雷文嘉，張 潤(rùn)，張 穎*，王 彧，孫 雪

(1.中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院超聲科，遼寧 沈陽(yáng) 110004；2.遼陽(yáng)石化總醫(yī)院電診科，遼寧 遼陽(yáng) 111003)

實(shí)時(shí)三維超聲雙平面技術(shù)評(píng)價(jià)胎兒卵圓孔處血流的應(yīng)用

雷文嘉1，張 潤(rùn)2，張 穎1*，王 彧1，孫 雪1

(1.中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院超聲科，遼寧 沈陽(yáng) 110004；2.遼陽(yáng)石化總醫(yī)院電診科，遼寧 遼陽(yáng) 111003)

目的探討實(shí)時(shí)三維超聲雙平面(Bi-plane)技術(shù)在評(píng)價(jià)胎兒卵圓孔處血流中的應(yīng)用價(jià)值。方法納入186胎無(wú)心內(nèi)外畸形的正常胎兒，獲得下腔靜脈右心房入口冠狀切面。于該切面測(cè)量卵圓孔內(nèi)徑(DFO)及下腔靜脈右心房入口處內(nèi)徑(DIVC)，計(jì)算兩者的比值(DFO/DIVC)，并分析該比值與孕周的相關(guān)性。結(jié)果DFO/DIVC與孕周無(wú)明顯相關(guān)性(r=-0.228，P>0.05)。中孕期(21～28周)胎兒共155胎，DFO為(4.46±0.57)mm，DIVC為(4.55±1.22)mm，DFO/DIVC為1.03±0.22；晚孕期(29～36周)胎兒共31胎，DFO為(5.20±0.43)mm，DIVC為(5.90±1.33)mm，DFO/DIVC為0.92±0.17。DFO/DIVC均值95%可信區(qū)間為(0.98，1.04)，個(gè)體值95%正常參考值范圍為(0.80，1.44)。結(jié)論采用實(shí)時(shí)三維超聲Bi-plane技術(shù)可獲得胎兒心臟下腔靜脈右心房入口冠狀切面，可觀察到下腔靜脈血流在進(jìn)入右心房后正對(duì)房間隔上緣，并被房間隔上緣分為兩部分的血流走行全程，在評(píng)價(jià)房間隔卵圓孔處血流方面具有重要意義。

胎兒；超聲檢查，產(chǎn)前；卵圓孔；雙平面

胎兒先天性心臟病的產(chǎn)前診斷是當(dāng)前超聲領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)之一，超聲心動(dòng)圖在診斷胎兒先天性心臟病中有重要作用。由美國(guó)超聲醫(yī)學(xué)研究所(American Institute of Ultrasound in Medicine, AIUM)和國(guó)際婦產(chǎn)科超聲學(xué)會(huì)(International Society of Ultrasound In Obstetrics And Gynecology, ISUOG)提出的心臟系統(tǒng)橫斷面掃查法已廣泛應(yīng)用于國(guó)內(nèi)產(chǎn)前診斷中心[1-2]，提高了胎兒先天性心臟病的檢出率。但仍有一些具有診斷意義的切面不易獲得，如胎兒冠狀切面。近年來(lái)，實(shí)時(shí)三維成像技術(shù)的出現(xiàn)使獲取標(biāo)準(zhǔn)切面以外的心臟切面成為可能，進(jìn)而可更全面地分析心臟解剖結(jié)構(gòu)，并實(shí)時(shí)診斷胎兒心臟異常[3]。本研究通過(guò)三維超聲雙平面(Bi-plane)技術(shù)獲得正常胎兒下腔靜脈右心房入口冠狀切面，觀察下腔靜脈血流進(jìn)入右心房后，部分血流經(jīng)卵圓孔進(jìn)入左心房的全過(guò)程，為檢出胎兒時(shí)期卵圓孔處血流的異常提供診斷新思路。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2015年10月—2016年11月在我院產(chǎn)前超聲診斷中心進(jìn)行胎兒心臟檢查的186名孕婦，孕周21～36周，平均(27.1±2.3)周，年齡24～36歲，平均(30.0±2.9)歲。孕婦納入標(biāo)準(zhǔn)：①無(wú)各種高危因素；②單胎妊娠；③進(jìn)行胎兒心臟檢查時(shí)二維圖像質(zhì)量良好；④對(duì)胎兒心臟檢查時(shí)無(wú)明顯心律不齊；⑤胎兒無(wú)其他心內(nèi)及心外畸形。由同1名超聲醫(yī)師進(jìn)行檢查以及數(shù)據(jù)采集。

1.2儀器與方法 采用GE Voluson E10彩色多普勒超聲診斷儀，eM6C電子曲面矩陣4D探頭(頻率1～6 MHz)和電子凸陣二維探頭(頻率2～7 MHz)。首先采用胎兒整體掃查程序除外各種心外畸形。切換至胎兒心臟檢查條件，根據(jù)Zhang等[4]的方法，先通過(guò)縱切面判斷胎兒姿勢(shì)，結(jié)合胎兒胸部及上腹部橫斷切面，以脊柱為標(biāo)志判斷胎兒內(nèi)臟以及心臟位置。再采用序列橫斷面掃查法，從四腔心切面逐步向胎兒頭側(cè)依次掃查左右心室流出道切面、三血管切面。由右向左依次掃查胎兒腔靜脈長(zhǎng)軸切面、主動(dòng)脈弓切面及動(dòng)脈導(dǎo)管弓切面等矢狀切面。

于橫位四腔心切面基礎(chǔ)上切換Bi-plane模式，分別出現(xiàn)平面A(Plane A)和平面B(Plane B)，調(diào)節(jié)Plane A和Plane B扇面角度并適當(dāng)放大圖像。Plane A中顯示橫位四腔心切面，使Bi-plane取樣線穿過(guò)橫位四腔心房間隔卵圓孔處，同時(shí)即在Plane B實(shí)時(shí)顯示與Plane A相互垂直的平面，即下腔靜脈右心房入口冠狀切面(圖1)，添加偽彩使圖像更清晰后，于該切面測(cè)量下腔靜脈右心房入口處內(nèi)徑(DIVC)以及卵圓孔內(nèi)徑(DFO)，并計(jì)算兩者比值(DFO/DIVC)。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)分析軟件，DFO/DIVC與孕周的相關(guān)性采用Pearson相關(guān)分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

DFO/DIVC與孕周無(wú)相關(guān)性(r=-0.228，P>0.05)，DFO/DIVC與孕周的相關(guān)散點(diǎn)圖及擬合曲線見(jiàn)圖2、3。中孕期(21～28周)胎兒共155胎，DFO為 (4.46±0.57)mm，DIVC為(4.55±1.22)mm，DFO/DIVC為1.03±0.22。晚孕期(29～36周)胎兒共31胎，DFO為(5.20±0.43)mm，DIVC為(5.90±1.33)mm，DFO/DIVC為0.92±0.17。DFO/DIVC均值95%可信區(qū)間為(0.98，1.04)，個(gè)體值95%正常參考值范圍為(0.80，1.44)。

3 討論

隨著胎兒超聲心動(dòng)圖診斷規(guī)范的進(jìn)一步完善，多數(shù)先天性心臟病胎兒均可在產(chǎn)前正確診斷。目前，由AIUM和ISUOG提出的5個(gè)橫斷面聯(lián)合3個(gè)矢狀面掃查法可檢出多數(shù)心臟畸形，已廣泛應(yīng)用于國(guó)內(nèi)產(chǎn)前診斷中心，但仍有一些具有診斷意義的胎兒心臟切面(如冠狀切面)受胎兒體位及超聲醫(yī)師手法和經(jīng)驗(yàn)限制不易獲得。

Bi-plane技術(shù)又稱雙平面成像技術(shù)，是近年來(lái)三維超聲用于胎兒心臟檢查的新技術(shù)。采用Bi-plane技術(shù)可實(shí)時(shí)顯示2幅相互垂直的高分辨率、高幀頻平面，即通過(guò)在Plane A上調(diào)節(jié)基線可獲得與Plane A平面基線水平相互垂直的Plane B。Bi-plane技術(shù)可在易獲取的切面基礎(chǔ)上獲得不易獲取的心臟切面[3]，如在橫位四腔心切面基礎(chǔ)上通過(guò)調(diào)節(jié)基線獲得下腔靜脈右心房入口冠狀切面，為產(chǎn)前胎兒心臟檢查提供了有力的技術(shù)支持。同時(shí)Bi-plane技術(shù)也存在一些限制，如需在Plane A的基礎(chǔ)上才可獲得Plane B，因此，首先需獲得符合要求的Plane A。

胎兒時(shí)期房間隔卵圓孔結(jié)構(gòu)是溝通左心房與右心房的重要通道，卵圓孔處血流受限或早閉對(duì)心房間血流動(dòng)力學(xué)會(huì)產(chǎn)生重要影響，如影響左心發(fā)育且易致右心容量負(fù)荷以及壓力負(fù)荷增大，進(jìn)而導(dǎo)致體循環(huán)回流受阻等一系列繼發(fā)改變[5-7]。目前，胎兒心臟超聲對(duì)卵圓孔處的檢查多局限于在四腔心切面觀察卵圓瓣活動(dòng)，以及測(cè)量卵圓孔的大小[8-10]。受超聲聲束以及胎兒體位的影響，當(dāng)卵圓瓣活動(dòng)度下降時(shí)，四腔心切面無(wú)法清晰觀察到實(shí)際進(jìn)入左心房的血流，且無(wú)法準(zhǔn)確測(cè)量房間血流通道的內(nèi)徑。本文通過(guò)三維超聲Bi-plane技術(shù)獲得正常胎兒下腔靜脈右心房入口冠狀切面，為合理評(píng)估卵圓孔處血流提供了一種新思路。

圖1 孕26周，通過(guò)Bi-plane技術(shù)獲得Plane A(A)和Plane B(B) A.Plane A示橫位四腔心切面，可見(jiàn)掃描線穿過(guò)卵圓孔以及左心房?jī)?nèi)卵圓瓣結(jié)構(gòu)(箭)； B.Plane B為實(shí)時(shí)顯示的下腔靜脈右心房入口冠狀切面，可見(jiàn)下腔靜脈血流(內(nèi)徑5.0 mm)進(jìn)入右心房后被房間隔上緣(短箭)分為兩部分(長(zhǎng)箭示卵圓瓣)，一部分經(jīng)卵圓孔(內(nèi)徑4.6 mm)進(jìn)入左心房 (LV：左心室；RV：右心室；RA：右心房；LA：左心房；IVC：下腔靜脈；FO：卵圓孔；AO：主動(dòng)脈;Caudal：Left：左；Right:右)

圖2 DFO/DIVC散點(diǎn)圖及擬合曲線和DFO/DIVC均數(shù)的95%可信區(qū)間 圖3 DFO/DIVC散點(diǎn)圖及擬合曲線和DFO/DIVC 95%正常參考值范圍

Schmidt等[11]對(duì)羊胎的研究發(fā)現(xiàn)，來(lái)自靜脈導(dǎo)管和肝左靜脈的血液在匯入下腔靜脈后正對(duì)卵圓孔，經(jīng)卵圓孔進(jìn)入左心房；而來(lái)自下肢靜脈和肝右靜脈的血流在匯入下腔靜脈后正對(duì)三尖瓣進(jìn)入右心室。此外，有研究[12]報(bào)道，下腔靜脈內(nèi)的血流垂直向上走行進(jìn)入右心房后，被房間隔上緣分為兩部分，一部分在卵圓瓣引導(dǎo)下經(jīng)卵圓孔進(jìn)入左心房，另一部分在下腔靜脈瓣引導(dǎo)下經(jīng)三尖瓣進(jìn)入右心室。本文采用Bi-plane技術(shù)獲得下腔靜脈右心房入口冠狀切面，可清楚地觀察到下腔靜脈血流在進(jìn)入右心房后正對(duì)房間隔上緣，并被房間隔上緣分為兩部分的血流走行全過(guò)程。本研究發(fā)現(xiàn)卵圓孔內(nèi)徑同下腔靜脈內(nèi)徑之比隨孕周增加呈平穩(wěn)下降的趨勢(shì)，且于中孕期維持在1.0左右。Kiserud等[13]亦研究了卵圓孔面積同下腔靜脈面積比與孕周的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)該比值隨孕周增加而下降，與本研究結(jié)果一致。

胎兒時(shí)期特殊的卵圓孔結(jié)構(gòu)及血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)在產(chǎn)前診斷中有重要意義，超聲醫(yī)師若對(duì)此認(rèn)知不夠則不能診斷卵圓孔處相關(guān)病變，包括限制性卵圓孔結(jié)構(gòu)、卵圓孔早閉等，易引起漏診、誤診。筆者認(rèn)為，在下腔靜脈右心房入口冠狀切面觀察卵圓瓣活動(dòng)，并測(cè)量房間血流通道內(nèi)徑與下腔靜脈內(nèi)徑之比，可從解剖學(xué)及血流動(dòng)力學(xué)角度更合理地評(píng)估卵圓孔處的血流情況。卵圓孔處血流受限原因主要包括卵圓孔內(nèi)徑減小、卵圓瓣活動(dòng)受限并同房間隔夾角減小[8-10,14]。卵圓孔減小可于四腔心切面觀察，但當(dāng)卵圓瓣發(fā)育不良，如卵圓瓣活動(dòng)度下降時(shí)，受超聲聲束的影響于四腔心切面觀察卵圓瓣存在回聲失落的現(xiàn)象，無(wú)法清晰觀察到實(shí)際進(jìn)入左心房的血流；而下腔靜脈右心房入口冠狀切面因與聲束垂直，可更清晰地觀察卵圓瓣活動(dòng)情況以及實(shí)際經(jīng)卵圓瓣進(jìn)入左心房的血流。此外，孕早期卵圓孔內(nèi)徑常較小，但未造成血流動(dòng)力學(xué)的異常，且隨孕周增加，卵圓孔大小逐漸增加，筆者認(rèn)為單純通過(guò)卵圓孔內(nèi)徑評(píng)價(jià)房間隔卵圓孔處血流溝通存在一定的局限性。考慮下腔靜脈內(nèi)徑隨孕周增加有所增大[15]，通過(guò)分析卵圓孔同下腔靜脈內(nèi)徑之比評(píng)價(jià)卵圓孔處血流可降低孕周的影響。

總之，本文通過(guò)三維超聲Bi-plane技術(shù)獲得正常胎兒下腔靜脈右心房入口冠狀切面，并分析了正常胎兒卵圓孔處血流與下腔靜脈內(nèi)徑之比與孕周的相關(guān)性，提供了卵圓孔同下腔靜脈內(nèi)徑比值的正常參考值范圍，可為評(píng)估卵圓孔處血流異常提供參考，并為房間隔卵圓孔處血流受限提供了診斷新思路。

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Applicationofreal-timethree-dimensionalultrasoundBi-planetechnologyinassessmentofforamenovaleblood

LEIWenjia1,ZHANGRun2,ZHANGYing1*,WANGYu1,SUNXue1

(1.DepartmentofSonography,ShengjingHospitalofChinaMedicalUniversity,Shenyang110004,China; 2.DepartmentofElectricalDiagnosis,LiaoyangPetrochemicalGeneralHospital,Liaoyang111003,China)

ObjectiveTo explore the application value of the real-time three-dimensional ultrasound Bi-plane technology in evaluation of the foramen ovale blood in fetus.MethodsThe coronal plane of inferior vena cava entering the right atrium in 186 normal fetuses were obtained. The dimensions of foramen ovale (DFO) and inferior vena cava at the entrance of right atrium (DIVC) were measured in the coronal plane. The ratio of DFOand DIVC(DFO/DIVC) was calculated. The correlation between DFO/DIVCand gestational age was analyzed.ResultsThere was no correlation between DFO/DIVCand gestational age (r=-0.228,P>0.05). There were 155 cases during second trimester (21—28 weeks), and the DFOwas (4.46±0.57)mm, DIVCwas (4.55±1.22)mm, DFO/DIVCwas 1.03±0.22. There were 31 cases during late pregnancy (29—36 weeks), and the DFOwas (5.20±0.43)mm, DIVCwas (5.90±1.33)mm, DFO/DIVCwas 0.92±0.17. The mean 95% confidence interval of DFO/DIVCwas (0.98, 1.04), the 95% normal reference range was (0.80, 1.44).ConclusionThe coronal plane of inferior vena cava entering the right atrium can be obtained with real-time three-dimensional ultrasound Bi-plane technology, the flow from the inferior vena cava enters right atrium which is divided by the upper atrial septum can be observed, which is important in evaluating the foramen ovale blood.

Fetus; Ultrasonography, prenatal; Foramen ovale; Bi-plane

雷文嘉(1992—)，女，山西平遙人，在讀碩士。研究方向：產(chǎn)前胎兒心臟超聲。E-mail: leiwj01@163.com

張穎，中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院超聲科，110004。E-mail: baogoubei@hotmail.com

2017-03-28 [

] 2017-07-17

10.13929/j.1672-8475.201703046

R714.51; R445.1

A

1672-8475(2017)09-0548-04