徐志華 林嶸嘉 車(chē)國(guó)衛(wèi) 王明銘 戢艷麗 李鵬飛 楊梅

肺部疾病患者術(shù)后及出院后生活質(zhì)量的改善是加速康復(fù)外科的重要組成部分，而咳嗽是肺術(shù)后患者主要的臨床癥狀[1]?？陀^評(píng)估肺術(shù)后患者的咳嗽程度不但可以指導(dǎo)術(shù)后正確的治療，也有助于圍手術(shù)期處理方法的改進(jìn)（如術(shù)前肺康復(fù)及手術(shù)方法等）[2]?，F(xiàn)有的研究表明咳嗽是機(jī)體的防御反射，有利于清除呼吸道分泌物和有害因子，但頻繁劇烈的咳嗽對(duì)患者的工作、生活和社會(huì)活動(dòng)造成嚴(yán)重影響[3]。中文版萊斯特咳嗽量表（Mandarin Chinese version of the Leicester Cough Questionnaire, LCQ-MC）用于評(píng)估肺部手術(shù)后患者的咳嗽情況已被證實(shí)能有效地評(píng)估急性咳嗽和慢性咳嗽患者的生活質(zhì)量情況[4,5]。然而，將LCQ-MC應(yīng)用于肺疾病患者術(shù)后咳嗽的情況的研究尚未報(bào)道。本文通過(guò)LCQ-MC對(duì)121例肺部疾病患者手術(shù)前后咳嗽情況調(diào)查，探討應(yīng)用LCQ-MC評(píng)估肺部手術(shù)后患者的咳嗽情況的臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2015年9月-2016年4月間四川大學(xué)華西醫(yī)院胸外科單個(gè)醫(yī)療組收治的127例肺部疾病患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18歲-78歲；②胸腔鏡（video-assisted thoracoscopic surgery, VATS）肺葉、肺段或肺楔形肺部切除手術(shù)；③術(shù)后病理診斷明確；④術(shù)前簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前2周內(nèi)因咳嗽應(yīng)用藥物治療者；②手術(shù)過(guò)程中轉(zhuǎn)開(kāi)胸、出血量大于1,000 mL或二次手術(shù)；③全肺切除患者或不同意調(diào)查患者；④術(shù)前合并有空洞型結(jié)核、支氣管擴(kuò)張癥及哮喘患者和明顯咳嗽癥狀患者（VAS評(píng)分＞60分）；⑤一秒用力呼氣容積（forced expiratory volume in one second, FEV1）實(shí)測(cè)值小于1.0 L/S或FEV1/用力肺活量（forced vital capacity, FVC）小于60%。

排除6例，最終納入121例患者，平均年齡為（56.22±10.35）歲。其中男性55例，平均年齡（55.71±9.17）歲；女性66例，平均年齡（56.65±11.30）歲。從不吸煙者76例，吸煙者45例，其中400年支以上（35例，28.93%），400年支以下（10例，8.26%）。肺癌患者79例，腺癌69例，鱗癌7例，腺鱗癌2例，大細(xì)胞癌1例；術(shù)后分期采用國(guó)際抗癌聯(lián)盟（Union for International Cancer Control, UICC）2009，其中I期+II期73例，III期+IV期6例。肺良性疾病患者42例，其中炎性假瘤17例，炎性肉芽腫7例，結(jié)核球9例，硬化性血管瘤6例，錯(cuò)構(gòu)瘤3例。手術(shù)方式均采用胸腔鏡手術(shù)：肺癌患者均行肺葉切除術(shù)或肺段切除+系統(tǒng)淋巴結(jié)清掃術(shù)，肺良性疾病患者行肺楔形切除或肺葉切除術(shù)。其中肺葉切除術(shù)73例，肺段切除18例，肺楔形切除30例。術(shù)后出現(xiàn)明顯咳嗽癥狀患者為73例（60.33%, 73/121），未出現(xiàn)明顯咳嗽癥狀患者48例（39.67%, 48/121）。

1.2 手術(shù)方法 VATS手術(shù)方式應(yīng)用單向式胸腔鏡肺葉切除法+系統(tǒng)淋巴結(jié)清掃[6]。系統(tǒng)淋巴結(jié)清掃左側(cè)必須清掃第5、6、7、8、9、10組淋巴結(jié)，右側(cè)包括第2、3、4、7、8、9、10組淋巴結(jié)[7]。若術(shù)中診斷為良性腫瘤則不清掃淋巴結(jié)。術(shù)后引流應(yīng)用雙根16F尿管，置入第3或4、7肋間鏡孔[8]。

1.3 術(shù)后處理 拔管后均鼓勵(lì)患者咳嗽，必要時(shí)刺激患者咳嗽。術(shù)后第2天均行胸部照片，若無(wú)漏氣且每天引流量＜300 mL，肺已復(fù)張則拔除引流管。術(shù)后疼痛處理應(yīng)用鎮(zhèn)痛泵（5 mg loading dose followed by 1.0 mg/h-1.5 mg/h），早期鼓勵(lì)患者下床活動(dòng)。必要時(shí)應(yīng)用非甾體類(lèi)止痛藥（泰勒寧或芬必得）。鎮(zhèn)痛泵在引流管拔除時(shí)也一并停止使用[9]。

1.4 咳嗽評(píng)價(jià)方法 LCQ-MC分為生理、心理和社會(huì)三個(gè)維度，一共19道題，每道題7個(gè)選項(xiàng)（正向計(jì)分，1-7個(gè)等級(jí)，分?jǐn)?shù)越高表示咳嗽程度越輕）[5]。各維度的得分由各維度題目分值取平均值（1分-7分），總分為三個(gè)維度得分之和（3分-21分）。本研究中，121例患者均在2位經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行指導(dǎo)下，分別于手術(shù)前(術(shù)前)，手術(shù)后（術(shù)后）完成LCQ-MC。術(shù)后咳嗽應(yīng)用視覺(jué)模擬評(píng)分法（visual analogue scale,VAS），當(dāng)尺度達(dá)到≥60 mm（規(guī)格為0-100 mm的VAS）判定為咳嗽，并歸入術(shù)后咳嗽組[10]。

1.5 LCQ-MC量表信度 本文采用克朗巴赫α系數(shù)來(lái)驗(yàn)證LCQ-MC量表在肺部手術(shù)后患者應(yīng)用情況的信度[11]。評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：克朗巴赫α系數(shù)小于0.6表示內(nèi)部一致信度不足，達(dá)到0.7-0.8表示量表具有相當(dāng)?shù)男哦龋?.8以上說(shuō)明信度非常好。

1.6 咳嗽的診斷標(biāo)準(zhǔn) 最小臨床重要差異（minimal clinically important difference, MCID），表示患者覺(jué)得有臨床意義的最小健康狀態(tài)變化。其中，慢性咳嗽和急性咳嗽患者在LCQ-MC量表中的最小臨床重要差異分別為1.3和2.0[12,13]。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Excel 2013軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)管理和SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。通過(guò)計(jì)算克朗巴赫α系數(shù)，并作為信度指標(biāo)來(lái)評(píng)價(jià)量表內(nèi)多個(gè)維度的內(nèi)部一致性；采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)對(duì)術(shù)后出現(xiàn)咳嗽組與術(shù)后未出現(xiàn)咳嗽組的資料進(jìn)行比較；采用SNK（Student-Newman-Keuls）法方差分析對(duì)不同手術(shù)方式之間的資料進(jìn)行比較。

2 結(jié)果

2.1 肺手術(shù)患者入院與術(shù)后LCQ-MC分值分析 術(shù)前LCQ-MC總分（19.57±1.73）高于術(shù)后（17.71±2.72）（P=0.041），且差值為（2.34±2.03），大于急性咳嗽與慢性咳嗽的最小臨床重要差異（2.0 vs 1.3），提示肺手術(shù)患者術(shù)后具有不同程度咳嗽。生理維度分值在術(shù)前（6.32±0.74）顯著高于術(shù)后（5.39±1.10）（P=0.031），然而心理和社會(huì)維度分值在手術(shù)前后變化不大，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，提示患者術(shù)后咳嗽的影響主要反應(yīng)在生理方面，而心理和社會(huì)方面受到的影響較小（表1）。

表 1 121例肺部疾病患者術(shù)前與術(shù)后LCQ-MC分值Tab 1 The mean LCQ-MC score before and after pulmonary operation in patient

2.2 LCQ-MC量表用于肺手術(shù)患者的信度評(píng)估 121例患者手術(shù)前后的克朗巴赫α系數(shù)均大于0.7，提示LCQ-MC量表應(yīng)用于肺部手術(shù)后患者時(shí)，其具有良好的信度。經(jīng)過(guò)計(jì)算后，手術(shù)前后的克朗巴赫α系數(shù)與表格創(chuàng)建者Birring等以慢性咳嗽患者為對(duì)象所計(jì)算的克朗巴赫α系數(shù)接近（表2）。

2.3 術(shù)后出現(xiàn)咳嗽與未出現(xiàn)咳嗽患者LCQ-MC分值分析 121例肺部疾病患者術(shù)后出現(xiàn)明顯咳嗽癥狀患者為73例（60.33%, 73/121），未出現(xiàn)明顯咳嗽癥狀患者48例（39.67%, 48/121）。咳嗽組患者的術(shù)前LCQ-MC分值在（19.31±1.84）顯著低于無(wú)咳嗽組（19.97±1.46）（P=0.038），且主要差異在于生理維度的LCQ-MC分值（P=0.015）。術(shù)后LCQ-MC值在咳嗽患組（16.67±2.91）顯著低于無(wú)咳嗽患者（19.30±1.32）（P=0.001），而且兩組生理維度的LCQ-MC分值也有顯著性差異（P=0.001）。手術(shù)前后LCQ-MC總分的差值兩組差值為（2.93±2.25）（大于急性咳嗽與慢性咳嗽的最小臨床重要差異2.0 vs 1.3），生理維度的分值差值為（1.35±0.95），提示肺術(shù)后咳嗽的潛在影響因素可能是手術(shù)前患者的咳嗽情況。結(jié)果表明，肺部疾病患者手術(shù)后出現(xiàn)的咳嗽癥狀對(duì)于患者的健康相關(guān)生活質(zhì)量有影響，主要體現(xiàn)在生理維度，對(duì)心理與社會(huì)維度的影響較小，比較符合臨床實(shí)際，所以認(rèn)為L(zhǎng)CQ-MC量表能較好地評(píng)價(jià)出肺部手術(shù)后患者的咳嗽情況（表3）。

2.4 肺葉切除患者與非肺葉切除患者的LCQ-MC分值分析 121例肺部疾病手術(shù)患者，其中肺葉切除術(shù)73例，肺段切除18例，肺楔形切除30例，由于樣本量差距較大，故把肺段切除與肺楔形切除患者合并分析，分為肺葉切除術(shù)組73例，非肺葉切除術(shù)組48例。肺葉切除術(shù)組患者術(shù)前LCQ-MC分值（19.48±1.63）和非肺葉切除（19.76±1.88）無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.402）; 兩組患者術(shù)后LCQ-MC值（分別為17.75±2.51，17.79±3.04）無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.936）；兩組手術(shù)前后差值兩組患者術(shù)后LCQ-MC值[分別為（2.27±2.07）、（2.44±1.91）]也無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.648）。LCQ-MC無(wú)法較好區(qū)分不同手術(shù)方式的患者咳嗽情況，也說(shuō)明了量表目前在評(píng)估咳嗽以外的方面效果較差，需進(jìn)一步改進(jìn)（表4）。

3 討論

外科手術(shù)后，因麻醉或手術(shù)創(chuàng)傷本身，常常導(dǎo)致患者術(shù)后不同程度的咳嗽，多數(shù)患者術(shù)后經(jīng)過(guò)一段時(shí)間可以自愈，不需要特殊處理。但胸科術(shù)后（尤其是肺部手術(shù)后），由于其手術(shù)與疾病的特殊性，術(shù)后出現(xiàn)咳嗽的程度和持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，常常會(huì)影響到患者出院后的生活質(zhì)量，有的甚至?xí)l(fā)展成頑固性咳嗽。然而，目前臨床上關(guān)于胸外科術(shù)后咳嗽機(jī)理及治療的相關(guān)研究較少。因此，能客觀有效地評(píng)估肺術(shù)后患者咳嗽情況，對(duì)于咳嗽的治療已經(jīng)出院后生活質(zhì)量的改善有重要臨床意義。

目前，主要的咳嗽評(píng)估工具主要從咳嗽的嚴(yán)重程度、頻率以及健康相關(guān)生活質(zhì)量三個(gè)方面評(píng)估[14]。其中，用于評(píng)估咳嗽健康相關(guān)生活質(zhì)量的評(píng)估工具主要是LCQ[11]和咳嗽生活質(zhì)量問(wèn)卷（The Cough-specific Quality life of Life Questionnaire, CQLQ）[15]，本文采用的LCQ-MC是中文版的LCQ，該量表由19道題目組成，分為生理、心理和社會(huì)三個(gè)健康相關(guān)維度。LCQ-MC量表已被驗(yàn)證與圣喬治呼吸問(wèn)卷（St George's Respiratory Questionnaire, SGRQ）以及生活質(zhì)量測(cè)定量表簡(jiǎn)表（Short Form 36 questionnaire, SF36）有良好的相關(guān)性。其操作簡(jiǎn)易，一般5分鐘以內(nèi)可完成問(wèn)卷[16]，LCQ已被證實(shí)能有效評(píng)估慢性咳嗽、急性咳嗽、急性上呼吸道感染后咳嗽以及慢性阻塞性肺?。╟hronic obstructive pulmonary disease, COPD）等[11,13,17,18]。LCQ最早是由李斌愷等[19]引入中國(guó)，用于慢性咳嗽患者的生活質(zhì)量調(diào)查，較好地反應(yīng)了慢性咳嗽對(duì)于患者日常生活、學(xué)習(xí)工作以及身心健康的影響。如Gao等[5]于2014年將LCQ量表翻譯成普通話版，即LCQ-MC，并證實(shí)LCQ-MC能有效地評(píng)估支氣管擴(kuò)張癥患者的咳嗽情況。黃佳等[20]于2010年首次報(bào)道了LCQ-MC量表在右肺癌系統(tǒng)淋巴結(jié)清掃術(shù)后頑固性咳嗽的應(yīng)用，LCQ-MC量表在術(shù)后1個(gè)月的隨訪中良好地反應(yīng)了肺癌術(shù)后患者的咳嗽情況。

表 2 術(shù)前及術(shù)后克朗巴赫α系數(shù)Tab 2 Cronbach's alpha coefficient in before and after operation

表 3 肺手術(shù)后患者咳嗽狀況及LCQ-MC值分析Tab 3 The mean LCQ-MC score before and after pulmonary operation in patients with postoperative cough group and without postoperative cough group

表 4 肺葉切除和非肺葉切除LCQ-MC值分析Tab 4 The mean LCQ-MC score of lobectomy and non-lobectomy

信度主要是評(píng)價(jià)量表的精確性、穩(wěn)定性和一致性，即測(cè)量過(guò)程中隨機(jī)誤差造成的測(cè)定值的變異程度大小的一個(gè)統(tǒng)計(jì)學(xué)指標(biāo)。常用的信度指標(biāo)有重測(cè)信度、分半信度和克朗巴赫α系數(shù)。分半信度是指同一量表的調(diào)查條目得分一分為二計(jì)算的相關(guān)系數(shù)，不足之處是不同的條目分半而產(chǎn)生不同的計(jì)算方法，另一不足是它只適用于條目為二分變量的測(cè)驗(yàn)而不適用于項(xiàng)目多重記分的測(cè)驗(yàn)。克朗巴赫α系數(shù)的性質(zhì)則相當(dāng)于是量表所有分半信度的平均值，反映了量表的精確性，也反映了量表各條目間的一致性和穩(wěn)定性程度，故本研究采用克朗巴赫α系數(shù)反應(yīng)信度。結(jié)果顯示，術(shù)前、術(shù)后的各維度與總分的克朗巴赫α系數(shù)均大于0.7，且與Birring等[5,11]制定LCQ和GAO YH等翻譯LCQ-MC時(shí)候計(jì)算出的各維度及總分克朗巴赫α系數(shù)均相近，說(shuō)明了LCQ-MC在肺部疾病患者術(shù)后咳嗽的情況調(diào)查中具有良好的信度，體現(xiàn)了LCQ-MC的穩(wěn)定性。

LCQ-MC在肺部疾病患者的術(shù)后咳嗽情況中，能良好的區(qū)分術(shù)后的咳嗽情況，術(shù)后出現(xiàn)咳嗽的患者組（16.67±2.91）顯著低于術(shù)后無(wú)咳嗽患者（19.30±1.32）（P=0.001），進(jìn)一步分析各維度得分變化，生理維度的分值變化大于心理社會(huì)維度的變化，也與我們臨床實(shí)際相符。同時(shí)，通過(guò)數(shù)據(jù)分析還發(fā)現(xiàn)術(shù)前患者LCQ-MC值在咳嗽組（19.31±1.84）顯著低于無(wú)咳嗽組（19.97±1.46）（P=0.038），且主要差異在于生理維度方面（P=0.015），這提示了患者手術(shù)前的咳嗽情況很可能是影響術(shù)后咳嗽程度的一個(gè)潛在影響因素，尚需要進(jìn)一步的研究來(lái)證實(shí)。

但是，LCQ-MC在區(qū)分不同手術(shù)方式后患者咳嗽情況的表現(xiàn)不甚理想，本研究中由于患者三種手術(shù)方式樣本量差異較大，故把肺楔形切除術(shù)與肺段切除術(shù)患者合并分析，分析結(jié)果顯示LCQ-MC無(wú)法很好區(qū)分肺葉切除術(shù)患者與非肺葉切除術(shù)患者的咳嗽情況（P=0.654）。探究其原因，一方面是樣本量?jī)H121例患者，可能是樣本量不足導(dǎo)致；另一方面，由于LCQ-MC的條目中無(wú)任何手術(shù)相關(guān)條目，對(duì)于不同手術(shù)造成的咳嗽區(qū)分度較差。

LCQ-MC首次在胸外科肺部疾病手術(shù)后患者的咳嗽情況調(diào)查中，總體效果是令人滿意的，量表操作簡(jiǎn)單，能明顯區(qū)分手術(shù)后患者的咳嗽情況，但是仍有許多不足之處。首先，由于LCQ主要是為慢性咳嗽患者設(shè)計(jì)，故很多條目不適用于外科使用，如心理維度條目意思相近，容易造成患者甚至醫(yī)務(wù)工作者的混淆；其次，LCQMC不能全方面的反應(yīng)患者的咳嗽情況，偏重于患者生活質(zhì)量方面的評(píng)估。故在本次調(diào)查后，我們將量表進(jìn)行了改良，但是目前尚在臨床數(shù)據(jù)收集中，尚未經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的統(tǒng)計(jì)學(xué)驗(yàn)證，并打算與其他量表聯(lián)合應(yīng)用，使其更加適用于肺部疾病患者。原版LCQ-MC見(jiàn)詳附件1（http://www.lungca.org/files/2017-02-OA-0042-supplement1.pdf），改良后量表詳見(jiàn)附件2（http://www.lungca.org/files/2017-02-OA-0042-supplement2.pdf）。

綜上所述，應(yīng)用LCQ-MC評(píng)估肺部疾病術(shù)后患者的咳嗽情況效果良好，但也存在一些不足之處，通過(guò)進(jìn)一步的研究來(lái)對(duì)量表進(jìn)行完善、修正，相信改良后的LCQMC將能成為一種有效、簡(jiǎn)潔的肺部疾病術(shù)后咳嗽情況的評(píng)估工具。