張振龍 潘小杰 郭天興 歐德彬 黃雪珊 林招賢

(福建省立醫(yī)院胸外科，福州 350001)

·經(jīng)驗交流·

單操作孔全胸腔鏡肺癌根治術(shù)124例*

張振龍 潘小杰**郭天興 歐德彬 黃雪珊①林招賢

(福建省立醫(yī)院胸外科，福州 350001)

目的探討單操作孔全胸腔鏡肺葉切除術(shù)治療肺癌的臨床應(yīng)用價值。方法2015年6月～2016年5月，采用單操作孔全胸腔鏡肺葉切除術(shù)治療肺癌124例。手術(shù)經(jīng)一個操作孔和一個觀察孔完成，觀察孔取腋中線第7肋間，約1.5 cm，操作孔取腋前線第4肋間，3～4 cm，術(shù)后常規(guī)放置1或2根胸腔引流管。結(jié)果無圍手術(shù)期死亡，無中轉(zhuǎn)開胸，無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。手術(shù)時間(139.2±43.1)min，術(shù)中出血量中位數(shù)55 ml(30～200 ml)，術(shù)中淋巴結(jié)清掃(16.9±5.2)枚。術(shù)后住院時間(7.7±4.1)d。術(shù)后肺不張4例，經(jīng)加強(qiáng)咳嗽咳痰后1周內(nèi)均肺復(fù)張；1例持續(xù)少量漏氣，經(jīng)負(fù)壓吸引7 d后停止漏氣。116例隨訪2～13個月，(6.8±3.4)月，1例因心律失常術(shù)后11個月死亡，其余115例無復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移。結(jié)論單操作孔全胸腔鏡肺葉切除術(shù)治療肺癌安全、可行。

單操作孔； 胸腔鏡手術(shù)； 肺葉切除術(shù)； 肺癌

近年來，電視胸腔鏡肺葉切除術(shù)在臨床上的應(yīng)用日益成熟，已成為治療早期肺癌的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式[1]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的進(jìn)步及腔鏡器械的更新，胸腔鏡手術(shù)百花齊放，單操作孔電視胸腔鏡手術(shù)作為其中的一種手術(shù)方式，在有些醫(yī)學(xué)中心開展較多。2015年6月～2016年5月我科對124例肺癌采用單操作孔胸腔鏡肺葉切除術(shù)，報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組124例，男71例，女53例。年齡49～81歲，(62.6±10.7)歲。體重44.7～79.2 kg，(65.2±12.5)kg?？人?、咳痰56例，胸痛23例，體檢發(fā)現(xiàn)肺部腫物45例。均行胸部CT、全身骨掃描、腹部超聲、頭顱CT或磁共振成像(MRI)檢查，腫瘤最大徑0.5～7 cm，中位數(shù)2.2 cm。均單發(fā)，周圍型，位于左肺上葉31例，左肺下葉23例，右肺上葉39例，右肺中葉13例，右肺下葉18例。12例術(shù)前CT引導(dǎo)下肺穿刺活檢，病理明確診斷為腺癌，其余術(shù)前診斷均為肺腫物，經(jīng)術(shù)中冰凍確診。合并原發(fā)性高血壓9例，糖尿病5例，冠心病2例，心律失常2例。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：腫瘤直徑<7 cm經(jīng)纖維支氣和鏡檢查腫瘤未累及葉支氣管口，胸部CT檢查肺門及縱隔無明顯腫大淋巴結(jié)；術(shù)前未行放化治療，無胸部手術(shù)史。

1.2 方法

全身麻醉，雙腔氣管插管，單肺通氣，健側(cè)90°臥位。胸腔鏡觀察孔取腋中線第7肋間，約1.5 cm，先觀察胸腔粘連情況、葉裂分布及病變位置。操作孔一般取腋前線第4肋間，切口3～4 cm，逐層打開肋間肌肉，沿切口方向適當(dāng)延長肌肉間隙切口以利于操作，置切口保護(hù)套。12例術(shù)前確診腺癌直接行肺葉切除聯(lián)合系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃術(shù)；未確診者根據(jù)病變部位，能先行楔形切除則先局部切除，送冰凍病理明確為惡性腫瘤再行肺葉切除術(shù)聯(lián)合系統(tǒng)淋巴結(jié)清掃術(shù)；若病灶近肺葉中央，考慮不能楔形切除，直接行標(biāo)準(zhǔn)肺葉切除，術(shù)中冰凍病理報告若為惡性腫瘤，則繼續(xù)完成淋巴結(jié)清掃術(shù)。對肺葉動、靜脈及支氣管的處理順序無固定模式，視術(shù)中解剖結(jié)構(gòu)順行或逆行切除。電鉤分離血管鞘，游離肺血管至足夠長度，以平頭血管鉗分離血管、擴(kuò)大間隙后套帶或帶線提拉，經(jīng)操作孔放置切割縫合器切割縫閉血管，如果操作孔角度不滿意，可改從腔鏡孔置入切割縫合器。相同方法游離支氣管，切割縫合后，常規(guī)以4-0縫線加固支氣管切緣。肺葉切除后裝標(biāo)本袋，從操作孔取出標(biāo)本。左側(cè)常規(guī)清掃5、6、7、8、9、10組淋巴結(jié)，右側(cè)常規(guī)清掃2、3、4、7、8、9、10組淋巴結(jié)。術(shù)后安置胸管，上肺葉切除常規(guī)置2根胸管，中下肺葉切除一般置1根。

2 結(jié)果

124例手術(shù)順利，無中轉(zhuǎn)開胸，手術(shù)時間85～193 min，(139.2±43.1)min；術(shù)中出血量30～200 ml，(62.4±62.8)ml。左肺上葉切除31例，左肺下葉切除23例，右肺上葉切除39例，右肺中葉切除13例，右肺下葉切除18例。術(shù)后病理：腺癌101例(81.4%)，鱗癌12例(9.7%)，腺鱗癌9例(7.3%)，未分化癌2例(1.6%)；術(shù)后TNM分期：Ⅰa期49例(39.5%)，Ⅰb期32例(25.8%)，Ⅱa期15例(12.1%)，Ⅱb期21例(16.9%)，Ⅲa期7例(5.6%)。清掃淋巴結(jié)9～21枚，(16.9±5.2)枚。術(shù)后胸腔引流2～12 d，(4.8±3.4)d。術(shù)后住院時間5～14 d，(7.7±4.1)d。無圍手術(shù)期死亡，術(shù)后肺不張4例，經(jīng)加強(qiáng)咳嗽咳痰后1周內(nèi)均肺復(fù)張；1例持續(xù)少量漏氣，負(fù)壓吸引7 d停止漏氣；6例肺炎經(jīng)治療后痊愈。116例隨訪2～12個月，平均6.8月，1例因心律失常術(shù)后16個月死亡，其余115例無復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移。

3 討論

胸腔鏡肺癌根治術(shù)的療效得到越來越患者與醫(yī)生的肯定，并成為主流[2]，2012版NCCN指南推薦胸腔鏡肺葉切除術(shù)為早期肺癌的標(biāo)準(zhǔn)治療方法[3]。我們從2011年開始嘗試單操作孔技術(shù)，并從原來相對簡單的肺大皰切除、肺楔形切除不斷積累經(jīng)驗，近3年來推廣至肺癌根治術(shù)(早期亦常加做副操作孔)。

常規(guī)胸腔鏡多取3個切口，其中副操作孔位于腋后線或肩胛下角線。由于背部肌肉層次多、血供豐富，出血后相對不易止血；后肋間隙小、器械反復(fù)進(jìn)出和轉(zhuǎn)動易損傷肋間血管及神經(jīng)，術(shù)后有可能更容易出現(xiàn)明顯疼痛或感覺異常，所以不做副操作孔[4，5]。單操作孔技術(shù)的操作孔位于前側(cè)，周圍肋間肌肉層次少，較背側(cè)肋間隙寬，減少多一個副操作孔可能伴隨的缺點。本組觀察孔在第7肋間腋中線，便于觀察肺門血管及支氣管位置，操作孔基本固定于腋前線正對葉裂的第4肋間，也是為方便肺門血管尤其是動脈分支的處理。

術(shù)中對肺葉動、靜脈及支氣管的處理順序無固定模式，以安全、簡便為原則，視術(shù)中解剖結(jié)構(gòu)順行或逆行切除，具體手術(shù)步驟與傳統(tǒng)三孔全胸腔鏡肺葉切除大致相同。操作者主要以電鉤及吸引器配合為主，盡量保持視野的清晰，謹(jǐn)慎、穩(wěn)步推進(jìn)，控制滲血和出血，保持術(shù)野清潔，本組術(shù)中出血量(62.4±62.8)ml，術(shù)后胸腔引流(4.8±3.4)d。肺血管的游離應(yīng)盡可能有足夠的長度，以免切割縫合器置入時損傷甚至撕裂血管導(dǎo)致出血；肺靜脈在游離過程中有時易因電鉤誤傷致出血，右上肺靜脈發(fā)生率相對高，當(dāng)上肺靜脈上緣與第一支肺動脈緊貼時或下緣與肺中葉靜脈在較遠(yuǎn)處分離開時均較易損傷引起出血[6]，這時耐心地鈍性分離上肺靜脈上下緣及第一支肺動脈或肺中葉靜脈可減少出血的機(jī)會。單操作孔缺少副操作孔的協(xié)助暴露，但我們可適時創(chuàng)造“助手”，切口保護(hù)套不僅有保護(hù)切口減少神經(jīng)損傷、壓迫止血的作用，保護(hù)套與操作孔間的縫隙內(nèi)置入卵圓鉗，利用其彈性固定作用可幫助牽拉肺葉，這樣可在完成暴露的同時減少手術(shù)器械的互相干擾。這樣多數(shù)時候我們可以獨立使用吸引器和電鉤配合就可完成大部分游離操作，不需要助手幫忙，這可能在熟練技術(shù)人才相對緊缺的醫(yī)療組或中心更有體會。當(dāng)遇到暴露困難時，處理血管或支氣管角度不佳時，可將鏡頭移至操作孔，從觀察孔置入切割縫合器，以避免上槍時扯裂血管，彌補(bǔ)了減少一副操作孔的不足，使操作相對更具靈活性，這種變通方法在本組病例中經(jīng)常被使用。

系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃可以更好地控制腫瘤局部復(fù)發(fā)，且不增加圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率和病死率[7]，也是單操作孔根治肺癌的重要組成部分。在熟練掌握胸腔鏡技巧的基礎(chǔ)上，單操作孔淋巴結(jié)清掃難度較傳統(tǒng)VATS肺癌根治術(shù)并不明顯增加。對于淋巴結(jié)的清掃技巧，有經(jīng)驗的胸外科醫(yī)生均有各自的體會[8，9]。對我們而言，靈活使用左手吸引器的擋、壓、吸，以增加暴露空間、清潔視野，配合超聲刀的仔細(xì)分離，尤其是相對困難的左側(cè)隆突下淋巴結(jié)清掃，并不增加手術(shù)時間和術(shù)后胸腔引流量；另外，遇到淋巴結(jié)鈣化與肺血管致密粘連的情況，也可暫避開采用迂回方法最后處理，也不失為一種可行的策略。本組淋巴結(jié)清掃平均16.9枚，與多操作孔VATS的文獻(xiàn)[10，11]報道相似，均主刀醫(yī)生一人獨立完成，無須助手協(xié)助暴露。

胸膜腔內(nèi)廣泛粘連曾被視為全胸腔鏡相對禁忌證，但現(xiàn)在有經(jīng)驗的醫(yī)療中心胸腔鏡下粘連松解并不困難[12，13]。我們的經(jīng)驗也提示部分胸腔粘連的情況在單操作孔條件下，并不增加難度，但需要有一定耐心，動作輕柔。在觀察孔與操作孔間相互調(diào)換器械以分離相應(yīng)區(qū)域的粘連，即分離完操作孔周圍粘連后將鏡頭由操作孔進(jìn)入，操作器械由觀察孔進(jìn)入分離操作孔周圍粘連，可避免視覺死角。對于肺門致密粘的患者，有些學(xué)者[14，15]提出“預(yù)阻斷”的策略，即肺動脈與支氣管間解剖困難時，改游離肺動脈近心端，以可釋放的無損傷血管阻斷鉗暫阻斷肺動脈近心端后再繼續(xù)解剖。本組1例采用這種辦法處理肺門區(qū)粘連，游離左上肺動脈，可行，出血少。

總之，單操作孔全腔鏡肺葉切除術(shù)也是一種安全、可靠的治療肺癌術(shù)式，值得臨床推廣，可在熟練掌據(jù)胸腔鏡技巧的基礎(chǔ)上逐漸開展。

1 Ettinger DS，Bepler G，Bueno R，et al. Non-small cell lung cancer clinical practice guidelines in oncology. J Natl Compr Canc Netw，2006，4(6)：548-582.

2 Swanson SJ，Meyers BF，Gunnarsson CL，et al. Video-assisted thoracoscopic lobectomy is less costly and morbid than open lobotomy：a retrospective multiinstitutional database analysis. Ann Thorac Surg，2012，93(4)：1027-1032.

3 Ettinger DS，Akerley W，Borghaei H，et al. Non-small cell lung cancer. J Natl Compr Canc Netw，2012，10(10)：1236-1271.

4 謝宏亞，倪 斌，馬海濤，等.單操作孔電視胸腔鏡肺癌根治術(shù)93例報道.中國微創(chuàng)外科雜志，2014，14(6)：529-544.

5 徐 春，馬海濤，倪 斌，等.單操作孔全腔鏡肺癌根治術(shù)113例分析.中國肺癌雜志，2014，17(5)：424-427.

6 黃 佳，趙曉菁，林 皓，等.單向四孔法全胸腔鏡肺葉切除術(shù)治療非小細(xì)胞肺癌的臨床研究.中國胸心血管外科臨床雜志，2012，19(2)：125-129.

7 Li C，Xu C，Ni B. Video-assisted thoracoscopic lobectomy with a single utility port is feasible in the treatment of elderly patients with peripheral lung cancer. Thorac Cancer，2014，5(3)：219-224.

8 張正華，馬冬春，徐美清，等.全胸腔鏡下非小細(xì)胞肺癌淋巴結(jié)清掃的對比研究.中國微創(chuàng)外科雜志，2013，13(3)：211-214.

9 梅建東，劉倫旭.胸腔鏡解剖性肺切除手術(shù)常見意外情況及其處置.中國肺癌雜志，2016，19(6)：382-387.

10 Wang GS，Wang Z，Wang J. Biportal complete video-assisted thoracoscopic lobectomy and systematicly，mphadenectomy. J Thorac Dis，2013，5(6)：875-881.

11 Xue Y，Wang YY，Zhang K. A study of complete video-assisted thoracoscopic surgery lobectomy in treatment of elderly patients with non-small cell lung cancer：curative effect and impact on clinical prognosis. Cell Biochem Biophys，2015，73(2)：399-404.

12 蔣 偉，奚俊杰，譚黎杰，等.全胸腔鏡肺葉切除術(shù)治療臨床早期非小細(xì)胞肺癌的療效評價.中國胸心血管外科臨床雜志，2012，19(2)：120-124.

13 Watanabe A，Koyanagi T，Ohsawa H，et al. Systematic node dissection by VATS is not inferior to that through an open thoracotomy：a comparative clinicopathologic retrospective study. Surgery，2005，138(3)：510-517.

14 Watanabe A，Koyanagi T，Nakashima S，et al. How to clamp the main pulmonary artery during video-assisted thoracoscopic surgery lobectomy. Eur J Cardiothorac Surg，2007，31(1)：129-131.

15 Ma L，Mei J，Liu C，et al. Precontrol of the pulmonary artery during thoracoscopic left upper lobectomy and systemic lymph node dissection. J Thorac Dis，2016，8(5)：E317-E318.

ClinicalStudyof124CasesofSingleUtilityPortCompleteVideo-assistedThoracoscopicSurgeryofLobectomyfor

LungCancerZhangZhenlong,PanXiaojie,GuoTianxing,etal.

DepartmentofThoracicSurgery,FujianProvincialHospital,Fuzhou350001,China

Correspondingauthor:PanXiaojie,E-mail:pxj1028@hotmail.com

ObjectiveTo evaluate the clinical value of single utility port complete video-assisted thoracoscopic surgery (VATS) of lobectomy in patients with lung cancer.MethodsFrom June 2015 to May 2016, 124 patients underwent lobectomy with single utility port complete VATS. The port for observation (1.5 cm in length) was located at the seventh intercostal space on the axillary midline, while the utility port (3-4 cm in length) was located at the fourth intercostal space on the anterior axillary line. Postoperatively, 1 or 2 chest tubes were placed.ResultsThere was no peri-operative death in the cohort of patients. No conversion to open thoracotomy was required. No serious postoperative complications occurred. The operation time was (139.2±43.1) min, the intraoperative blood loss was 30-200 ml (median,55 ml), the number of lymph node dissected was 16.9±5.2, and the postoperative hospital stay was (7.7±4.1) d. Atelectasis occurred in 4 cases, and the lung recruitment was obtained within 1 week by breath training. One case sustained a small amount of leakage, which was cured by the addition of negative pressure suction for 7 days. A total of 116 patients were followed up for 2-13 months (mean, 6.8±3.4 months). No metastatic carcinoma or recurrence was observed in 115 patients. One patient died from arrhythmia 11 months after operation.ConclusionSingle utility port complete VATS is a safe and feasible method in the treatment of lung cancer.

Single utility port; Video-assisted thoracoscopic surgery; Lobectomy; Lung cancer

B

：1009-6604(2017)09-0844-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2017.09.022

2016-08-20)

(

2016-10-04)

(責(zé)任編輯：李賀瓊)

福建省衛(wèi)生廳青年基金(2012-01-19)

**通訊作者，E-mail：pxj1028@hotmail.com

① (福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院心外科，福州 350001)