上海市中醫(yī)醫(yī)院（上海，200071） 封玉琳 王霞芳

·經(jīng)典與臨床·

董廷瑤自《內(nèi)經(jīng)》論“治病求因”*

上海市中醫(yī)醫(yī)院（上海，200071） 封玉琳 王霞芳

中醫(yī)“治病求因”的要旨是無論其病因屬內(nèi)屬外，或不內(nèi)外因等癥情變化錯綜復雜，關鍵是要探求發(fā)病的本源，掌握其標本先后，以定治療步驟。

董廷瑤 內(nèi)經(jīng) 治病求因

中醫(yī)兒科泰斗董廷瑤教授教示：中醫(yī)臨床治病首要明理識病，辨證施治，重在治病必求于因，也即探尋發(fā)病的根源。人體發(fā)病因素可分內(nèi)因、外因、不內(nèi)外因?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗氛撌觯骸皬膬?nèi)之外者調(diào)其內(nèi)；從外之內(nèi)者治其外；從內(nèi)之外而盛于外者，先調(diào)其內(nèi)，而后治其外；從外之內(nèi)而盛于內(nèi)者，先治其外，而后調(diào)其內(nèi)；中外不相及，則治主病?！薄秲?nèi)經(jīng)》強調(diào)治病求因的原則，任何疾病在治療上均有規(guī)律可循，無論病情變化如何復雜，關鍵要探求病因屬內(nèi)屬外，掌握標本先后，才可確定治則方藥。自古以來，歷代醫(yī)家經(jīng)過數(shù)千年臨床實踐的印證，至今仍對中醫(yī)臨床有重要的指導意義。現(xiàn)結合董師診治的病案，對上述幾條經(jīng)文逐一試作分析解釋，以饗同道。

從內(nèi)之外者調(diào)其內(nèi)

本條是說由于內(nèi)部病因，影響到外部發(fā)生的病變。內(nèi)因是本，外癥則是標，只要針對內(nèi)因治療，則外部受內(nèi)因影響所生的病癥自能痊愈。

案1：楊某女，15歲。2天前發(fā)生面目輕度黃染，胸脘痞悶，納呆嘔吐，精神疲乏。病情增劇，由急診入院?；純荷裰净杳?，狂躁不安，體檢：體溫38．8℃，皮膚明顯黃染，兩側瞳孔放大，對光反應及角膜反射均消失，有肝臭味。化驗檢查：血清麝濁試驗：8 U；硫酸鋅濁度試驗：6U；腦磷脂（＋）；膽紅素：4umol／L；黃疸指數(shù)：45 mg／dl；谷草轉氨酶＞200 U／L；谷丙轉氨酶＞400 U／L；非蛋白氮：28．5 mmol／L；尿三膽試驗均為陽性。診斷：傳染性肝炎；肝性昏迷；急性肝壞死（？）。經(jīng)西醫(yī)用麩氨酸鈉、激素、抗菌素等搶救2天，效果不顯，病情急劇發(fā)展，患兒昏迷不醒。

第3天，請董師會診，辨證認為：患兒乃因濕熱熾盛，發(fā)為黃疸。病變發(fā)展迅捷，濕熱化火生毒，4天來熱毒迅速傳里，腹?jié)M便閉已有5天，已呈熱結陽明，靈竅被蒙，神志昏迷，睛不了了，膚目均黃，狂躁肢搐，小便短赤，脈象數(shù)實，舌質(zhì)紅絳苔黃膩，顯系陽明腑實重證，非釜底抽薪，急下存津，怎能挽其危殆？急投大劑白虎合大承氣湯直折瀉火，通腑救危；再加紫雪丹瀉火辟瘟解毒，息風開竅醒腦。

知母9g，生石膏30g（先煎），炙甘草3g，粳米50g（包）。生大黃6g（后下），厚樸9g，炒枳實9g，元明粉5g（沖服），另喂服紫雪丹1粒，2劑。

復診：服上方2劑后，便下深黯色宿糞大半盂，熱勢即退，神志頓清，目睛明了，已知饑而索食。續(xù)進清利濕熱之劑茵陳蒿湯加味，黃疸漸消而愈。

按：本例患兒由于濕熱熾盛于內(nèi)，出現(xiàn)高熱、抽搐、便秘、黃疸肝炎之外證。濕熱轉化為火毒是內(nèi)因，由此引發(fā)高熱黃疸、神昏譫語等外癥。病自內(nèi)起，急用瀉實清里，釜底抽薪以清除內(nèi)部熱毒。藥后積5天的宿糞一下而清，壯熱自退；加辟瘟解毒、熄風開竅之紫雪丹開竅醒腦，得神清目明則其病轉危為安。此正是“從內(nèi)之外者調(diào)其內(nèi)”的治則。對照《傷寒論》陽明篇236條：“陽明病，發(fā)熱……此為瘀熱在里，身必發(fā)黃，茵陳蒿湯主之”所述之治，雖同為濕熱黃疸，但本例患兒病變迅速惡化，病情危急，茵陳蒿湯瀉火清里力薄，難以力挽狂瀾，必須白虎合承氣大劑峻下救危。兩者同治濕熱黃疸，處方卻輕重迥異，然施治（根據(jù)病因）仍未逾越陽明篇條文之理法也。

從外之內(nèi)者治其外

本條是說外因影響內(nèi)部發(fā)生病變，則外因是病之源，內(nèi)部變化是病之果。只須治療外因，內(nèi)部的病變將會自然向愈。

案2：翁某某，女，2歲2個月?；純嚎人?0天，發(fā)熱6天。體溫持續(xù)在39～40℃之間，聽診：兩肺有濕羅音。診斷：支氣管肺炎。應用抗菌素治療后，出現(xiàn)口腔潰爛及厭食，故停服西藥，改請中醫(yī)診治?？滔拢純焊邿岵煌艘延?周，舌紅苔黃，口舌碎痛，汗出不徹，咳嗆不暢氣急，大便閉結，小便短赤，脈數(shù)帶浮。董師辨證：乃風熱犯肺，法當辛涼解肌。方用梔子豉湯加味：淡豆豉9g，黑山梔9g，桑葉6g，連翹9g，牛蒡子9g，生黃芩5g，杏仁6g，瓜蔞仁9g，薄荷3g（后下），活蘆根30g，2劑。

復診：藥后得汗出則熱清，咳嗽亦爽，舌紅苔薄，便通溲長。肺熱漸解，仍須瀉肺化痰止咳。桑葉6g，枇杷葉9g（包煎），牛蒡子9g，連翹9g，杏仁6g，竹茹6g，活蘆根30g，橘皮3g，前胡5g，生甘草3g，3劑。服上方2劑后熱平咳減，口糜亦平。再以清熱化痰和胃，方選桑杏湯加枇杷葉、冬瓜子、蘆根等，3劑而安。

按：本例患兒外受風熱犯肺，發(fā)熱咳嗽不斷，引發(fā)支氣管肺炎。病因邪從外襲，外邪不解，腑氣不通則大便閉結、高熱難清。故宗吳鞠通辛涼輕劑解肌發(fā)汗，外因去除，得汗出則熱清便通，咳減，口炎亦和，正符合《內(nèi)經(jīng)》經(jīng)文“從外之內(nèi)者治其外”之旨，也即吳氏所謂“治上焦如羽，非輕不舉”之理也。

從內(nèi)之外而盛于外者，先調(diào)其內(nèi)而后治其外

此條言病由內(nèi)起，發(fā)展到外部，恰遇外邪入侵，成為內(nèi)外合邪的局面。從癥狀上看似乎外病較重，其實，內(nèi)因乃病之本，外因是病之標?？此茦瞬≥^重，但仍需從內(nèi)因治本著手，然后再治外因的標病。

案3：徐某某，女，14個月?；純阂蚋邿峥人远嗳詹挥≡?。診斷為支氣管炎、佝僂病。曾用青、鏈、紅霉素等抗生素，治療1周，高熱雖降，低熱纏綿不清，轉請中醫(yī)會診。

董師辨證：患兒食欲不振，形瘦骨立，毛發(fā)枯黃，腹部膨滿，顯示患疳積已久；繼因外感而發(fā)熱、咳嗽遷延不愈，舌苔厚膩，便泄酸臭。病因內(nèi)有疳積為主，又新感外邪，宜消補兼施。方選六君子湯加消疳化積之品：炒黨參6g，焦白術6g，茯苓9g，甘草3g，陳皮3g，姜半夏9g，五谷蟲6g，青皮6g，神曲9g，佛手6g，胡黃連3g，3劑。

復診：服上藥3劑，熱凈腹軟，膩苔化薄，胃納亦馨，咳爽、神安。然形體仍瘦，便下稀薄，再擬扶脾化痰以固其本，續(xù)服3劑。藥后低熱已清，胃口亦開，咳嗽轉和。再擬異功散加味滋養(yǎng)脾胃以善后。

按：本例患兒的發(fā)熱咳嗽，雖由外邪引發(fā)，但里因患疳證已久，則脾虛肺弱，無力御邪致發(fā)病。表象上看似乎外癥較重，實質(zhì)上內(nèi)因是病之本，外癥是病之標。西醫(yī)用抗菌素后高熱雖降，但低熱不清，舌苔厚膩，腹部膨滿，大便臭濁，是里積疳證未化，故仍需治療內(nèi)因疳積為要，積消疳化后，方能解決外部繼發(fā)的標病。又因久病里虛夾積，故用扶正逐邪的法則，選六君子湯益氣健脾化痰，培土生金以止咳，加消疳化積之品，低熱清，胃口開，病自愈，也即符合經(jīng)旨第三條之意也。

從外之內(nèi)而盛于內(nèi)者，先治其外而后調(diào)其內(nèi)

此即由外因影響內(nèi)部病變者，雖然內(nèi)部病情較重，仍須先除外因再調(diào)治其內(nèi)病。

案4：喬某某，女，3個月?；純撼錾蟪掷m(xù)泄瀉，迄今不愈。最多時，日泄10余次，大便如蛋花湯，有時色青夾奶塊，但無脫水征，小溲亦通，舌苔薄潤，形神較軟，中西藥治無效。因此推理思考到可能瀉在兒身，根在母乳，故檢查乳母的蹲踞、踝膝反射等，反射異常則試驗為陽性，獲知乳母有隱性腳氣病存在，患兒為典型的腳氣型泄瀉。遂令暫停母乳，改飲米湯。但久泄傷脾，尚需溫扶中土。方用理中湯加味溫補脾胃。黨參6g，焦白術6g，清甘草3g，炮姜2g，陳皮3g，廣木香3g，焦山楂9g，炒麥芽9g，3劑。3劑后大便即成形，每日1～2次，瀉愈后，改為人工喂養(yǎng)。

按：此例患兒病從外因母乳不合而起，影響到內(nèi)部，大便散，泄次多，則外因母乳致瀉是病之本，內(nèi)癥泄瀉是病之標，去除外因，再予調(diào)理中土則泄止病愈。如此處理正符合經(jīng)文第4條。

中外不相及，則治主病

這是說單純只有里癥或表癥，且發(fā)病后表癥未影響到內(nèi)部，或里癥未影響到外部。此類“中外不相及”的病癥，只需針對目前主癥進行治療即可，這里毋須舉例詳釋。

另外，在兒科領域中，發(fā)病因素一般以外感六淫之邪，與內(nèi)傷飲食之積兩者最為常見。小兒臟氣嬌嫩，若先天不足，本元虛弱，更易引起外感或傷食。而在發(fā)病過程中，又每多虛實互見，或實多虛少，或虛多實少，不可不明辨而細察之。故爾外感發(fā)熱屬體弱元虛者，則須用參蘇飲之類，既祛其邪，又扶其正；若內(nèi)傷飲食或嗜食冷飲者，其脾胃先傷，運化無權，容易導致積滯，則實者先消之，病久而呈現(xiàn)內(nèi)虛者，當須消補兼施，益氣健脾，消積化滯。這里所說的外感與內(nèi)傷，僅是舉其概要而已。

上述5條經(jīng)文說明，任何疾病在治療的主次先后上，有一定規(guī)律可循，臨床上可據(jù)理分析。無論其病因屬內(nèi)屬外，癥情變化錯綜復雜，關鍵是要探求發(fā)病的本源，掌握其標本先后，以定治療步驟，這就是中醫(yī)“治病求因”的要旨。但必須在辨證求因的基礎上才能明確真正的病因，以及內(nèi)外、標本、緩急的關系，所以學習《內(nèi)經(jīng)》必須掌握其整體性和系統(tǒng)性，決不可斷章取義，淺嘗輒止，未解經(jīng)旨，導致錯判誤治，殆害患兒，千萬慎之矣！

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1006-4737（2017）01-0035-03

2016-08-15）

中醫(yī)藥三年行動計劃“董氏兒科中醫(yī)流派學術經(jīng)驗傳承”（編號：ZY3-CCCX-1-1005）