王海洋 俞曉晴 綜述 范云 審校

程序性凋亡因子1受體（programmed death-1,PD-1）及其配體（PD-L1）是一對(duì)負(fù)性免疫共刺激分子，腫瘤細(xì)胞表達(dá)的PD-L1，可與腫瘤浸潤(rùn)淋巴細(xì)胞（tumor infiltrating lymphocytes, TILs）表面的PD-1分子結(jié)合，抑制淋巴細(xì)胞的功能及細(xì)胞因子的釋放，并誘導(dǎo)淋巴細(xì)胞凋亡，從而抵抗淋巴細(xì)胞的殺傷作用，最終導(dǎo)致腫瘤發(fā)生免疫逃逸[1]。PD-1/PD-L1抗體可阻斷PD-L1/PD-1通路，從而使被抑制的效應(yīng)T細(xì)胞（effector T cell, TE）功能恢復(fù)。

在過去的2年中，已經(jīng)有3個(gè)PD-1/PD-L1抗體進(jìn)入晚期非小細(xì)胞肺癌（non-small cell lung cancer,NSCLC）的二線治療。Nivolumab、Pembrolizumab、Atezolizumab分別憑借CheckMate017、CheckMate057、KEYNOTE010及OAK研究獲得晚期NSCLC二線治療的適應(yīng)癥[2-5]。這些大型、III期隨機(jī)對(duì)照研究在含鉑兩藥方案化療失敗的晚期NSCLC中比較PD-1/PD-l1抗體與多西他賽的療效，結(jié)果表明Nivolumab、Pembrolizumab、Atezolizumab在緩解率（overall response rate, ORR）、無進(jìn)展生存時(shí)間（progressionfree survival, PFS）或/及總生存（overall survival, OS）上明顯好于標(biāo)準(zhǔn)二線化療多西他賽，由此奠定了PD-1/PD-L1抗體在晚期NSCLC二線治療中的地位。

自20世紀(jì)70年代起，含鉑化療一直是晚期NSCLC的標(biāo)準(zhǔn)一線治療。盡管化療的療效有限且不良反應(yīng)明顯，囿于治療手段的匱乏，對(duì)于野生型患者而言，一線治療并未獲得突破性進(jìn)展。隨著PD-1/PD-L1抗體在晚期NSCLC的二線治療中得到認(rèn)可，應(yīng)用于一線治療的相關(guān)研究正在火熱進(jìn)行中。目前已有兩項(xiàng)III期隨機(jī)對(duì)照研究公布了結(jié)果[6,7]，多項(xiàng)大型III期臨床研究仍在入組中。本文就PD-1/PD-L1抗體在晚期NSCLC一線治療中的現(xiàn)狀、未來的發(fā)展方向進(jìn)行全面闡述。

1 單藥的一線治療

多項(xiàng)III期隨機(jī)對(duì)照研究的結(jié)果顯示，在未經(jīng)選擇的人群，PD-1/PD-L1抗體二線治療晚期NSCLC的ORR為14.0%-20.0%，PFS為3.5個(gè)月-4.0個(gè)月，OS為9.2個(gè)月-13.8個(gè)月[2-5]。這樣的療效與標(biāo)準(zhǔn)二線治療藥物多西他賽7%左右的近期ORR相比[2-5]，均表現(xiàn)出優(yōu)越性。但是，在晚期NSCLC的一線治療中，含鉑兩藥方案的ORR達(dá)25%-35%[8-10]；如果想超越這個(gè)療效，勢(shì)必要用生物標(biāo)記物來富集治療有效人群。到目前為止，主要的策略是用PD-L1的表達(dá)來篩選患者。為此，一些I期-II期臨床研究進(jìn)行了相應(yīng)地探索。在KEYNOTE 001研究中[11]，Pembrolizumab單藥治療晚期NSCLC的ORR為24.8%；但在PD-L1表達(dá)≥50%的初診人群（n=27），ORR上升到58%，24個(gè)月OS達(dá)到61%。在CheckMate 012研究中[12]，52例晚期NSCLC患者一線接受Nivolumab單藥治療，ORR為23%，mPFS為3.6個(gè)月；在PD-L1高表達(dá)（PD-L1≥50%）人群（n=12），ORR高達(dá)50%，PFS為8.3個(gè)月，1年生存率為83%。2016年美國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)（American Society of Clinical Oncology, ASCO）會(huì)議上報(bào)道了抗PD-L1抗體Durvalumab（MEDI4736）治療初診晚期NSCLC患者的安全性和臨床活性[13]，共入組59例患者，其中PD-L1高表達(dá)患者49例，Durvalumab治療劑量10 mg/kg q2w，全組患者的ORR為27%，PD-L1高表達(dá)患者的ORR為29%，PD-L1低表達(dá)/陰性患者的ORR為11%；10%患者出現(xiàn)了≥3級(jí)的藥物相關(guān)不良事件，安全性可控。2016年世界肺癌大會(huì)（World Conference on Lung Cancer, WCLC）會(huì)議報(bào)告了一項(xiàng)II期研究（BIRCH研究）[14]，評(píng)價(jià)Atezolizumab治療PD-L1表達(dá)的未經(jīng)化療的晚期NSCLC，入組138例PD-L1表達(dá)（TC2/3和或IC2/3）陽性患者，在TC或者IC2/3的患者，ORR為25%，mPFS為7.3個(gè)月，mOS為23.5個(gè)月；在TC3或者IC3的患者，ORR為34%，mPFS為7.3個(gè)月，mOS為26.9個(gè)月。評(píng)價(jià)Atezolizumab對(duì)比化療一線治療NSCLC的III期臨床研究正在進(jìn)行中。

最引入關(guān)注的是兩項(xiàng)III期隨機(jī)對(duì)照KEYNOTE-024和CheckMate026研究[5,6]，分別在PD-L1陽性人群中比較一線含鉑化療方案與Pembrolizumab或Nivolumab。KEYNOTE-024研究將目標(biāo)人群定位在PD-L1表達(dá)≥50%的晚期NSCLC[5]，入組305例患者。所有受試者被隨機(jī)分配至Pembrolizumab組（200 mg/3 wk，靜脈滴注）和含鉑化療組。研究發(fā)現(xiàn)，Pembrolizumab組的中位PFS為10.3個(gè)月，明顯長(zhǎng)于化療組的6.0個(gè)月（HR=0.5, P＜0.001）；ORR（45% vs 28%, P=0.001）和OS（中位OS兩組均為達(dá)到，HR=0.6，P=0.005）均顯著優(yōu)于化療組。Pembrolizumab治療組3級(jí)-4級(jí)不良反應(yīng)的發(fā)生率明顯低于多西他賽（26% vs 51%）。同時(shí)，Pembrolizumab可顯著改善患者的健康相關(guān)生活質(zhì)量（health-related quality of life, HRQOL）[15]，可使患者的癥狀和功能得到改善或維持在較高水平，顯著延長(zhǎng)至疾病惡化時(shí)間?；贙EYNOTE-024研究的結(jié)果，F(xiàn)DA已批準(zhǔn)Pembrolizumab作為PD-L1表達(dá)TPS≥50%的晚期NSCLC新的標(biāo)準(zhǔn)一線治療。

與此形成鮮明對(duì)照的是CheckMate 026研究[6]，其設(shè)計(jì)與KEYNOTE-024研究相類似，主要不同的是入組人群，以PD-L1表達(dá)≥1%的IV期初診NSCLC作為研究對(duì)象，以PD-L1表達(dá)≥5%的患者作為評(píng)價(jià)療效的目標(biāo)人群，共541例患者進(jìn)入分析，結(jié)果Nivolumab未達(dá)到預(yù)設(shè)的主要研究終點(diǎn)，PFS對(duì)比單純化療未顯示出優(yōu)勢(shì)（4.2個(gè)月 vs 5.9個(gè)月，P=0.25），兩組的ORR（26%vs 33.5%）和OS（14.4個(gè)月 vs 13.2個(gè)月，HR=1.02）亦無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

在PD-L1表達(dá)TPS≥50%的晚期NSCLC中，Pembrolizumab一線治療的療效已經(jīng)得到確認(rèn)。一些關(guān)鍵問題隨之而來。首先是關(guān)于PD-L1高表達(dá)的cutoff值問題，TPS≥50%已經(jīng)得到認(rèn)可，TPS≥25%是否可行，目前已有針對(duì)PD-L1表達(dá)TPS≥25%人群的相關(guān)研究。第二，關(guān)于PD-L1的檢測(cè)問題，如何對(duì)不同的檢測(cè)試劑、檢測(cè)平臺(tái)、檢測(cè)對(duì)象進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)估。藍(lán)印計(jì)劃的結(jié)果顯示[16]，檢測(cè)PD-L1表達(dá)的常用三種抗體 22C3、28-8和SP263，在檢測(cè)率上有高度的一致性，是否這3種抗體及檢測(cè)平臺(tái)的結(jié)果可以互通[16]。第三，由于PD-L1表達(dá)≥50%的人群只占約30%的肺癌患者，是否在占比高達(dá)70%的PD-L1低表達(dá)或者不表達(dá)人群，PD-1/PD-L1抗體在一線治療將就此失去機(jī)會(huì)。答案顯然是否定的，免疫聯(lián)合治療為這類患者帶來了希望，其中主要是PD-1/PD-L1抗體與化療或者是CTAL4抗體的聯(lián)合。

2 PD-1/PD-L1抗體聯(lián)合化療

細(xì)胞毒藥物具有多方面的正向免疫調(diào)節(jié)作用，降低免疫抑制性細(xì)胞的數(shù)量和活性，增加腫瘤抗原遞呈，激活和誘導(dǎo)樹突狀細(xì)胞成熟，增加效應(yīng)T細(xì)胞功能，誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞PD-L1表達(dá)等等[16-19]。前期研究表明化療聯(lián)合PD-1/PD-L1抗體具有協(xié)同抗腫瘤作用[17-19]。KEYNOTE-021 C隊(duì)列研究采用Pembrolizumab 2 mg/kg或10 mg/kg q3w聯(lián)合卡鉑/培美曲塞治療晚期、初診非鱗NSCLC[20]，入組24例患者，ORR為71%，PFS為10.2個(gè)月，中位OS未達(dá)到；1例患者因3級(jí)表皮壞死導(dǎo)致治療中斷，無預(yù)期外毒副反應(yīng)，無治療相關(guān)死亡。KEYNOTE-021 G隊(duì)列研究是一項(xiàng)II期的隨機(jī)對(duì)照研究[20]，旨在未經(jīng)化療的晚期非鱗NSCLC患者中比較Pembrolizumab聯(lián)合卡鉑+培美曲賽與單純化療，篩選了219例患者，123例患者可評(píng)價(jià)療效，Pembrolizumab聯(lián)合化療組相比單純化療組明顯提高了ORR（55% vs 29%, P=0.001,6），顯著延長(zhǎng)了PFS（13.0個(gè)月 vs 8.9個(gè)月，P=0.01，HR=0.53），兩組的OS無明顯差異。在PD-L1≥50%的亞組人群，聯(lián)合治療組的ORR高達(dá)80%，顯著高于化療組的35%。聯(lián)合治療組≥3度的治療相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生率高于化療組（39% vs 26%），但總體不良反應(yīng)可耐受，不良反應(yīng)譜可管理。這是首個(gè)評(píng)價(jià)PD-1/PD-L1抗體聯(lián)合化療對(duì)比單純化療的Ib期隨機(jī)對(duì)照研究。目前，Pembrolizumab聯(lián)合化療已獲美國(guó)食品和藥物管理局（Food and Drug Administration,FDA）突破性治療藥物資格。其他PD-1/PD-L1單抗，如Nivolumab和Atezolizumab均進(jìn)行了與化療聯(lián)合的相關(guān)研究。前期報(bào)道的I期研究顯示Nivolumab和Atezolizumab聯(lián)合含鉑方案化療一線治療晚期NSCLC的緩解率分別達(dá)47%和64%[7,21]。這些I期研究的結(jié)果顯示PD-1/PD-L1抗體聯(lián)合含鉑方案化療的近期療效具有可比性，在晚期NSCLC的一線治療中有望超越單純化療；是否能如愿斬獲一線治療的適應(yīng)癥，仍需大樣本的III期隨機(jī)對(duì)照研究?，F(xiàn)階段多個(gè)PD-1/PD-L1抗體均有多項(xiàng)相關(guān)III期隨機(jī)臨床試驗(yàn)正在入組中，以評(píng)估這些聯(lián)合模式在晚期NSCLC一線治療中的作用。

3 PD-1/PD-L1抗體聯(lián)合CTLA-4抗體

除了聯(lián)合化療，另一種引入關(guān)注的組合是PD-1/PD-L1抗體聯(lián)合靶向細(xì)胞毒T淋巴細(xì)胞相關(guān)抗原4（cytotoxic T lymphocyte-associated antigen-4,CTLA-4）抗體。CTLA-4通路對(duì)于淋巴結(jié)部位的T細(xì)胞活化起作用，CTLA-4抗體能使T細(xì)胞活化增殖能力變強(qiáng)，并且使T細(xì)胞分化為效應(yīng)T細(xì)胞，如CTL。CTLA-4和PD-1這兩個(gè)抑制劑會(huì)在不同的環(huán)節(jié)和不同階段對(duì)T細(xì)胞功能進(jìn)行加強(qiáng)。臨床前研究提示兩者聯(lián)合可放大checkpoint阻斷作用，在免疫微環(huán)境中，充分恢復(fù)T細(xì)胞殺傷腫瘤細(xì)胞的效能[1,22]。CheckMate 012研究是一項(xiàng)多中心Ib期臨床研究[23]，分別評(píng)價(jià)Nivolumab單藥、Nivolumab聯(lián)合Ipilimumab的不同給藥方式治療未經(jīng)化療的晚期NSCLC，聯(lián)合治療組77例患者可評(píng)價(jià)療效，總體ORR為43%，mPFS為8.0個(gè)月，2年生存率為44%，mOS為21.8個(gè)月。Nivolumab聯(lián)合Ipilimumab的療效在PD-L1≥1%人群，ORR為57%，mPFS達(dá)12.7個(gè)月；在PD-L1≥50%亞組，ORR高達(dá)92%，mPFS為13.6個(gè)月。Nivolumab聯(lián)合Ipilimumab治療的不良反應(yīng)可耐受，不良反應(yīng)譜同既往報(bào)道，NIVO 3 q2w+IPI 1 q12w治療組（n=38）的不良反應(yīng)發(fā)生率稍高于NIVO 3 q2w+IPI 1 q6w治療組（n=39），3級(jí)-4級(jí)毒性的發(fā)生率分別為42%和31%，延長(zhǎng)隨訪后未發(fā)現(xiàn)新的安全性問題或治療相關(guān)死亡。CheckMate 012研究結(jié)果證明Nivolumab聯(lián)合Ipilimumab在PD-L1≥1%的人群顯示出良好療效，其療效隨著腫瘤細(xì)胞PD-L1表達(dá)的增高而增強(qiáng)。此結(jié)果鼓勵(lì)在晚期NSCLC的一線治療中開展Nivolumab聯(lián)合Ipilimumab的進(jìn)一步研究。目前III期隨機(jī)對(duì)照研究CheckMate 227（NCT02477826）已經(jīng)在進(jìn)行中。

PD-L1抗體（Durvalumab）聯(lián)合CTLA-4抗體（Tremelimumab）的Ib期研究在102例初診的晚期NSCLC中進(jìn)行[24]，嚴(yán)重不良事件（serious adverse event,SAE）的發(fā)生率達(dá)36%，約28%的患者中斷治療?；谇捌谘芯康陌踩约芭R床資料，在劑量擴(kuò)增研究中，推薦治療劑量Durvalumab 20 mg/kg加Tremelimumab 1 mg/kg，每4周1次；在63例可評(píng)價(jià)療效的患者中，ORR為23%。Durvalumab聯(lián)合Tremelimumab對(duì)比含鉑兩藥化療一線治療初診晚期NSCLC的III期隨機(jī)對(duì)照MYSTIC研究（NCT02453282）和NEPTUNE研究（NCT02542293）正在入組中。

4 PD-1/PD-L1抗體聯(lián)合其他藥物

腫瘤血管生成與腫瘤的免疫抑制相互促進(jìn)，相互影響。臨床前研究顯示VEGF通過不同的機(jī)制在免疫抑制調(diào)節(jié)中發(fā)揮著重要的作用，同時(shí)免疫抑制細(xì)胞對(duì)腫瘤血管生成具有促進(jìn)作用，因此抗血管生成治療聯(lián)合免疫治療具有協(xié)同效應(yīng)[25]。臨床數(shù)據(jù)顯示：貝伐珠單抗聯(lián)合干擾素、CTLA-4抑制劑取得了較好的臨床療效[27]，且耐受性良好。目前多個(gè)貝伐珠單抗聯(lián)合免疫治療（Checkpoint抑制劑及疫苗）的研究正在開展，尤其是貝伐珠單抗聯(lián)合化療及Atezolizumab的隨機(jī)對(duì)照研究已進(jìn)入III期臨床，結(jié)果值得期待。

靶向藥物是驅(qū)動(dòng)基因陽性患者的主要治療手段，與PD-1/PD-L1抗體的強(qiáng)強(qiáng)聯(lián)合是否能達(dá)到增效作用。TATTON研究評(píng)價(jià)Osimertinib聯(lián)合Durvalumab治療EGFR突變的晚期NSCLC[26]，A組23例為EGFRTKI治療失敗患者，B組11例為初診患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)聯(lián)合治療在A組有6例（26%）患者出現(xiàn)間質(zhì)性肺炎，2例為3級(jí)/4級(jí)；B組有7（64%）例患者出現(xiàn)間質(zhì)性肺炎，3級(jí)/4級(jí)3例。一項(xiàng)I期、開放性、多中心研究（NCT02040064）評(píng)價(jià)Tremelimumab聯(lián)合吉非替尼在EGFR突變的NSCLC患者中安全性、耐受性和臨床療效，針對(duì)吉非替尼/厄洛替尼治療失敗的IV期NSCLC患者，共入組20例，至少接受1個(gè)劑量Tremelimumab治療，17例患者可評(píng)估療效及安全性，無完全緩解（complete response, CR）和部分緩解（partial response, PR）患者，DCR 62%，聯(lián)合用藥的不良反應(yīng)譜與單藥一致[27]。鑒于PD-1/PD-L1抗體在EGFR突變患者中的療效偏低[28]，結(jié)合一些小樣本的初步研究結(jié)果，PD-1/PD-L抗體聯(lián)合EGFR TKIs可能有較高的間質(zhì)性肺炎發(fā)生率；該聯(lián)合治療模式受到一定質(zhì)疑，現(xiàn)階段正在進(jìn)行的主要是I期探索性研究。

CheckMate 012研究中，21例EGFR突變的患者經(jīng)厄洛替尼聯(lián)合Nivolumab治療后，19%的患者出現(xiàn)了3級(jí)毒副反應(yīng)，但沒有出現(xiàn)4級(jí)毒副反應(yīng)；其ORR為19%，51%的患者PFS達(dá)到了24周，64%的患者OS達(dá)到了18周，其研究終點(diǎn)尚未達(dá)到[29]。在另一項(xiàng)正在進(jìn)行的Ib期研究中，28例患者接受Atezolizumab聯(lián)合厄洛替尼治療，沒有患者因存在不可耐受的毒性而停藥，重要的是并未觀察到間質(zhì)性肺炎；然而在39%的患者中觀察到了3級(jí)-4級(jí)的毒副反應(yīng)，包括谷氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（alanine aminotransferase, ALT）升高（7%）、發(fā)熱（7%）和皮疹（7%）[30]。

T細(xì)胞的活化受抑制性和刺激性受體雙重調(diào)節(jié)作用，如PD-1、CTLA4抑制T細(xì)胞的活化, 刺激性分子激活增強(qiáng)T細(xì)胞受體的信號(hào)通路。OX40促進(jìn)抗原依賴性效應(yīng)T細(xì)胞的活化并調(diào)節(jié)抑制T細(xì)胞。OX40激動(dòng)劑具有雙重作用機(jī)制，刺激效應(yīng)T細(xì)胞、調(diào)節(jié)抑制性T細(xì)胞。OX40激動(dòng)劑MOXR0916是一種人工合成的IgG1抗體，臨床前研究證明OX40激動(dòng)劑和PD-L1抑制劑聯(lián)合具有互補(bǔ)效應(yīng)。在2016年ASCO會(huì)議上報(bào)道了OX40激動(dòng)劑MOXR0916聯(lián)合PD-L1抑制劑Atezolizumab治療晚期實(shí)體腫瘤患者的劑量遞增Ib期研究，結(jié)果顯示飽和劑量的MOXR0916在與Atezolizumab聯(lián)合使用時(shí)耐受良好，未達(dá)到劑量限制性毒性[31]。

5 小結(jié)

基于KEYNOTE-024研究的結(jié)果，PD-L1≥50%的晚期、野生型NSCLC的一線治療模式已經(jīng)發(fā)生改變，推薦Pembrolizumab單藥作為一線治療；相信不久的將來，會(huì)有多個(gè)PD-1/PD-L1抗體進(jìn)入可供選擇的行列。對(duì)于PD-L1低表達(dá)或者不表達(dá)的人群，主要的解決之道是聯(lián)合治療。目前報(bào)道的PD-1/PD-L1抗體聯(lián)合其他藥物的臨床研究均為I期/II期，普遍存在樣本量小、隨訪期短、入組人群可能有選擇偏倚等缺陷?；谇捌谘芯康牧己媒Y(jié)果，多種模式的免疫聯(lián)合治療在進(jìn)一步探索中。在晚期NSCLC的一線治療中，眾多大型、III期隨機(jī)對(duì)照的臨床研究正在如火如荼進(jìn)行；如CheckMate 227研究、KEYNOTE-189研究、IMpower130研究、IMpower131研究、MYSTIC研究、NEPTUNE研究等等[8]。這些研究聚焦在晚期NSCLC的初診患者，選擇不同的PD-L1表達(dá)人群，將回答PD-1/PD-L1抗體聯(lián)合化療、CTLA4抗體或者抗血管生存藥物等作為一線治療的可行性、適用人群及不同聯(lián)合模式之間的差異性。相比PD-1/PD-L1抗體的單藥治療，免疫聯(lián)合治療擴(kuò)大了受益人群，提高了療效，是未來的發(fā)展方向。免疫聯(lián)合治療仍有許多問題亟待解決：如最佳的聯(lián)合搭檔；最合適的給藥方式；不良反應(yīng)的管理；生物標(biāo)記物的篩選；藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)等等?？梢灶A(yù)見，Pembrolizumab一線治療PD-L1高表達(dá)人群僅僅是即將來臨的新的免疫治療策略的前奏，晚期NSCLC一線治療的格局將會(huì)發(fā)生革命性的變化。