隨訪，18例證實(shí)為終絲縮短，其中4例通過MRI隨訪被確診為脊髓栓系，2例被強(qiáng)烈懷疑脊柱閉合不全。以上研究均提示腰骶部超聲可在超聲引導(dǎo)骶管麻醉操作前發(fā)現(xiàn)脊柱及脊柱周圍疾病，并可評(píng)估是否繼續(xù)進(jìn)行麻醉。

2.4超聲引導(dǎo)提高穿刺成功率和麻醉效果等的優(yōu)勢(shì) 近年來關(guān)于超聲引導(dǎo)下骶管麻醉的研究越來越多，黃旭[13]對(duì)120例擬行骶管麻醉的患者進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與傳統(tǒng)定位法相比，超聲引導(dǎo)下骶管麻醉可提高一次穿刺成功率，且麻醉效果相似。另有學(xué)者[14-18]分別在腰椎間盤突出手術(shù)、肛瘺、尿道膀胱鏡、下肢手術(shù)、包皮手術(shù)及肛腸手術(shù)中對(duì)超聲下引導(dǎo)骶管麻醉及傳統(tǒng)骶管麻醉方式進(jìn)行對(duì)照研究，結(jié)果顯示，超聲技術(shù)可避免因解剖變異、穿刺成功指征無特異性、個(gè)人經(jīng)驗(yàn)等因素對(duì)麻醉操作的影響，使穿刺成功率增加，穿刺時(shí)間及穿刺次數(shù)減少，為手術(shù)提供完善的麻醉效果。Erbuyun等[19]一項(xiàng)回顧性研究中篩選了78例接受骶管麻醉的患兒，結(jié)果認(rèn)為，在傳統(tǒng)方法觸診難以明確其解剖結(jié)構(gòu)時(shí)，超聲是必要的手段。傳統(tǒng)方式對(duì)肥胖患者進(jìn)行骶管麻醉較困難，但超聲引導(dǎo)下骶管麻醉可彌補(bǔ)該缺陷。解淑燦等[20]對(duì)體質(zhì)量指數(shù)≥30 kg/m2的60例患者進(jìn)行臨床對(duì)照研究，結(jié)果顯示與傳統(tǒng)定位法相比，超聲引導(dǎo)下骶管麻醉可提高一次穿刺成功率，且麻醉效果相似，有良好的臨床價(jià)值。

2.5超聲引導(dǎo)下骶管麻醉的其他優(yōu)勢(shì) 超聲可作為其他骶管麻醉相關(guān)研究的標(biāo)準(zhǔn)，因超聲可以清晰識(shí)別骶管及骶管內(nèi)空間，并可以準(zhǔn)確測(cè)量皮膚至骶骨的距離及骶管空間的深度，因此被一些骶管麻醉相關(guān)的研究作為可視化的參考標(biāo)準(zhǔn)。在超聲的輔助下，Park等[21]提出骶管麻醉時(shí)入針的最佳角度為20°的結(jié)論；Brenner等[22]發(fā)現(xiàn)局部麻醉劑進(jìn)入脊髓或脊髓圓錐并不與麻醉劑的劑量相關(guān)；Lundblad等[23]發(fā)現(xiàn)年齡越大，麻醉劑傳播距離越近；Doo等[24]發(fā)現(xiàn)骶管麻醉穿刺應(yīng)在穿過骶尾韌帶后立即注射。

超聲不僅在顯示解剖結(jié)構(gòu)、指導(dǎo)麻醉、發(fā)現(xiàn)其他疾病上有重大作用，超聲引導(dǎo)下骶管麻醉還可有效減少麻醉劑量。Vermeylen等[25]對(duì)1例肺炎鏈球菌敗血癥需截肢的患兒采用超聲引導(dǎo)下的骶管阻滯并聯(lián)合鎖骨上神經(jīng)阻滯，發(fā)現(xiàn)該方法可創(chuàng)建更佳的麻醉管理方案，成功避免了使用中毒劑量的麻醉藥物。Bosenberg等[26]發(fā)現(xiàn)超聲引導(dǎo)下骶管硬膜外阻滯及區(qū)域麻醉不僅可以提高手術(shù)成功率，還能減少新生兒在重癥監(jiān)護(hù)室的時(shí)間。在需要多種麻醉部位時(shí)，超聲可以提供更多的便捷性，如患者同時(shí)需要腰叢神經(jīng)阻滯時(shí)，超聲可在引導(dǎo)骶管麻醉后繼續(xù)引導(dǎo)行腰叢神經(jīng)阻滯。Schloss等[27]發(fā)現(xiàn)采用骶管麻醉聯(lián)合全身麻醉可有效減少術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物的使用，并可減少平均住院天數(shù)，超聲可以通過控制麻醉劑注入劑量增加操作成功性。

3 超聲引導(dǎo)下骶管麻醉的現(xiàn)狀及進(jìn)展

3.1超聲引導(dǎo)下骶管麻醉的現(xiàn)狀 Menzies等[28]通過診斷麻醉醫(yī)師在線問卷調(diào)查形式收集366例骶管麻醉患者的問卷，發(fā)現(xiàn)僅27份問卷中表明使用超聲引導(dǎo)。表明盡管超聲下引導(dǎo)骶管麻醉有諸多優(yōu)勢(shì)，但超聲引導(dǎo)下小兒骶管麻醉并未被廣泛應(yīng)用。

3.2超聲引導(dǎo)下骶管麻醉的進(jìn)展 既往認(rèn)為超聲引導(dǎo)下骶管麻醉僅適用于年輕患者，但隨著超聲技術(shù)的發(fā)展、超聲圖像質(zhì)量的改善，對(duì)超聲下引導(dǎo)骶管麻醉的適用人群有了新的認(rèn)識(shí)。Tsuchiya等[29]對(duì)接受頸椎板成形術(shù)的48例成年男性患者進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)與年輕患者相比，超聲引導(dǎo)下骶管麻醉應(yīng)用于中老年患者的一致性、可靠性、安全性并無明顯降低。于曉東[30]對(duì)156例成人患者進(jìn)行相似的臨床對(duì)照試驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)超聲引導(dǎo)下成人骶管麻醉可以準(zhǔn)確定位，值得臨床應(yīng)用。因此對(duì)于成年人，超聲仍可以作為輔助引導(dǎo)骶管麻醉的一項(xiàng)技術(shù)。

綜上所述，相對(duì)于傳統(tǒng)方式，超聲引導(dǎo)下骶管麻醉可以準(zhǔn)確定位骶裂孔，減少穿刺針數(shù)、實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)穿刺過程,觀察麻醉藥物注入過程，準(zhǔn)確評(píng)估麻醉成功率，是一種較完美的操作可視化方法。同時(shí)在一些復(fù)雜情況下(如解剖變異、肥胖患者)，這種方法可發(fā)揮更大作用。超聲引導(dǎo)不僅可以減少麻醉師技能力及經(jīng)驗(yàn)依賴性，減少麻醉劑量，使患者獲得更好的疼痛管理，還能推動(dòng)關(guān)于骶管麻醉進(jìn)一步的研究。超聲引導(dǎo)下骶管麻醉應(yīng)用范圍適用人群已逐漸從小兒發(fā)展到成年人。但目前超聲引導(dǎo)下骶管麻醉的應(yīng)用仍然主要停留在教學(xué)及處理部分骶管解剖結(jié)構(gòu)變異的情況下，相信隨著超聲技術(shù)的不斷發(fā)展，其會(huì)在臨床獲得廣泛的應(yīng)用。

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Researchprogressesofcaudalblockguidedbyultrasound

LIUYikun，ZHENGYuanyi*

(Departmentofultrasound,theSecondAffiliatedHospitalofChongqingMedicalUniversity,Chongqing400016,China)

Caudal block has much advantages such as simple operation, less complications, obvious effect, flat and low anesthesia. For those reasons， caudal block is widely used in pain treatment and clinical anesthesia. The traditional way of sacral canal anesthesia is based on osseous marks. However, because of variable anatomical structure in sacral canal and the sacral horns, the traditional method has many defects. In recent years, as a new operation method， caudal block under the guidance of ultrasound has began to be applied gradually. The advantages, application progresses of this method were reviewed in this paper.

Ultrasonography; Anesthesia, spinal; Spinal puncture

劉益坤(1992—)，男，江西宜春人，在讀碩士。研究方向：肌肉骨骼超聲。E-mail： 307376617@qq.com

鄭元義，重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院超聲科，400016。

E-mail： zhengyuanyi@163.com

2017-04-12 [

] 2017-06-20

10.13929/j.1672-8475.201704014

R614.41; R445.1

A

1672-8475(2017)09-0580-04