李民+梅陽(yáng)陽(yáng)+付長(zhǎng)龍+陳長(zhǎng)興+丁懷利++陳劍+邱展業(yè)+李雁婷

【摘 要】目的：觀察不同時(shí)間溫和灸治療膝骨關(guān)節(jié)炎的臨床康復(fù)療效。方法：將148例膝骨關(guān)節(jié)炎患者隨機(jī)分為灸Ⅰ組（艾灸10 min）、灸Ⅱ組（艾灸15 min）、灸Ⅲ組（艾灸20 min）、灸Ⅳ組（艾灸25 min），每組37例，均取穴足三里、曲泉、內(nèi)膝眼、外膝眼。1個(gè)月為1個(gè)療程，治療2個(gè)療程后，以膝骨關(guān)節(jié)炎治療效果判定標(biāo)準(zhǔn)量表（JOA）和AIMS2-SF關(guān)節(jié)炎生活質(zhì)量量表為觀察指標(biāo)，比較各組的康復(fù)療效。結(jié)果：在JOA評(píng)分和AIMS2-SF評(píng)分方面，4組干預(yù)前后比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

（P < 0.05）；干預(yù)后，灸Ⅱ組、灸Ⅲ組、灸Ⅳ組均高于灸Ⅰ組（P < 0.05）；灸Ⅲ組、灸Ⅳ組均高于灸Ⅱ組

（P < 0.05），灸Ⅲ組與灸Ⅳ組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。結(jié)論：艾條溫和灸能夠提高膝骨關(guān)節(jié)炎療效和患者生活質(zhì)量，以艾灸20 min為理想時(shí)間。

【關(guān)鍵詞】 骨關(guān)節(jié)炎，膝；溫和灸；不同時(shí)間；康復(fù)療效

On the Therapeutic Effect of Mild Moxibustion with Different Length of Time on Knee Osteoarthritis

LI Min，MEI Yang-yang，F(xiàn)U Chang-long，CHEN Chang-xing，DING Huai-li，CHEN Jian，QIU Zhan-ye，

LI Yan-ting

【ABSTRACT】Objective：To observe the therapeutic effect of mild moxibustion with different length of time on knee osteoarthritis.Methods：One hundred and forty eight cases of knee osteoarthritis were randomly divided into GroupⅠ（10 min of moxibustion），GroupⅡ（15 min of moxibustion），GroupⅢ（20 min of moxibustion），and Group Ⅳ（25 min of moxibustion），37 cases in each group.The acupoints chosen for them were Zusanli（ST36），Ququan（LR8），Neixiyan（EX-LE4） and Waixiyan（ST35）.One month is a course.After two courses of treatment，the rehabilitation efficacy of these groups was compared according to JOA （rating scales of the treatment effectiveness for knee osteoarthritis） and AIMS2-SF（rating scales of life quality for knee osteoarthritis patients）.Results：On the JOA score and AIMS2-SF score，the differences between the four groups before and after the intervention were statistically significant （P < 0.05）.After intervention，the scores of the other three groups were higher than that of GroupⅠ（P < 0.05）；the score of Group Ⅲ and Group Ⅳ were higher than that of Group Ⅱ（P < 0.05）；and the difference between Group Ⅲ and Group Ⅳ had no statistically significant difference（P > 0.05）.Conclusion：Mild moxibustion can improve the efficacy and quality of life of patients with knee osteoarthritis，with 20 min being the ideal one.

【Keywords】 osteoarthritis，knee；mild moxibustion；different length of time；rehabilitation effect

膝骨關(guān)節(jié)炎（knee osteoanhritis，KOA）是常見(jiàn)的慢性進(jìn)行性骨關(guān)節(jié)疾病，以膝關(guān)節(jié)疼痛和關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙等為主要臨床表現(xiàn)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)50歲以上人群KOA的發(fā)病率為85%，女性多于男性。隨著老齡化的發(fā)展，患者數(shù)逐年增加，嚴(yán)重影響中老年人的生活質(zhì)量[1]。艾灸療法治療本病有獨(dú)到之處，是目前比較有效的保守療法，也是近年來(lái)國(guó)內(nèi)外許多中醫(yī)藥專家研究的熱點(diǎn)[2-4]。其中艾條溫和灸療法經(jīng)過(guò)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)及臨床驗(yàn)證，對(duì)KOA有很好的治療效果[5-6]。但艾灸時(shí)間不同，療效有所差別。目前，對(duì)溫和灸治療KOA的相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道較多，但不同艾灸時(shí)間對(duì)KOA患者康復(fù)療效的相關(guān)報(bào)道卻鮮見(jiàn)。本次研究嘗試觀察不同時(shí)間溫和灸對(duì)改善KOA患者的臨床癥狀及對(duì)生活質(zhì)量的影響，旨在為KOA患者提供一種安全、簡(jiǎn)便、療效確切的治療方法，為更好地促進(jìn)患者關(guān)節(jié)功能康復(fù)提供依據(jù)。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2015年1月至2016年1月就診于福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬康復(fù)醫(yī)院、福建省第三人民醫(yī)院骨傷科門診的KOA患者148例，男64例，女84例；年齡44～77歲；病程6～27個(gè)月；單膝89例，雙膝59例。按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為灸Ⅰ組、灸Ⅱ組、灸Ⅲ組、灸Ⅳ組，每組37例。本研究方案經(jīng)過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審查批準(zhǔn)，所有受試對(duì)象均知情同意。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 按照2001年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)（ACR）修訂的KOA診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]：①1個(gè)月來(lái)大多數(shù)時(shí)間有膝關(guān)節(jié)疼痛；②X線片示關(guān)節(jié)邊緣有骨贅形成；③關(guān)節(jié)滑液檢查符合骨關(guān)節(jié)炎；④年齡

40歲以上；⑤晨僵持續(xù)時(shí)間≤30 min；⑥關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)有摩擦音。同時(shí)滿足①+②條或①+③+⑤+⑥條

或①+④+⑤+⑥條即可診斷為KOA。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡≥44歲；

③服藥者已停藥1周以上；④試驗(yàn)前1周未接受艾灸、針灸等相關(guān)治療；⑤自愿參與本研究，患者及家屬知情同意，并簽署知情同意書(shū)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①膝關(guān)節(jié)嚴(yán)重畸形影響試驗(yàn)者；②患有嚴(yán)重心腦血管、肝、腎及精神疾病者；

③妊娠或哺乳期婦女；④受試穴位局部皮膚破潰者；

⑤對(duì)艾灸過(guò)敏者。

1.5 剔除和脫落標(biāo)準(zhǔn) ①違背試驗(yàn)方案或接受其他治療方案者；②發(fā)生嚴(yán)重不良事件，出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，依從性差，自行退出者。

2 方 法

2.1 治療方法

2.1.1 選 穴 4組患者均取曲泉、足三里、內(nèi)膝眼、外膝眼，患側(cè)取穴。若為雙側(cè)KOA，則雙側(cè)取穴。

2.1.2 艾灸器具 ①選用華佗牌溫灸純艾條，規(guī)格：?jiǎn)沃О瑮l1.8 cm×20 cm；②選用安徽天長(zhǎng)市壽民灸具廠生產(chǎn)的千秋牌八卦灸架。

2.1.3 操作方法與療程 先用粉筆在穴位上做好標(biāo)記，固定灸架，保證灸架中央與穴位中央相對(duì)應(yīng)，松緊度以患者能接受且灸架不會(huì)移動(dòng)為宜。將艾條一端點(diǎn)燃，插入灸架，約距皮膚3 cm進(jìn)行施灸，以患者局部感覺(jué)舒適且無(wú)灼熱感來(lái)適時(shí)調(diào)整艾條與皮膚之間的距離。間隔1～2 min彈灰一次，防止艾火脫落灼傷患者，或燒壞病患衣物和診室物品。施灸完成后，須將燃燒的艾條完全熄滅，防止發(fā)生復(fù)燃等嚴(yán)重事故。灸Ⅰ組患者每個(gè)穴位施灸

10 min，灸Ⅱ組患者每個(gè)穴位施灸15 min，灸Ⅲ組患者每個(gè)穴位施灸20 min，灸Ⅳ組患者每個(gè)穴位施灸25 min，隔日1次，每周3次。1個(gè)月為1個(gè)療程，共2個(gè)療程，于療程結(jié)束后進(jìn)行康復(fù)療效評(píng)價(jià)。治療期間所有患者均接受相同的健康教育，包括飲食、活動(dòng)、溫毛巾熱敷、避免負(fù)重行走、注意休息等。

2.2 觀察指標(biāo)

2.2.1 康復(fù)療效評(píng)價(jià)指標(biāo) ①膝關(guān)節(jié)治療效果評(píng)定：采用KOA治療效果判定標(biāo)準(zhǔn)量表（JOA）[8]進(jìn)行評(píng)價(jià)，主要包括疼痛，能步行；疼痛，能上下樓梯；屈曲角度及強(qiáng)直，高度攣縮；腫脹4個(gè)方面，總分100分。所有條目均為正向評(píng)分，分?jǐn)?shù)越高，康復(fù)療效越好。②KOA生活質(zhì)量評(píng)價(jià)：選用由美國(guó)波士頓大學(xué)關(guān)節(jié)炎研究中心研制，朱建林[9]驗(yàn)證的關(guān)節(jié)炎生活質(zhì)量量表（AIMS2-SF）。該量表具有較好的信效度，其中Cronbach's α系數(shù)0.65～0.83，分為軀體、癥狀、影響、社會(huì)和工作5個(gè)維度，共26個(gè)條目。采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，共104分。條目為正向和反向計(jì)分，如果條目為反向，將其轉(zhuǎn)換為正向計(jì)分，得分越高，生活質(zhì)量越好。

2.2.2 安全性觀察指標(biāo) 包括正常生理狀態(tài)指標(biāo)（體溫、脈搏、呼吸、血壓等）、并發(fā)癥、燙傷、暈灸、皮膚過(guò)敏、不適等。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用正態(tài)性檢驗(yàn)，3組以上比較運(yùn)用單因素方差分析LSD、Games-Howll（A）檢驗(yàn)；組內(nèi)前后比較時(shí)，符合正態(tài)分布以表示，采用配對(duì)t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布則采用配對(duì)秩和檢驗(yàn)。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié) 果

3.1 研究對(duì)象完成試驗(yàn)情況 研究中共脫落5例，剔除3例，所有患者均未發(fā)生燙傷及不良事件。其中灸Ⅰ組脫落3例（1例因搬遷、2例因旅游中斷治療），灸Ⅱ組剔除2例（1例因同時(shí)使用其他治療方案、1例因資料不全無(wú)法進(jìn)行療效評(píng)價(jià)），灸

Ⅲ組剔除1例（因依從性差而中止治療），灸Ⅳ組脫落2例（1例因工作調(diào)動(dòng)、1例因艾灸時(shí)間長(zhǎng)無(wú)法耐受中斷治療），最終納入140例。4組患者在性別、患膝例數(shù)、年齡、病程、體質(zhì)量等方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。見(jiàn)

表1。

3.2 4組干預(yù)前后膝關(guān)節(jié)JOA評(píng)分比較 干預(yù)前，4組JOA評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。干預(yù)后，4組JOA評(píng)分較干預(yù)前均明顯升高

（P < 0.05）；灸Ⅱ組、灸Ⅲ組、灸Ⅳ組的JOA評(píng)分均高于灸Ⅰ組（P < 0.05）；灸Ⅲ組、灸Ⅳ組JOA評(píng)分均高于灸Ⅱ組（P < 0.05）；灸Ⅲ組與灸Ⅳ組比較，JOA評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見(jiàn)表2。

（P > 0.05）。干預(yù)后，4組AIMS2-SF評(píng)分較干預(yù)前均明顯升高（P < 0.01）；灸Ⅱ組、灸Ⅲ組、灸Ⅳ組的AIMS2-SF評(píng)分均高于灸Ⅰ組（P < 0.05）；灸Ⅲ組、灸Ⅳ組AIMS2-SF評(píng)分均高于灸Ⅱ組

（P < 0.05）；灸Ⅲ組與灸Ⅳ組比較，AIMS2-SF評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見(jiàn)表3。

4 討 論

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，KOA屬“膝骨痹”范疇。肝腎虧虛、筋骨失養(yǎng)、外感風(fēng)寒濕邪為KOA發(fā)生發(fā)展的重要病理基礎(chǔ)，故以補(bǔ)肝腎、化痰瘀、活血止痛為主要治則，重在調(diào)理經(jīng)筋局部，取經(jīng)穴以引經(jīng)氣，活血通脈，使氣血通暢，經(jīng)筋得養(yǎng)，功能得復(fù)。痰濕非溫不化，且溫能活血通絡(luò)[10]。目前，尚無(wú)徹底治愈KOA的手段，治療目標(biāo)主要是阻止和延緩疾病的發(fā)展，保護(hù)關(guān)節(jié)功能，提高患者生活質(zhì)量[11]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療多采取綜合措施，但只能暫時(shí)緩解疼痛，部分改善關(guān)節(jié)功能，且費(fèi)用昂貴，患者難以承受[12-13]。中醫(yī)外治法有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，特別是艾條溫和灸療法，具有溫通經(jīng)絡(luò)、活血通痹、消瘀散結(jié)之功效，恰與KOA治則不謀而合[14]。

本次研究所取穴位之足三里是多氣多血足陽(yáng)明胃經(jīng)之合穴，為氣血“百川歸海”之穴，古有“保健穴”“長(zhǎng)壽穴”之稱。“若要安，三里常不干”，即認(rèn)為三里是防病、治病的重要穴位，有調(diào)脾胃、養(yǎng)氣血、扶正壯陽(yáng)之功，常灸之能溫中散寒、宣通氣機(jī)、補(bǔ)腎養(yǎng)肝，為治療下肢痹證要穴[15]。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究證實(shí)，刺激足三里穴可抑制白細(xì)胞介素-1β和腫瘤壞死因子-α對(duì)關(guān)節(jié)軟骨的破壞作用，從而起到保護(hù)軟骨及其基質(zhì)，進(jìn)而延緩關(guān)節(jié)軟骨的退變[16]。曲泉為肝經(jīng)合穴，可補(bǔ)肝經(jīng)之虛證，此穴是溝通肝腎的要穴。根據(jù)“虛則補(bǔ)其母”的原則，肝之虛證，可用曲泉補(bǔ)水滋陰、滋補(bǔ)肝腎；肝主筋，此穴又在關(guān)節(jié)中央，故其柔筋作用最強(qiáng)，所以對(duì)紅腫熱痛的關(guān)節(jié)炎癥尤為重要[17]。而骨關(guān)節(jié)炎以“肝腎虧虛”為重要病因，故干預(yù)此穴，切合骨關(guān)節(jié)炎的治療病機(jī)。膝周穴位（內(nèi)膝眼、外膝眼）乃經(jīng)外奇穴，是KOA最常見(jiàn)的壓痛點(diǎn)，可調(diào)整局部經(jīng)氣，行氣導(dǎo)滯[11]。諸穴配伍，加以艾灸助之，利用艾絨燃燒時(shí)產(chǎn)生熱量，將熱能傳到關(guān)節(jié)深處，溫陽(yáng)驅(qū)寒，促進(jìn)關(guān)節(jié)的血液循環(huán)，祛風(fēng)散寒除濕、活血化瘀、疏經(jīng)通絡(luò)，從而促進(jìn)關(guān)節(jié)功能康復(fù)，提高患者生活質(zhì)量。本次研究結(jié)果也顯示，干預(yù)后，4組患者的JOA評(píng)分、AIMS2-SF評(píng)分與干預(yù)前比較，均有明顯提高（P < 0.05），提示艾條溫和灸療法有效。雖然諸多學(xué)者都認(rèn)可溫和灸治療KOA的康復(fù)療效，但是艾灸時(shí)間是影響灸法療效一個(gè)相當(dāng)重要的因素，不同的艾灸時(shí)間產(chǎn)生不同的治療效果，目前尚未統(tǒng)一[18]。醫(yī)者一般采用每次每穴10～15 min，

或者以患者局部的皮膚出現(xiàn)潮紅為主，然而這樣無(wú)法達(dá)到理想艾灸時(shí)間[19]。灸量由艾灸強(qiáng)度、艾灸面積、艾灸時(shí)間3個(gè)因素組成，目前尚無(wú)灸量衡量標(biāo)準(zhǔn)，在前兩個(gè)因素基本不變的情況下，可通過(guò)控制艾灸時(shí)間來(lái)掌握灸量。本研究結(jié)果顯示，灸Ⅲ組的JOA和AIMS2-SF評(píng)分高于灸Ⅰ組、灸Ⅱ組，與灸Ⅳ組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），提示在緩解KOA患者臨床癥狀及生活質(zhì)量方面，艾灸20 min與25 min療效相當(dāng)，艾灸20 min即可達(dá)到康復(fù)治療的理想灸量。灸量需達(dá)到一定程度方能奏效，當(dāng)熱力充足至閾值時(shí)，灸感滲透，療效顯著并趨于平穩(wěn)。

由于時(shí)間與條件限制，未能進(jìn)行隨訪觀察，尚不能確定溫和灸改善KOA患者的臨床癥狀及生活質(zhì)量的遠(yuǎn)期效果。因此，在今后的研究中可結(jié)合現(xiàn)代技術(shù)，研究新型儀器，如量控儀等，對(duì)艾灸量進(jìn)行量化，并在臨床中推廣應(yīng)用，將更有利于促進(jìn)關(guān)節(jié)功能康復(fù)及改善生活質(zhì)量。

綜上所述，艾灸能提高KOA患者膝關(guān)節(jié)療效和生活質(zhì)量，以艾灸20 min為理想時(shí)間，為臨床運(yùn)用艾條溫和灸治療KOA提供了一定的參考價(jià)值。

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收稿日期：2016-07-25；修回日期：2016-09-22