王夢(mèng)楠

近年來(lái), 隨著人們生活方式的轉(zhuǎn)變和國(guó)家二胎政策的放開(kāi), 剖宮產(chǎn)人數(shù)不斷增多, 且剖宮產(chǎn)后瘢痕妊娠率持續(xù)增加,引起人們的高度關(guān)注。而且, 部分剖宮產(chǎn)瘢痕子宮妊娠孕婦也極易受胎兒畸形、胎死宮內(nèi)、重度貧血、重度子癇前期、孕婦智力低下等因素的影響, 往往需要中期引產(chǎn)［1］。因此,臨床上選擇恰當(dāng)方法, 行之有效地進(jìn)行剖宮產(chǎn)瘢痕子宮妊娠孕婦孕中期引產(chǎn), 保障孕婦安全, 就顯得至關(guān)重要?；诖?本研究回顧性分析了2015年12月～2016年12月本院收治的72例剖宮產(chǎn)瘢痕子宮妊娠孕婦的臨床資料, 探討其引產(chǎn)措施及效果, 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年12月～2016年12月本院收治的72例剖宮產(chǎn)瘢痕子宮妊娠孕婦為研究對(duì)象, 所有孕婦均為孕中期, 且均自愿進(jìn)行引產(chǎn)。按照引產(chǎn)方法的不同將孕婦分為研究組與對(duì)照組, 各36例。孕婦及家屬均對(duì)本研究知情同意。研究組孕婦年齡20～35歲, 平均年齡(28.0±2.4)歲；孕周15～28周, 平均孕周(19.9±2.8)周；孕次 2～5次 ,平均孕次(3.2±0.8)次；本次妊娠距離前次剖宮產(chǎn)間隔時(shí)間1～3年, 平均間隔時(shí)間(1.8±0.5)年；引產(chǎn)指征：17例為胎兒畸形, 13例為胎死宮內(nèi), 6例為母體并發(fā)癥。對(duì)照組孕婦年齡 21～36歲 , 平均年齡 (28.1±2.7)歲 ；孕周 15～28周 , 平均孕周(20.2±2.6)周；孕次2～6次, 平均孕次(3.5±0.9)次；本次妊娠距離前次剖宮產(chǎn)間隔時(shí)間1～3年, 平均間隔時(shí)間(1.7±0.5)年；引產(chǎn)指征：18例為胎兒畸形, 12例為胎死宮內(nèi),6例為母體并發(fā)癥。兩組孕婦一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05), 具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)后正式啟動(dòng)。排除合并高血壓者、合并哮喘者、藥物過(guò)敏者、出血性疾病者、肝腎功能障礙者、全身急慢性疾病者、不良手術(shù)史者等。

1.2 方法 兩組均實(shí)施B超檢查, 對(duì)胎盤情況和羊水情況進(jìn)行觀察, 明確孕周, 明確胎盤不附著在瘢痕的部位。對(duì)照組孕婦給予腹羊膜腔依沙吖啶注入進(jìn)行引產(chǎn)。排空膀胱, 仰臥位, 常規(guī)消毒, 穿刺點(diǎn)為子宮底下3橫指處強(qiáng)囊性感部位,再以腰穿針處理。出現(xiàn)落空感后, 提示到達(dá)羊膜腔內(nèi), 將針芯拔出, 有羊水流出, 取羊水5 ml, 將100 mg依沙吖啶(江蘇迪賽諾制藥有限公司, 國(guó)藥準(zhǔn)字H32024696)注入, 將穿刺針拔出時(shí), 嚴(yán)格消毒穿刺部位, 以紗布做3 min壓迫處理, 最后固定即可。研究組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加用米非司酮(上海新華聯(lián)制藥有限公司, 國(guó)藥準(zhǔn)字H10950202)口服, 50 mg/次,2次/d。兩組均持續(xù)治療3 d。

1.3 觀察指標(biāo)和評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) ①觀察兩組引產(chǎn)情況, 包括胎盤排出-宮縮時(shí)間、宮縮-用藥時(shí)間、產(chǎn)后出血量及引產(chǎn)成功率。引產(chǎn)成功判斷標(biāo)準(zhǔn)：用藥后, 完全排出胎兒及附屬物；反之為失?。?］。②觀察兩組胎盤粘連發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù) ± 標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示, 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 引產(chǎn)成功率 研究組孕婦引產(chǎn)成功率為97.2%(35/36), 顯著高于對(duì)照組的69.4%(25/36), 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=10.00,P=0.002＜0.05)。

2.2 引產(chǎn)相關(guān)指標(biāo) 研究組胎盤排出-宮縮時(shí)間為(5.5±1.3)h, 短于對(duì)照組的(11.3±3.5)h, 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=9.321,P=0.000＜0.05)。研究組宮縮-用藥時(shí)間為(25.5±4.1)h, 短于對(duì)照組的(35.2±5.8)h, 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=8.194,P=0.000＜0.05)。研究組產(chǎn)后出血量為(205.5±89.5)ml, 少于對(duì)照組的(258.8±92.5)ml, 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.485,P=0.015＜0.05)。

2.3 胎盤粘連發(fā)生情況 研究組胎盤粘連率為8.3%(3/36),明顯低于對(duì)照組的27.8%(10/36), 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.60,P=0.032＜0.05)。

3 討論

以往, 臨床上終止瘢痕子宮妊娠的主要手段是剖宮取胎,主要適用于合并嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病、胎盤位置異常及不能耐受陰道分娩者。而且, 隨著超聲技術(shù)的快速發(fā)展, 其在評(píng)估子宮瘢痕厚度和子宮破裂發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)方面存在較大的優(yōu)勢(shì), 可促使產(chǎn)前準(zhǔn)確水平提升［3,4］。此外, 剖宮產(chǎn)技術(shù)也不斷進(jìn)步,使得嚴(yán)密觀察下進(jìn)行瘢痕子宮妊娠引產(chǎn)具有可行性, 且引產(chǎn)后子宮瘢痕愈合良好。

現(xiàn)階段, 瘢痕子宮孕婦的引產(chǎn)方法較多, 包括藥物引產(chǎn)、依沙吖啶引產(chǎn)、水囊引產(chǎn)等, 且不同的引產(chǎn)方法具有不同的適應(yīng)證和禁忌證, 但引產(chǎn)效果可觀, 不會(huì)導(dǎo)致孕婦出現(xiàn)較大的身心創(chuàng)傷［5,6］。但是, 這些瘢痕子宮妊娠方法也可能導(dǎo)致孕婦出現(xiàn)較多的并發(fā)癥, 包括軟產(chǎn)道裂傷、胎盤滯留、胎盤粘連、宮頸裂傷等, 特別是對(duì)于瘢痕子宮妊娠孕中期孕婦,其胎兒引產(chǎn)和附屬物排出過(guò)程類似于足月分娩［7-10］。但瘢痕子宮妊娠孕中期孕婦的宮頸多堅(jiān)硬未成熟, 開(kāi)張速度較為緩慢, 且子宮體部分存在明顯收縮現(xiàn)象, 極易導(dǎo)致出現(xiàn)宮縮不協(xié)調(diào)的問(wèn)題, 引發(fā)瘢痕處愈合不良, 導(dǎo)致子宮瘢痕處破裂,部分情況較為嚴(yán)重的孕婦甚至?xí)霈F(xiàn)胎盤早剝、產(chǎn)后大出血等不良事件。所以, 臨床上采取積極措施, 尋找安全、有效的引產(chǎn)方法, 提升子宮瘢痕孕中期孕婦引產(chǎn)效果, 就顯得至關(guān)重要。

作為臨床上一種常見(jiàn)抗孕激素藥物, 米非司酮對(duì)子宮內(nèi)膜孕酮受體有著較高的親和力, 能經(jīng)由對(duì)炎癥細(xì)胞滲入宮頸進(jìn)行調(diào)節(jié), 促使趨化因子分泌, 使得膠原蛋白分解加強(qiáng), 進(jìn)一步促使宮頸軟化、擴(kuò)張［11,12］。而且, 米非司酮還能增加內(nèi)源性前列腺素合成, 促使蛻膜組織變性壞死, 便于完全剝離胎盤胎膜, 促使清宮率降低。而依沙吖啶能促使胎盤蛻膜組織及滋養(yǎng)層細(xì)胞變性壞死, 促使大量磷酸酶釋放, 產(chǎn)生內(nèi)源性前列腺素, 引發(fā)宮縮, 且能促使清宮率降低［13］。

本研究結(jié)果顯示, 研究組孕婦引產(chǎn)成功率為97.2%(35/36), 顯著高于對(duì)照組的69.4%(25/36), 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (χ2=10.00,P=0.002＜0.05), 與文獻(xiàn)結(jié)果相符［3］。由此可知 ,在剖宮產(chǎn)瘢痕子宮妊娠孕婦孕中期引產(chǎn)中, 采用腹羊膜腔依沙吖啶注入聯(lián)合米非司酮治療, 能促使引產(chǎn)成功率提升。此外, 研究組胎盤排出-宮縮時(shí)間短于對(duì)照組, 宮縮-用藥時(shí)間短于對(duì)照組, 產(chǎn)后出血量少于對(duì)照組, 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。提示腹羊膜腔依沙吖啶注入聯(lián)合米非司酮, 是一種可行的剖宮產(chǎn)瘢痕子宮妊娠孕婦孕中期引產(chǎn)方案, 能對(duì)孕中期妊娠進(jìn)行終止, 且起效時(shí)間快, 效果明確。在并發(fā)癥上, 所有孕婦均未出現(xiàn)大出血, 且研究組孕婦胎盤粘連率低于對(duì)照組, 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。凸顯出腹羊膜腔依沙吖啶注入聯(lián)合米非司酮在剖宮產(chǎn)瘢痕子宮妊娠孕婦孕中期引產(chǎn)中應(yīng)用的安全性。

綜上所述, 在剖宮產(chǎn)瘢痕子宮妊娠孕婦孕中期引產(chǎn)中,采用腹羊膜腔依沙吖啶注入聯(lián)合米非司酮治療的效果理想,值得進(jìn)行深入研究和推廣。

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