亢建耀+安衛(wèi)華

摘 要 目的：探討顱腦損傷法醫(yī)病理特征。方法：選取2010年2月至2016年2月進(jìn)行法醫(yī)病理解剖的80例顱腦損傷案例，均行法醫(yī)病理系統(tǒng)解剖操作。結(jié)果：本次選取的顱腦損傷案例80例，均由頭部受撞擊或外力打擊所致。直接死亡的損傷65例，其它15例為本身有顱內(nèi)疾病并發(fā)，原有疾病因外力加重而導(dǎo)致死亡。結(jié)論：對(duì)顱腦損傷法醫(yī)病理特點(diǎn)進(jìn)行分析，在鑒定疾病引發(fā)的顱腦損傷致死案例時(shí)，需對(duì)疾病與損傷在死因中的參與度充分考慮。

關(guān)鍵詞 顱腦損傷 法醫(yī) 病理

作者簡介：亢建耀、安衛(wèi)華，山西省原平市公安局。

中圖分類號(hào)：D918 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A DOI：10.19387/j.cnki.1009-0592.2016.12.128

法醫(yī)病理解剖工作中，顱腦損傷較為常見，嚴(yán)重顱腦損傷死亡案例，多由暴力性損傷所致。據(jù)相關(guān)調(diào)查顯示，針對(duì)暴力死亡的病例，對(duì)尸檢結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，因中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損所致超過40% 。近年隨著公眾活動(dòng)的日趨多元化，高能量創(chuàng)傷危險(xiǎn)因素不斷增加，促使顱腦損傷案例在世界范圍內(nèi)均呈上升趨勢，故對(duì)其病理特點(diǎn)及致病機(jī)制分析，對(duì)維護(hù)傷者權(quán)益和保障社會(huì)穩(wěn)定意義重大 。本次研究選取相關(guān)資料，就法醫(yī)病理分析要點(diǎn)展開探討，現(xiàn)回顧結(jié)果如下。

一、資料與方法

（一）一般資料

選取2010年2月至2016年2月進(jìn)行法醫(yī)病理解剖的80例顱腦損傷案例，男65例，女15例，年齡分布：<1歲1例，1-19歲9例，20-49歲53例，>50歲17例。統(tǒng)計(jì)致傷方式：高空墜落傷7例，鈍器打擊41例，車禍傷9例，倒地?fù)p傷20例，其它3例。

（二）方法

均行法醫(yī)病理系統(tǒng)解剖操作，對(duì)損傷實(shí)施詳細(xì)檢查，用常規(guī)方法對(duì)腦組織固定后，做冠狀切面（厚度1cm）細(xì)致觀察，對(duì)檢出的損傷周圍腦組織及挫傷、出血部位取材，同時(shí)對(duì)腦干、額極、海馬、顳極等處取材。相關(guān)切片均采用HE染色進(jìn)行檢查，依據(jù)臨床具體需要，在實(shí)際操作時(shí)，可應(yīng)用特殊染色法或免疫組化染色法，醫(yī)師需加大光鏡下觀察力度，以獲得確診結(jié)果。

二、結(jié)果

（一）損傷類型

本次選取的顱腦損傷案例80例，均由頭部受撞擊或外力打擊所致。直接死亡的損傷65例，其它15例患者本身并發(fā)顱內(nèi)疾病，加外力，加重原有疾病，導(dǎo)致患者發(fā)生死亡。腦損傷病理形態(tài)學(xué)改變多與損傷的具體程度吻合，但案例中一少部分病理形態(tài)學(xué)改變不明顯，仍有致死性結(jié)果出現(xiàn)，與有彌漫性腦損傷存在或腦干損傷不易察覺可能相關(guān)。

（二）病理改變

分析因顱腦損傷直接致死的案例病理特征，因所受暴力嚴(yán)重，及組織、顱骨、頭皮均有程度不等的損傷。有顱內(nèi)疾病發(fā)生的患者，對(duì)其頭皮損傷進(jìn)行細(xì)致觀察，呈較輕顯示，僅為局部擦挫傷，顱骨骨折的情況較少見，顱內(nèi)可有腦出血和（或）腦挫傷。

以顱腦損傷為直接死因65例患者中，有腦挫裂傷38例，占58.5%；硬膜下血腫33例，占50.8%；頭皮擦挫傷32例，占49.2%；顱骨骨折18例，占27.7%而15例因顱內(nèi)疾病死亡者，硬膜下血腫僅1例，占6.7%，無顱骨骨折和（或）頭皮擦挫傷案例，無腦挫裂傷案例。但發(fā)生腦出血5例，占33.3%；蛛網(wǎng)膜下腔出血10例，占66.7%。表明直接死因不同，在病理表現(xiàn)形式上，存在明顯區(qū)別。頭皮損傷、硬膜下血腫、腦挫裂傷在直接死因?yàn)橥鈧牟±杏休^高發(fā)生率，而直接死因?yàn)轱B內(nèi)疾病的案例，上述情況少見，但腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血在此類案例中多見。

腦挫裂傷經(jīng)檢測以顳葉及額葉為主要發(fā)生部位，硬膜下血腫經(jīng)檢測以枕部和額顳部為主要發(fā)生部位，大部分案例為急性硬膜下血腫，且常有腦挫傷伴發(fā)?；颊哐[發(fā)生的部位與出現(xiàn)的挫傷間關(guān)聯(lián)密切，具體的出血原因多為腦皮質(zhì)小血管破裂出血，案例中部分可有橋靜脈斷裂的情況檢出。

本次選取的有顱內(nèi)疾病并發(fā)的案例中，疾病類型共3類，與死亡有關(guān)聯(lián)的病變主要為腦血管疾病。腦內(nèi)出血12例，多發(fā)生在小腦及大腦半球，其中6例患者為直接外傷，因外傷誘發(fā)后，顱內(nèi)血管病變破裂出血6例。共8例外傷性腦干出血，其中延髓2例，中腦2例，橋腦4例。由血管病變參與引發(fā)的腦干出血患者經(jīng)統(tǒng)計(jì)共2例，細(xì)致觀察出血部位，多同血管病變部位有一定關(guān)聯(lián)。血腫多發(fā)生在腦白質(zhì)內(nèi)，周圍存在較嚴(yán)重的腦組織挫傷，周圍腦組織水腫反應(yīng)較明顯。腦室積血共11例，其中腦血管病變4例，外傷性7例。積血多為血腫穿破腦室壁或腦挫傷引發(fā)，特別是高血壓腦出血和動(dòng)脈瘤破裂，因血腫有較高張力，可撕裂周腦組織而出現(xiàn)破入腦室的情況，部分案例可檢出室管膜下血管發(fā)生破裂。

按發(fā)病的具體部位正確統(tǒng)計(jì)腦血管病變，6例患者為大腦中動(dòng)脈病變，1例為小腦動(dòng)脈，5例為基底動(dòng)脈病變，2例患者為橋腦動(dòng)脈，1例為大腦后動(dòng)脈。觀察動(dòng)脈血管畸形特征，血管壁結(jié)構(gòu)呈紊亂顯示，厚薄度不等，內(nèi)彈力層發(fā)育呈欠完善的情況，內(nèi)膜出現(xiàn)增生?；颊邉?dòng)脈瘤內(nèi)膜有明顯增厚，纖維組織發(fā)生系列增生性改變，脂質(zhì)沉積或出現(xiàn)透明樣變性，觀察肌層結(jié)構(gòu)，具體表現(xiàn)為呈無序排列狀，所涉及外膜有紅細(xì)胞浸潤。動(dòng)脈硬化以大腦中動(dòng)脈、基底動(dòng)脈環(huán)最顯著。

三、討論

對(duì)顱腦損傷的機(jī)制展開分析，引發(fā)顱腦損傷的暴力通常包括直接和間接兩種類型，其中以直接暴力最為多見。顱骨在外傷打擊下，會(huì)有骨折或程度不等的變形情況發(fā)生，可造成腦組織直接損傷 。另外，患者頭部在外傷作用下而做出系列運(yùn)動(dòng)動(dòng)作時(shí)，在速度上，腦組織與顱骨不一致，因慣性，腦組織與凹凸不平的顱骨內(nèi)面發(fā)生碰撞，或腦組織直接在顱底上滑動(dòng)，進(jìn)而引發(fā)損傷。由此引發(fā)的腦、顱骨、硬膜間血管出現(xiàn)撕裂的情況，并有腦內(nèi)血管撕裂出現(xiàn)，是造成顱內(nèi)血腫形成的重要原因。有研究選取顱內(nèi)損傷152例案例進(jìn)行尸檢，腦皮質(zhì)損傷多在顳葉底面和外側(cè)、額葉底面發(fā)生，其次為小腦下面、頂葉和額葉上面，較少發(fā)生在其它部位 。分析原因，是由粗糙不平的顱骨與腦表面磨擦所致，本次研究基本與此項(xiàng)報(bào)道一致。

對(duì)顱腦損傷誘導(dǎo)的死亡機(jī)制展開深入探討，因腦內(nèi)重要生命中樞較多，如呼吸、循環(huán)等，易受影響，故有顱腦損傷發(fā)生后，短時(shí)間患者即死亡。相關(guān)機(jī)制如下：1.嚴(yán)重腦挫裂傷可出現(xiàn)直接造成腦干損傷的情況，或使重要功能區(qū)受損。除病理形態(tài)學(xué)出現(xiàn)較為明顯改變，肉眼觀察部分損傷，形態(tài)學(xué)可無改變，如彌漫軸索損傷等。故腦機(jī)能障礙程度同腦損傷形態(tài)不一致時(shí)，需引起足夠重視。腦干損傷通常包括繼發(fā)性和原發(fā)性，原發(fā)性死亡經(jīng)過通常較快，而發(fā)生繼發(fā)性損傷的病例，因顱內(nèi)高壓對(duì)腦干造成壓迫，受缺血缺氧的影響，促使腦干繼發(fā)出血和壞死，發(fā)生死亡的時(shí)間相對(duì)較晚 。2.顱內(nèi)血腫或外傷性腦水腫繼發(fā)腦疝壓迫。顱腦損傷發(fā)生后，可引發(fā)腦水腫，在一定程度上增高了顱內(nèi)壓水平，經(jīng)某些腦池，患者腦組織向壓力低的部位進(jìn)行移位，可增加腦疝形成風(fēng)險(xiǎn)。上述兩類疝會(huì)對(duì)延腦或中腦構(gòu)成直接威脅，使生命中樞受到一定損傷，進(jìn)而引發(fā)系列死亡事件。此外，顱內(nèi)壓力呈一定程度增高后，會(huì)引發(fā)腦脊液循環(huán)障礙，嚴(yán)重影響患者腦血流量，在腦缺氧、缺血狀態(tài)下，可加重顱腦損傷，進(jìn)而導(dǎo)致患者死亡 。

分析顱內(nèi)疾病與顱腦損傷死亡的關(guān)系，本次研究結(jié)果示，患者發(fā)生腦血管病變與出現(xiàn)顱腦損傷死亡事件之間關(guān)聯(lián)較為密切，患者病發(fā)腦血管病變后，存在血管結(jié)構(gòu)異常情況，頭部輕微外傷即可引發(fā)破裂出血 。顱內(nèi)病變中，腦血管畸形約占5%-9%，多在小腦動(dòng)脈、基底動(dòng)脈等處發(fā)生，發(fā)生破裂出血后，常存在廣泛性蛛網(wǎng)膜下腔出血。在對(duì)顱內(nèi)疾病引發(fā)的顱腦損傷進(jìn)行鑒定時(shí)，需對(duì)案情及死者生前健康狀況詳細(xì)了解，全面系統(tǒng)的尸檢，注意各種病變?cè)诓±硖攸c(diǎn)及好發(fā)部位上的鑒別，以做出明確診斷，避免法律和醫(yī)療糾紛 。

綜上，對(duì)顱腦損傷法醫(yī)病理特點(diǎn)進(jìn)行分析，得出死亡機(jī)制同顱腦損傷病理類型有密切相關(guān)性，在鑒定疾病引發(fā)的顱腦損傷致死案例時(shí)，需對(duì)疾病與損傷在死因中的參與度充分考慮。

注釋：

Iham AY，Miyazaki T，F(xiàn)uke C，et al.Complete decapitation of a motorcycle driver due to a road block chain.Int J Legal Med，2008，122（4）.511-515.

閔建雄.法醫(yī)損傷學(xué).北京：中國人民公安大學(xué)出版社.2010.140-141.

Raul JS，Deck C，Willinger R.Finite-element models of the human head and their applications in forensic practice.Int J Legal Med，2008，122（5）.359-366.

許光亞、李冬日、龔道銀，等.顱腦損傷死亡法醫(yī)病理學(xué)分析127例.中國法醫(yī)學(xué)雜志.2010，25（5）.357-359.

Raul JS，Baumgartner D，Willinger R.Finite element modeling of human head injuries caused by a fall.Int J Legal Med，2006，120（4）.212-218.

Raul JS，Deck C，Willinger R.Finite-element models of the human head and their applications in forensic practice.Int J Legal Med，2008，122（5）.359-366.

周哲.顱腦損傷60例法醫(yī)病理學(xué)分析與研究.科學(xué)導(dǎo)報(bào).2015（4）.319.

Motherway J，Doorly MC，Curtis M.Head im pact biome-chanics simulations a forensic tool for re constructing head injury.Leg Med Tokyo，2009，11（S1）.220-222.

袁淮濤、劉艷峰、劉海鵬，等.基質(zhì)金屬蛋白酶家族在顱腦損傷患者中的表達(dá)水平的變化.中華實(shí)驗(yàn)外科雜志.2015，32（1）.178-179.

Walker EJ，Su H，et al.Bevacizumab attenuates VEGF-induced angiogenesis and vascular malformationsin the adult mouse brain.Stoke，2012，43（7）.1925-1930.

Weese DE，Berry EM，Ceccherini I，et al.Congenital central hypoventilation syndrome（CCHS）and sudden infant death syndrome（SIDS）：kindred disorders of autonomic regulation.Respir Physiol Neurobiol，2008，164（1）.38-48.

Zhang YC，Jiang SW，Gu WZ，et al.Clinicopathologic feaures and molecular analysis of enterovirus 71 infection：report of an autopsy case from the epidemic of hand，food and mouth disease in China.Pathol Int，2012，62（8）.565-570.